BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. G DENGAN ENSEFALOPATI HEPATIKUM DI

RUANG RAWAT EBONI 6 RSP UNAND PADANG

3.1 Pengkajian

1. Data Klinis
Nama : Ny.g
Usia : 55 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal dirawat : 30/3/2019 waktu kedatangan pukul 16.00
Tanggal pengkajian : 3/4/2019

2. Riwayat Kesehatan dan Keluhan Utama

Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien tidak nafsu makan, nyeri di hulu hati, mengalami penurunan
kesadaran (apatis), pasien tampak bingung, batuk
Riwayat kesehatan dahulu : Pernah dirawat di RS Unand denegan diagnose medis Syndrom
Dispepsia
Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada
Keluhan utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran (apatis) , Nyeri di perut dan
bagian ekstreminitas (tangan kiri dan kanan), pasien tidak nafsu makan

3. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Penangan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit : Pasien tidak mengerti dengan penyakit yang dideritanya, sedangkan
keluarga juga tidak memahami penyakit yang diderita pasien
Penggunaan tembakau, alcohol, rokok, tidak ada
Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit Unand dengan alasan dirawat karena tidak nafsu
makan, nyeri di ulu hati dengan diagnose medis Sindrom Dispepsia pada tanggal 17/02/2019.
Alasan pasien dirawat saat ini juga sama yakni tidak nafsu makan, dan kemudian kesadaran pasien
yang semakin menurun dimana pasien tampak bingung tidak peduli dengan keadaan disekitarnya.
b. Pola Nutrisi/ Metabolisme
Nafsu makan pasien menurun, ini terlihat pada pasien sering tidak menghabiskan makanannya.
Keluarga mengatakan pasien suka memakan roti atau minum susu saja. Untuk makan nasi pasien
sangat susah untuk diberi makan.
Dalam proses penyakit pasien megalami penurunan berat badan sekitar lebih kurang 3 kg, yakni
dari 53 kg menjadi 50 kg dalam kurun waktu 1 minggu ini.
Sensasi kecap yang dirasakan pasien terkadang mersakan mual sehabis makan
Kesulitan menelan, namun tidak mau makan makanan padat. Hanya menghabiskan makanan yang
lebih cair atau encer seperti bubur ataupun minum susu.

Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan :

Tidak ada perlambatan penyembukan luka

Gambaran diet pasien dalam sehari :

-Makan Pagi : Teratur tapi tidak habis
-Makan Siang : Tidak Habis
-Makan Malam : Tidak Habis
Porsi makanan hanya 2/4 suap kecil

c. Pola Eleminasi
Semenjak dirawat tanggal 30/3/2019 sampai pengkajian tanggal 3/4/2019 pasien belum BAB
Pasien BAK di popok, penggantian popok 3x sehari
Warna urine : berwarna teh/kuning pekat

d. Pola Aktivitas/Olahraga
Kemampuan Perawatan Diri :
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain
1 = Dengan Alat Bantu 3= Bantuan peralatan dan orang lain
4 tergantung/tidak mampu
 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Berpakaian/berdandan √

Toileting √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki Tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan rumah √
Kekuatan otot : 3
Keluahan saat beraktifitas : Nyeri dibagian ekstreminitas (tangan kiri dan kanan) dan badan

e. Pola Istirahat Tidur

Pasien sering tidur pada waktu siang dan sore hari.
Pasien tampak tidak merasa segar saat bangun tidur
Pada saat tidur siang pasien terkadang susah untuk dibangunkan. Pasien baru akan membuka mata
saat di berikan sentuhan dan secara verbal (dipanggil namanya).

