Departemen Keperawatan Profesi (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN ADENOCARSINOMA PARU

PADA “NY S” DI RUANGAN IC LANTAI 1

RSUP DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO

NAMA : MAGHFIRAH MUSTAFA

NIM : 19.04.017

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
MAKASSAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Maghfirah Mustafa

Ruangan : IC lantai 1 Tanggal masuk : 05 Januari 2020
Kamar : 3 bad 4 Tanggal pengkajian : 06 Januari 2020
No. RM : 892410 Waktu pengkajian : 11.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny.’’S’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 20-11-1969 (50 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Khatolik
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia, China
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Percetakan Negara,Monokwari
: Puri kencana sari, Makassar

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. ”J”
Alamat : Jl.Percetakan Negara,Monokwari
: Puri kencana sari, Makassar
Hubungan dengan klien : Suami

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : IRD UGD RSWS
B. Diagnosa Medik : Adenocarsinoma Paru
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Klien nampak terbaring lemah, nada suara
terdengar pelan, klien mengatakan sesak nafas, batuk sesekali dan
mengeluh nyeri dada.
Penggunaan alat medik : Klien terpasang infus dan canula nasal 3 lpm
 KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan lemah,sesak nafas dan
mengeluh nyeri dada kanan serta batuk
P : Saat menarik nafas dan batuk
Q: Tertusuk-tusuk
R : Dada kanan
S : 3 (ringan)
T : terus menerus

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M : 5, V: 4, E: 3
2. Tekanan Darah : 101/85 mmHg
3. Suhu : 36,6oC
4. Nadi : 88 x/menit
5. Pernapasan frekuensi : 28x/menit.
Irama : Irreguler
Jenis : Pernapasan dada

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 160 cm.
2. Berat Badan : 35 kg
3. IMT : 13,67 kg/m2

C. GENOGRAM

GI

GII

GIII

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan
 : Sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan
: Garis serumah
Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal. Keluarga
mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari kakek
nenek yang sama dengan klien
Generasi II : Ayah klien adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. Ibu
klien adalah anak bungsu dari 4 bersaudara . Keluarga
mengatakan baik ayah maupun ibu tidak ada yang
memiliki penyakit yang sama dengan klien.
Generasi III : Klien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara. Klien
tinggal bersama suami dan kedua anaknya

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Klien mengatakan pertama kali mengalami masalah kesehatan seperti
sekarang
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
- Klien mengatakan lemah, nampak sesak nafas dan nyeri dada
sebelah kanan
- Klien mengatakan batuk, kadang di sertai sedikit lendir
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut :-
Kulit : Kulit lembab
Kebersihan kulit : Kulit nampak bersih
 Hygiene Rongga Mulut : Gigi nampak bersih, gusi sedikit pucat dan
tidak ada gigi palsu

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari, porsi kadang
dihabiskan
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak tidak menghabiskan makanan yang di sediakan.
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut :-
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Anemis (pucat)
Hidung : Tidak ada peradangan pada hidung
Rongga mulut : Mulut nampak bersih, tidak ada gigi
palsu
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Nampak bersih
Gusi : Tidak ada sariawan pada gusi, warna
pink pucat

2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : Peristaltik : 20x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK dan BAB dengan normal
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK dan BAB.
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 20x/menit
Kandung kemih : Kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan lemah dan dibantu oleh suami jika ingin ke wc

2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :0
Mandi :2
Berpakaian :2
Kerapian :2 Keterangan :
BAB :2
BAK :2 0 : Mandiri
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2 1 : Bantuan dengan alat
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak 2 : Bantuan orang
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan 3 : Bantuan orang dan alat
a) Inspeksi
4 : Bantuan penuh
Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan
b) Palpasi : Ekspansi seimbang kiri dan kanan
c) Auskultasi
Suara nafas : Bronkial (paru kiri); Rales Sedang
(dada kanan)
2) Jantung
 Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
Batas kanan jantung: Linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS 3,2,4 Linea Medioclavikularis Sinistra
Auskultasi :
Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :

a) Uji kekuatan otot

4 4
4 4

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Klien mampu mengangkat kelopak
mata ke atas, pupil anisokor, klien mampu melirik ke sebelah
kiri dan kanan.

