Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny”B”

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI


DI IRNA II RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

OLEH :

NAMA : MAYA ROSALINA KANA


NPM : 019.02.0961

PROGRAM STUDI NERS ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2019

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 1


Nama mahasiswa : MAYA ROSALINA KANA
Tempat praktek : IRNA II
Tanggal : 24 Desember 2019

I. Identitas diri klien


Nama : Ny ”M”
Suku : Sasak
Umur : 54 tahun 10 bulan 16 hari.
Pendidikan :-
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : bagik polak,labuapi.
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 23 Desember 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 24 Desember 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : pasien dan kleuarga pasien

II. Riwayat penyakit


1. Keluhan utama :
Klien mengatakan sesak nafas dan batuk.

2. Riwayat penyakit sekarang:


Klien datang ke IGD RS Kota di bawa oleh keluarga pada hari Senin 23 /12 /2019
sekitar pukul 23.20 Wita dengan keluhan sesak,lemas dan muntah-muntah lemas dengan TD
110/90, N: 84x/mnt, RR: 26, S:37. Di IGD di lakukan pemeriksaan lab, rontgen thorax, EKG,.
Os di pindahkan ke ruangan Rawat Inap IRNA 2 sekitar pukul . 10.00 WITA.
Pengkajian dilakukan tanggal 24 Desember 2019 skitar pukul 14.30 WITA. Saat pengkajian
klien mengatakan lemah,sesak nafas dan tidak ada tenaga
Terpasang infus D 10% 20tpm, O2 Nasal Kanul 3 Lpm,
3. Riwayat Penyakit Dahulu: sesak,jantung.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Diagnose medis : CHF

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 2


Pemeriksaan penunjang: Rontgen Thorax, EKG, Laboratorium
tindakan : pemasangan infus,O2 :2- 3Liter/mnt

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan,
Pengetahuan Tentang Penyakit/Perawatan :
Keluarga klien tidak mengetahui penyakit apa yang di derita,dan klien pernah merasa lemas dan
sampai tdak sadar dan di bawa ke Pusat Pelayanan Kesehatan.
2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diit RS :
Intake Makanan :
Sebelum Sakit :klien mengatakan dapat menghabiskan seporsi makananya.
Sesudah Sakit : klien mengatakan dapat menghabiskan setagah porsi makananya.
Intake Cairan :
Infus D10%, 20 tpm dan klien minum air putih dalam sehari bisa sampai 7-8 gelas, dan minum
teh saat pagi satu gelas.
3. Pola Eliminasi :
a.Buang air besar
Klien mengatakan BAB 1x perhari.
b. Buang air kecil Produksi urine 500 cc prekuensi 2,3 perhari warna pekat bau khas.
4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total
Oksigenasi : Terpasang kateter nasal pada klien.
5. Pola tidur dan istirahat :
Selalu terbangun saat sesak dan nyeri dada.
6. Pola persepsual :
(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Klien mengatakan masih bisa melihat, namun jika terlalu jauh penghilatan klien buram. Klien
masih bisa mendengar baik, dan masih bisa merasakan rasa makanan seperti manis, pahit. Pada

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 3


klien masih bisa merasakan geli, dan hangat pada besi reflek hammer. Selain itu klien masih
merasakan suhu udara dingin.
7. Pola persepi diri :
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
Klien mengatakan sakitnya merupakan penyakit yang berat, dan mengatakan takut akan
penyakitnya yaitu takut tidak bisa berjalan. Selain itu klien mengatakan karena sakitnya, klien
tidak lagi bisa berkativitas terlalu banyak.
8. Pola seksualitas dan reproduksi :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya, klien mengatakan sudah tidak
menggunakan K, dan mengatakan hubungan suami istri baik-baik saja.
9. Pola peran hubungan :
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Klien mengakatan komuniksi dan hubungannya dengan keluarga maupun tetangganya baik-
baik saja. Klien menggunakan BPJS sebagai sumber pendanaan saat klien sakit.
10. Pola managemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Keluarga os mengatakan di rumah os berbaring lama dan tidak pernah keluar rumah
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
(Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Keluarga os mengatakan tetap melaksanakan sholat lima waktu, dan berdoa dngan cara
berbaring.

IV. Pemeriksaan fisik


Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 20-24 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 4


 lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain
Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi Lapang Paru Kiri dan Kanan
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan√
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 5
 Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri : Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : terdengar suara ”lub” karena penutup katub antrioventrikel (A-V). Lokasi
auskultasi pada interkosta ke IV
Bunyi Jantung II : terdengar suara ”dup” dikarenakan penutupan katub semilunaris (aorta dan
pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :
Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 88x/menit
 Reguler  Kuat
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 6
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis …………
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak
Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 7
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly
 keterangan……...
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 1000.ml/hari Frekuensi 6x/hari
Warna : Jernih Bau : Khas Urine Lain-lain ……………
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 8


c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain …………………..
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB ………………. x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi …………
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 9


 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan …………..
Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid …………………….. hari
Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan ……
3. Kelainan endokrin : ………………………………………

Lab tanggal 23 Desember 2019:


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi darah rutin :
Hemoglobin 10,5 11,7 – 15,5 g/dl
WBC 2,09 3.60– 11.00
RBC 2,84 4,00-5,40
Hematokrit 22,9 35 – 47 %
Trombosit 270 150 – 440 ribu