f. Pola Kognitif-Persepsi
Pasien dengan kesadaran kadang-kadang apatis dan delirium.
Pasien sering berbicara tidak jelas tanpa tau apa yang ingin dibicarakan namun bisa mengeluarkan
ekspresi secara non verbal mengenai maksud yang dituju.
Pasien tampak bingung, namun mengerti dengan kata perintah
Terorientasi, pasien akan melakukan gerakan saat diarahkan ataupun digerakan
Kemampuan berkomunikasi : kurang
Kemampuan memahami: kurang dapat memahami apa yang dibicarakan orang lain
Tingkat asietas : sedang, pasien akan merasa cemas dan was was saat akan dilakukan tindakan
padanya, seringkali menolak untuk dilakukan tindakan
Nyeri : akut pada ulu hati, dan ekstreminitas (kedua tangan) saat di sentuh ataupun digerakan
P: badan yang melemah dan proses penyakit
Q : seperti di tusuk benda tumpul
R : bagian ulu hati dan ekstreminitas (kedua tangan)
S : Skala nyeri sedang 5
T : saat disentuh dan digerakan pada ekstreminitas dan hilang timbul pada ulu hati

g. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga, memiliki seorang suami dengan 2 orang anak
perempuan dan laki-laki dan sudah mempunyai 2 orang cucu.
Tampak hubungan yang baik antara pasien dengan suaminya dan anak-anaknya.

h. Pola Koping Toleransi Stres

Pada perawatan dirumah pasien dirawat dan dibantu oleh suami beserta anak-anaknya.

4. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK GAMBARAN

Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70
Pernafasan : 24 x/i
Nadi : 115x/i
Suhu : 36,8
Kepala ● Rambut jarang
● Kulit kepala tidak bersig
● Wajah simetris
● Mata ikterik, anemis
● Bibir tidak kering
● Telinga normal
Kulit ● Kering
● Terkelupas dan keriput
● Ada ruam di tangan kanan dan diseluruh
pipi
Leher ● Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada ● Dada simetris kiri dan kanan
● Tidak ada udem
● Tidak ada tarikan dinding dada kedalam
Jantung ● Suara jantung s1s2 reguler

Paru paru ● Suara nafas normal


Abdomen
Sistem persyarafan
Muskuloskeletal/sendi
● Tidak ada tarikan dinding dada ke dalam
● Terdapat bising usus
● Nyeri pada bagian ulu hati saat di palpasi
● Gcs : 10
Eye : 3
Verbal : 3
Mototrik : 4
● Tangan kiri bisa digerakkan
● Tangan kanan sakit di gerakkan dalam
posisi fleksi
● Adanya luka menyerupai dekubitus pada
bagian tumit kaki kiri
● Kaki bisa di gerakkan

5. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan SGOT/SGPT
Tanggal Pemeriksaan : 04/04/2019
SGOT : 275 U/L Nilai normal : <32
SGPT : 62 U/L Nilai normal : <31

2) Pemeriksaan Imunoserologi

Tanggal Pemeriksaan :

30/03/2019

HBSAG Rapid : Non reafktif

Hepatitis marker

Anti – HBs : Reaktif

3) Pemeriksaan Hematologi
Tanggal Pemeriksaan : 30/03/2019
 Darah Lengkap Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,6 12 – 16
Lekosit 6.200 5000 – 10000
Eritrosit 42,4 4,0 – 4,5
Trombosit 202.000 150.000 – 400.00
Hematokrit 38,8 37 - 43

Fungsi Ginjal :
Ureum 63,3 10,0 – 50,0
Kreatinin 1,10 0,6 – 1,1
Karbohidrat :
Glukosa darah sewaktu 134 <200
Elektrolit :
Natrium (Na) 147 136 – 145
Kalium (K) 3,40 3,5 – 5,1
Klorida (C) 110 97 - 111

Tanggal Pemeriksaan : 02/04/2019

Fungsi Hati Nilai Rujukan

Bilirubin total 1,10 0,3 – 1,0

Bilirubin Direk 1,00 <0,20
Albumin 2,1 3,8 – 5,0
SGOT 434 < 32
SGPT 95 < 31
Total Protein 5,8 6,6 – 8,7

6. Perencanaan Pulang
Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga terkait :
a. Menganjurkan pasien makan-makanan rendah garam dan rendah lemak
b. Olah raga secara teratur
c. Minum obat secara teratur sesuai dengan resep yang di berikan
d. Menciptakan lingkungan yang aman dirumah
e. Memberikan informasi terkait kondisi yang mengharuskan pasien dibawa ke pelayanan
kesehatan, yaitu muntah darah, urin sedikit, gangguan berpikir, BAB hitam, peningkatan berat
badan lebih dari 2,5kg, pemurunan berat badan yang tidak disengaja lebih dari 5 kg.