 N.VIII : Pendengaran baik

 N.XI : Klien mampu menggerakkan seluruh
tubunya
 Kaku kuduk : Negatif
 Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 0
Ya = 25
3 Alat bantu jalan: 30
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker
14
c. Furniture
30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 25
5 Cara berjalan/ berpindah 0
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga
15
c. Gangguan/ tidak normal
30
(pincang/ diseret)
6 Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
b. Lupa keterbatasan diri
15
TOTAL 30
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan
Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care
Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM
KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
E. KAJIAN POLA TIDUR
 1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang
2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan, klien lebih banyak tidur dan tidak memiliki masalah
dalam beristirahat.
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah bermasalah pada pendengaran
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak pernah bermasalah pada pendengaran
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 2/6
c. Pupil : Anisokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
d. N. II : Pandangan sedikit kabur
e. N. IV sensorik : mudah melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih, mampu menutup dan membuka kelopak mata dengan baik
g. N. VIII pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik,
keseimbangan baik.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun tempat klien tinggal, klien berprofesi sebagai seorang
ibu rumah tangga
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan pasrah menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien kadang menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara jelas
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa : Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh suaminya. Selama pengkajian klien
mampu berkomunikasi dengan baik.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sering bercerita kepada kakaknya jika menghadapi
masalah
b. Keadaan sejak sakit
 Klien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada suami, kebutuhan dipenuhi oleh suaminya.
Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.

b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 101/85 mmHg.
Nadi : 88 xm
RR : 28 xm
Suhu : 36,60C

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sering sering mengunjungi tempat ibadahnya
b. Keadaan sejak sakit
Tidak optimis bahwa penyakitnya akan sembuh

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : Ny. S RM : 892410

Diagnosa : Adenocarsinoma Paru Tgl. Hasil : 06-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.7 4 – 10 Detik
INR 1.14 --
APTT 31.7 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 106 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 9 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.42 L(<1.3): P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0.60 Dewasa (<1.1) mg/dl
Neonatus (<11.0)
SGOT 19 <38 U/L
SGPT 11 <41 U/L
Albumin 3.3 3.4-5.0 gr/dl
Kimia Lain
Asam Urat 2.6 P(2.4-5.7): l(3.4-7.0) mg/dl
Elektrolit
Natrium 135 136-145 mmol/l
Kalium 3.2 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 92 97-111 mmol/l
b. Terapi Medis
 Nama obat Dosis Indikasi
Nacl 0.9% 20 tpm
Morfin Sulfat Oral/8 jam 10 mg Meredakan rasa sakit dengan intensitas
sdang hingga parah, seperti nyeri pada
kanker atau serangan jantung
Paracetamol Oral/8 Jam 500 mg
(gol.Opioid)
Meredakan nyeri (analgetik) dan penuru
Leukogen Intavena/Extra 300 mg panas/demam (analgetik)
Memperpendek masa neutropenia pada
pasien dengan kanker tumor atau
Codein Oral/8 jam 10 mg keganasan non-mieloid yang
mendapatkan kemoterapi sitotoksik
Methyl 125 mg mielosupresif (K)
Meredakan rasa nyeri sedang sampai
prednisolon/intravena
(Premedikasi transfusi berat, mengobati batuk dan
trombosit) 200 mg diare(Narkotika)
N-Acetylsistein Oral/8 Mengatasi penyakit yang menyebabkan
jam peradangan dan untuk meredakan
reaksi alergi.

Mengencerkan dahak yang menghalangi

saluran pernafasan

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan lemah dan sesak 1. Klien dibantu saat ke kamar
nafas mandi
2. Klien mengeluh nyeri dada kanan 2. Klien nampak batuk
3. Pasien nampak lemah
P : Saat menarik nafas dan batuk
 Q: Tertusuk-tusuk 4. TTV:
R : Dada kanan TD: 101/85 mmHg.
S : 3 (ringan) Nadi : 88 xm
T : terus menerus
RR : 28 xm
3. Klien mengatakan batuk kadang
Suhu : 36,60C
sertai lendir
5. kekuatan otot