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 10


MCV 80,6 87-100 £L
MCH 26,3 26-34 pg
MCHC 32,6 32 – 36 g/dl
RDW-CV 16,7 11.5 – 14.5 %
RDW-SD 57,0 30,0-54,0
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 123 80-120
Urea darah 19,7 17,0-43,0
Kreatinin darah 0,66 0,60-1,10

Program Terapi :
1. infuse NaCl 0,9% drip Furosemid 5mg : 10tpm
2. infuse D10% : 10tpm
3. Inj Meropennem 1gr/8 jam
4. Inj Ondansentron 4mg/8 jam
5. Inj Omeperazol 40mg/24 jam
6. Vit K 1 ampul/8 jam
7. Bisoprolol 1x2,5 mg
8. Ramipil 1x2,5 mg
9. O2 4 Lpm/Nc

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS: Infeksi Paru Gangguan Pola
klien mengatakan sesak nafas Nafas tidak
DO:
Eksudat berlebih efektif
K/u : sedang
TD : 110/70
N :78 O2 & C02 Tidak
S : 37’C
Seimbang
Spo2 : 90
RR : 24 x/m
Alat bantu napas : Nasal kanul Obstruksi jalan nafas
Irama Napas : Ireguler
2 DS : klien mengatakan lemas Faktor pencetus (CKD) Intoleransi
untuk berjalan aktivitas
DO : Terasa lemah,pusing,pucat
TD : 110/80
N : 78 Hb : 7,8 Tirah baring
S : 37’C

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 11


Spo2 : 90
RR : 24 x/m Tidak bisa melakukan
Nilai indeks Bartle : 5
aktivitas
3 DS: Kurang Pengetahuan, Cemas b/d
Klien mengatakan tidak mengrti Takut proses
apa sebenarnya penyakitnya.
penyakit
Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya
DO:
K/u sedang, infus, Os serng
Ansietas
bertanya tentang penyakitnya,
gelisah
TD :120/80
N :88
S : 37’C
Spo2 : 90
RR : 22 x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Gangguan pola nafas berhubungan deangan peningkatan produksi skret dan menurunya
energi/patique yang di tandai dengan klien mengatakan sesak nafas.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan lemas seluruh badan
3. Cemasan berhubungan dengan penyakit ditandai dengan Os sering bertanya

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 12


PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnoa Perencanaan
o Keperawatan
(NANDA)
Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan  Atur posisi pasien.  Untuk memudahkan


keperawatan selam  Pasang O2.
 Observasi Vital sign. pasien bernapas.
2x24/Jam diharapakan :  Posisi pasien Untuk  Untuk memaksimalkan
Bershkan jalan napas
ventilasi masukan udara.
kembali efektif.  Kolaborasi dengan tim  Untuk mengatasi
 Tidak ada dispnue
dokter dispnue
 Spnue dapat keluar  Pemberian terapi obat
 Batuk efektif
dapat membantu
 Menunjukan jalan napas
paten dan buny bersih mengurangi sesak

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 13


2 Setelah dilakukan Asuhan  Monitor keterbatasan  Merencanakan
keperawatan selama aktifitas,kelemahan saata intervesi dengan tepat
3x24/Jam diharapakan :  Mengkaji sejauh mana
aktiftas
 Mampu mandiri  Bantu pasien melakukan perbedaan peningkatan

 Penampilan posisi aktftas sendiri. selama aktivitas.


 Observasi vital sign  Pasien dapat memilih
tumbuh yangbenar  Kolaborasi dengan tim dan merencanakan
 Pergerakan sendi dokter sendiri
 Batuk efektif
 Melakukan Perpindahan/
Ambulasi berjalan
3 Setelah dilakukan Asuhan Memberikan informasi  Agar mendapat
keperawatan selama tentang proses penyakit imformasi tentang
3x24/Jam diharapakan : Memberikan rasa aman. penyakitnya.
 Mendapatkan informasi Menciptakan lingkungan aman  agar klien bisa

yang lengkap. dan nyaman. tenang


 agar bisa istirahat
Melakukan Observasi Vital  mengecek ketidak
Sign nyamanan klien.

IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

1 Rabu, 25 1. Mengatur posisi pasien


Desember 2019 2. Mengobservasi TTV
3. Memberika O2
4. Memposisikan pasien untuk ventilasi
5. Mengkolaborasikan dengan tim dokter

2 Rabu, 25 1.Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat


Desember 2019 aktivitas
2. membantu pasien melakukan aktivitas sendiri
3. mengobservasi TTV

3 Rabu, 25 1. Memberikan informasi tentang proses penyakit

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 14


Desember 2019 2. Memberikan rasa aman.
3. Menciptakan lingkungan aman dan nyaman.
4. Melakukan Observasi Vital Sign

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Jumat , 27 S : Klien mengatakan sesak berkurang
Desember O : K/u Sedang
2019 RR : 20 N : 86 TD : 130/90 mmHg
Sp02 : 98 S : 36,4
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 Jumat , 27 S : Klien mengatakan dapat berjalan-jalan sendiri


Desember O : K/u Sedang
2019 RR : 20 N : 86 TD : 130/90 mmHg
Sp02 : 98 S : 36
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan membantu ADL

3 Jumat , 26 S : Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya


Desember O : K/u Sedang
2019 RR : 20 S : 36
Sp02 : 98 TD : 130/90 mmHg
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 15


Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 16