3.2 Analisis Data Senjang

ANALISA DATA
No. Data Senjang Masalah Keperawatan
1. Data Objektif : Perfusi jaringan serebral
● Tampak pasien tidak acuh dengan tidak efektif
lingkungan sekitarnya
● Tingkat kesadaran kadang apatis kadang
bisadelirium
● Respon pupil melambat atau tidak lama
● Pasien tampak Gelisah
● Pasien tampak lesu/lemah
● Saat diajak untuk komunikasi pasien tidak
merespon
● Pasien tampak kebingungan
Data Subjektif :
● Keluarga klien mengatakan pasien sulit
mengerti keinginan pasien
● Pasien mengatakan sakit kepala
2. Data Objektif : Ketidakseimbangan
● Albumin 2,1 nutrisi kurang dari
● Total protein 5,8 kebutuhan tubuh
 ● Makanan tidak habis
● Rambut rontok
● Berat badan menurun lebih kurang 3kg
selama 1 minggu saat sakit
Data Subjektif :
● Keluarga klien mengatakan pasien susah
disuruh makan
● Klien mengatakan nyeri pada abdomen saat
disentuh
3. Data objektif : Hambatan mobilitas
● Rentang gerak menurun fisik
● Gerakan terbatas
● Fisik lemah
● Kekuatan otot 3
Data Subjektif :
● Klien mengatakan nyeri saat bergerak
● Enggan melakukan pergerakan
● Klien merasakan cemas saat bergerak

3.3 Diagnosa Keperawatan

A. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d gangguan metabolisme (ensefalopati hepatikum)
B. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu makan
C. Hambatan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuscular; nyeri

3.3 Rencana Asuhan Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NANDA NOC NIC
Perfusi jaringan Status neurologi Monitor neurologi
serebral tidak efektif Definisi : Definisi :
b.d gangguan
metabolisme Kemampuan system saraf Pengumpulan dan analisis
(ensefalopati perifer dan pusat untuk data pasien untuk
hepatikum) menerima, memproses,d an mencegah atau
menanggapi stimulus meminimalkan
internal dan ekernal komplikasi neurologis

Skala target outcome : Aktivitas – aktifitas :

Dipertahankan pada 3 - Pantau ukuran
Ditingkatkan ke 5 pupil, bentuk,
kesimetrisan dan
Skala outcome keseluruhan : reaktivitas
Kesadaran - Monitor tingkat
1 2 3 4 5
kesadaran
Control motor sentral
- Monitor ingatan
1 2 3 4 5
saat ini, rentang perhatian
Fungsi otonom
TIK ingatan dimasa lalu
1 2 3 4 5
- Monitor TTV
Komunikasi yang tepat
- Monitor status
dengan situasi
1 2 3 4 5 pernapasan
Realitas pupil - Catat keluhan
1 2 3 4 5
sakit kepala
Pola gerakan mata
- Monitor respon
1 2 3 4 5
terhadap obat
Pola bernapas
1 2 3 4 5
Pola istrahat tidur
1 2 3 4 5
Tekanan darah
1 2 3 4 5
Orientasi kognitif
1 2 3 4 5
Status kognitif
 1 2 3 4 5