4 4
4 4

ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan Etiologi

DS: Pola nafas tidak efektif Bronkus
Klien mengatakan berhubungan dengan
lemah dan sesak nafas proses infeksi Trauma oleh arus udara

DO : Bahan karsiogenik
1. Pasien nampak lemah
2. TTV:
Perubahan epitel silia dan
TD: 101/85 mmHg.
Nadi : 88 xm mukosa/ulserasi bronkus
RR : 28 xm
Suhu : 36,60C Deskuamsi

Cell cadangan asal mukosa

bronkus

Hyperplasia, metaplasia

Cell kanker
 Intrapulmoner

Kanker lumen bronkus

Proksial

Sumbatan parsial

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

DS : Bersihan jalan nafas tidak Bronkus
Klien mengatakan efektif berhubungan
batuk kadang sertai dengan sekresi yang Trauma oleh arus udara
lendir tertahan
Bahan karsiogenik
DO :
Klien nampak batuk Perubahan epitel silia dan
mukosa/ulserasi bronkus

Deskuamsi

Cell cadangan asal mukosa

bronkus

Produksi mucul meningkat

Bersihan jalan nafas

 tidak efektif
DS : Nyeri akut Bronkus
Klien mengeluh nyeri
dada kanan Trauma oleh arus udara
P : Saat menarik
nafas dan batuk Bahan karsiogenik
Q: Tertusuk-tusuk
R : Dada kanan
Perubahan epitel silia dan
S : 3 (ringan)
T : terus menerus mukosa/ulserasi bronkus
DO:
Klien nampak lemah Deskuamsi

Cell cadangan asal mukosa

bronkus

Produksi mucul meningkat

Menjalar ke pleura

Menjalar ke dinding dada

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : Ny. “S”/ 50 tahun

Ruangan/kamar : IC lantai 1 kamar 3 bad 4

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses
1 Ny. S
infeksi
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
2 Ny. S
dengan sekresi yang tertahan
3 Nyeri akut Ny. S
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny. “S”/ 50 tahun

Ruangan/kamar : IC lantai 1 kamar 3 bed 4

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatam Observasi
1. Monitor pola napas
dengan proses infeksi 3 x 24 jam di harapkan pola napas klien
2. Monitor pola napas tambahan
DS: efektif dengan kriteria hasil : Terapeutik
 Frekuensi napas membaik 3. Berikan oksigen
Klien mengatakan lemah dan
 Kedalaman napas membaik 4. Posisikan semi fowler
sesak nafas
DO :
Pasien nampak lemah
TTV:
TD: 101/85 mmHg.
Nadi : 88 xm
RR : 28 xm
Suhu : 36,60C

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatam Observasi
1. Monitor pola napas
berhubungan dengan sekresi yang 3 x 24 jam di harapkan jalan napas tetap
Terapeutik
 tertahan paten dengan kriteria hasil : 2. Berikan oksigen
 Frekuensi pola napas membaik 3. Posisikan semi fowler
DS :
 Pola napas membaik Edukasi
Klien mengatakan batuk kadang
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
sertai lendir
DO :
Klien nampak batuk
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
DS : selama 3x24 jam diharapakan nyeri klien Tindakan
Klien mengeluh nyeri dada kanan dapat berkurang dengan kriteria hasil : Observasi
P : Sesak dan batuk  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri berkurang
Q: Tertusuk-tusuk 2. Wajah klien terlihat lebih tenang frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R : Dada kanan 3. Skala nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
S : 3 (ringan) Terapeutik
T : terus menerus  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
DO: mengurangi rasa nyeri
Klien nampak lemah
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny. “S”/ 37 tahun

Ruangan/kamar : IC lantai 1 kamar 3 bad 4

N DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

O KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektif Senin, S:
berhubungan dengan 06-10-2020 - Pasien mengatakan masih sesak nafas
proses infeksi Observasi O:
- Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
11.05 1. Memonitor pola napas
lpm
Hasil : TTV :
TD: 101/85 mmHg. A:
Nadi : 88 x/s - Pola nafas belum efektif
P:
RR : 28 x/s
Lanjutkan intervensi
Suhu : 36,60C Observasi
2. Memonitor pola napas 1. Monitor pola napas
tambahan 2. Monitor pola napas tambahan
11.07 Terapeutik
Hasil : terdengar bunyi nafas
3. Berikan oksigen
tambahan rales sedang 4. Posisikan semi fowler
Terapeutik
3. Memberikan oksigen
Hasil :terpasang O2 nasal
kanul 3 lpm
11.10 4. Posisikan semi fowler
Hasil : Klien mengikuti
instruksi

11.15
2 Bersihan jalan nafas Senin, S:
Observasi
tidak efektif 06-10-2020 - Pasien mengatakan masih sesak
1. Memonitor pola napas
- Pasein mengatakan masih kadang batuk
berhubungan dengan 11.05 Hasil : TTV
TD: 101/85 mmHg. O:
sekresi yang tertahan
Nadi : 88 x/s
- Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
RR : 28 x/s lpm
Suhu : 36,60C A : bersihan jalan nafas belum efektif
Terapeutik P:
2. Memberikan oksigen
Hasil : pasien terpasang Lanjutkan Intervensi
oksigen 3 lpm Observasi
11.10 3. Memberikan posisi semi fowler 1. Monitor pola napas
Hasil : pasien mengikuti Terapeutik
2. Berikan oksigen
instruksi 3. Posisikan semi fowler
Edukasi Edukasi
11.12 4. Menganjurkan asupan cairan 4. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
2000ml/hari
Hasil : pasien sering minum air
putih

11.15
3 Nyeri akut Senin. S:
Observasi
06-01-2020 - klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan
1. Mengidentifikasi lokasi,
- klien mengatakan nyeri berkurang jika melakukan
 11.17 karakteristik, durasi, frekuensi, tehnik relaksasi nafas dalam
kualitas, intensitas nyeri O:
Hasil : nyeri dada sebelah
Pasien meunujuk daerah yang nyeri
kanan, nyeri seperti tertusuk-
A : Nyeri akut belum teratasi
tusuk, terus menerus
P : lanjutkan intervensi
2. Mengindetifikasi skala nyeri
hasil : skala 3 (sedang) Observasi
Terapeutik 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
11.17
3. Memberikan teknik
kualitas, intensitas nyeri
nonfarmakologi untuk 2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
mengurangi rasa nyeri
3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
11.20 Hasil: melakukan tehnik nafas
rasa nyeri
dalam jika nyeri timbul
Kolaborasi
Edukasi
4. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : lakukan relaksasi
nafas dalam atau terapi musik
11.23 jika nyeri dirasakan
Kolaborasi
5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Hasil : Morfin Sulfat 10
 mg /Oral/8 jam

15.00
4 Pola nafas tidak efektif Selasa, S:
Pasien mengatakan masih sesak nafas
berhubungan dengan 07-01-2020
Observasi O:
proses infeksi 1. Memonitor pola napas Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
Hasil : TTV
10.00 lpm
TD TD: 103/80 mmHg.
Nadi : 83 x/m A:
Pola nafas belum efektif
RR : 28 x/m P:
0
Suhu : 36,0 C Lanjutkan intervensi
2. Memonitor pola napas Observasi
tambahan 1. Monitor pola napas
Hasil : terdengar bunyi nafas 2. Monitor pola napas tambahan
10.15 Terapeutik
tambahan rales sedang 3. Berikan oksigen
Terapeutik 4. Posisikan semi fowler
3. Memberikan oksigen
Hasil : terpasang oksigen nasal
kanul 3 lpm
10.17 4. Memberikan posisi semi fowler
Hasil : pasien mengikuti
instruksi
 11.20
5 Bersihan jalan nafas Selasa, S:
Observasi
tidak efektif 07-01-2020 - Pasien mengatakan masih sesak
1. Memonitor pola napas
- Pasein mengatakan masih kadang batuk
berhubungan dengan 10.05 Hasil : TTV
TD: 100/83 mmHg. O:
sekresi yang tertahan
Nadi : 88 x/m
i. Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
RR : 28 x/m lpm
Suhu : 36,00C A : bersihan jalan nafas belum efektif
Terapeutik P:
2. Memberikan oksigen
Hasil : pasien terpasang Lanjutkan Intervensi
oksigen 3 lpm Observasi
10.10 3. Memberikan posisi semi fowler 1. Monitor pola napas
Hasil : pasien mengikuti Terapeutik
2. Berikan oksigen
instruksi 3. Posisikan semi fowler
Edukasi Edukasi
10.12 4. Menganjurkan asupan cairan
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
2000ml/hari
Hasil : pasien sering minum air
putih