Ketidakseimbangan Nafsu makan Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari Definisi : Definisi :
kebutuhan tubuh b.d Keinginan untuk makan Menyediakan dan
penurunan nafsu meningkatkan intake
makan Skala target outcome : nutrisi yang seimbang
Definisi : Dipertahankan pada 3
Asupan nutrisi tidak Ditingkatkan ke 5 Aktivitas – aktivitas :
cukup untuk memenuhi - Tentukan status gizi
kebutuhan metabolisme Skala outcome keseluruhan : pasien dan kemampuan
Hasrat/keinginan untuk klien untuk memenuhui
Batasan karakteristik : makan kebutuhan gizi
- Kurangnya 1 2 3 4 5 - Identifikasi adanya
asupan makan Mencari makanan alergi atau intolerasni
- Ketidakmampuan 1 2 3 4 5 makanan yang dimiliki
menelan makanan Menyenangi makanan pasien
- Ketidakmampuan 1 2 3 4 5 - Tentukan apa yang
mencerna makanan Merasakan makanan menjadi preferensi
- Ketidakmampuan 1 2 3 4 5 makanan bagi pasien
mengabsorbsi nutrisi Energi untuk makan - Instruksikan pasien
1 2 3 4 5 mengenai kebutuhan
Intake makanan nutrisi
1 2 3 4 5 - Lakukan pengkajian
Intake nutrisi nyeri
1 2 3 4 5 - Pastikan perawatan
Intake cairan analgetik
1 2 3 4 5 - Gunakan strategi
Rangsangan untuk makan komunikasi terapeutik
1 2 3 4 5
 - Bantu keluarga dalam
mencari dan menyediakan
lingkungan
- Pilih metode untuk
penurunan nyeri
- Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
- Dukung istirahat/ tidur
yang adekuat
Hambatan mobilitas Pergerakan Terapi latihan :
fisik b.d gangguan Definisi : Mobilitas (pergerakan)
neuromuscular; nyeri Kemampuan untuk bisa Sendi
Definisi : bergerak bebas ditempat Definisi :
Keterbatasan dalam dengan atau tanpa alat bantu Penggunaan gerakan
gerakan fisik atau satu tubuh baik aktif maupun
atau lebih eksremitas Skala target outcome : padif untuk meningkatkan
secara mandiri yang Dipertahankan pada 3 atau memelihata
terarah Ditingkatkan ke 5 kelenturan sendi.
Aktivitas-aktivitas :
Batasan karakteristik : Skala outcome keseluruhan : ● Jelaskan pada pasien
- Dispnea setelah Keseimbangan atau keluarga manfaat dan
beraktifitas 1 2 3 4 5 tujuan melakukan latihan
- Gangguan sikap Koordinasi sendi
berjalan 1 2 3 4 5 ● Inisiasi pengkuran
- Gerakan lambat Cara berjalan kontrol nyeri sebelum
- Gerakana tidak 1 2 3 4 5 memulai latihan sendi
terkoordinasikan Gerakan otot ● Lindungi pasien dari
- Instabilitas 1 2 3 4 5 trauma selama latihan
postur Gerakan sendi ● Bantu pasien
- Keterbtasana 1 2 3 4 5 mendapatkan posisi tubuh
rentang gerak Kinerja pengaturan tubuh yang obtimal untuk
- Ketidaknyaman 1 2 3 4 5 pergerakan sendi pasif
an Kinerja transfer maupun aktif
- Penurunan 1 2 3 4 5 ● Latihan ROM pasif atau
kemampuan melakukan Berlari ROM dengan bantuan,
keterampilan motorik 1 2 3 4 5 sesuai indikasi
kasar ● Bantu untuk melakaukan
pergerakan sendi yang
ritmis dan teratur sesuai
kadar nyeri yang bisa
ditoleransi, ketahanan dan
pergerakan sendi
● Dukung pasien untuk
duduk ditempat tidur,
disamping temoay tidur
atau di kursi, sesuai
toleransi.
● Tentukan perkembangan
terhadap pencapain tujuan
● Sediakan dukungan
positif falam melakukan
latihan sendi