10.15
6 Nyeri Akut Selasa. S:
Observasi
07-01-2020 - klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan
10.17 1. Mengidentifikasi lokasi, - klien mengatakan nyeri berkurang jika melakukan
karakteristik, durasi, frekuensi, tehnik relaksasi nafas dalam
kualitas, intensitas nyeri O:
Hasil : nyeri dada sebelah
- Pasien mennjuk daerah yang nyeri
kanan, nyeri seperti tertusuk-
A : nyeri akut belum teratasi
tusuk, terus menerus
P : lanjutkan intervensi
2. Mengindetifikasi skala nyeri
10.17 hasil : skala 3 (sedang) Observasi
Terapeutik 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
3. Memberikan teknik
kualitas, intensitas nyeri
nonfarmakologi untuk 2. Identifikasi skala nyeri
10.20 Terapeutik
mengurangi rasa nyeri
3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
Hasil: melakukan tehnik nafas
rasa nyeri
dalam jika nyeri timbul
Kolaborasi
Edukasi
4. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : lakukan relaksasi
11.23 nafas dalam atau terapi musik
jika nyeri dirasakan
Kolaborasi
5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik
 Hasil : Morfin Sulfat 10
mg /Oral/8 jam
15.00
7 Pola nafas tidak efektif Rabu, S:
Pasien mengatakan masih sesak nafas
berhubungan dengan 08-01-2020
Observasi O:
proses infeksi 1. Memonitor pola napas Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
Hasil : TTV
15.00 lpm
TD: 103/80 mmHg.
Nadi : 90 /m A:
Pola nafas belum efektif
RR : 28 /m P:
0
Suhu : 36,5 C Lanjutkan intervensi
2. Memonitor pola napas Observasi
tambahan 1. Monitor pola napas
Hasil : terdengar bunyi nafas 2. Monitor pola napas tambahan
15.05 Terapeutik
tambahan rales sedang 3. Berikan oksigen
Terapeutik 4. Posisikan semi fowler
3. Memberikan oksigen
Hasil : terpasang oksigen nasal
kanul 3 lpm
4. Memberikan posisi semi fowler
Hasil : pasien mengikuti
15.07
instruksi
 15.10
8 Bersihan jalan nafas Rabu, S:
Observasi
tidak efektif 08-01-2020 - Pasien mengatakan masih sesak
1. Memonitor pola napas
- Pasein mengatakan masih kadang batuk
berhubungan dengan 15.00 Hasil : TTV
TD: 103/80 mmHg. O:
sekresi yang tertahan
Nadi : 90 xm
Pasien nampak memakai oksigen kanula nasal 3
RR : 28 xm lpm
Suhu : 36,50C A : bersihan jalan nafas belum efektif
Terapeutik P:
2. Memberikan oksigen
Hasil : pasien terpasang Lanjutkan Intervensi
oksigen 3 lpm Observasi
15.05 3. Memberikan posisi semi fowler 1. Monitor pola napas
Hasil : pasien mengikuti Terapeutik
2. Berikan oksigen
instruksi 3. Posisikan semi fowler
Edukasi Edukasi
15.07 4. Menganjurkan asupan cairan
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
2000ml/hari
Hasil : pasien sering minum air
putih

15.10
9. Nyeri Akut Rabu. S:
08-01-2020 Observasi - klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan (skala
1. Mengidentifikasi lokasi,
15.03 2)
karakteristik, durasi, frekuensi, - klien mengatakan nyeri berkurang jika melakukan
kualitas, intensitas nyeri tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil : nyeri dada sebelah
O:
kanan, nyeri seperti tertusuk-
- Pasien menunjuk area yang nyeri
tusuk, terus menerus
A : nyeri akut belum teratasi
2. Mengindetifikasi skala nyeri
hasil : skala 2 (sedang) P : lanjutkan intervensi
15.12
Terapeutik
Observasi
3. Memberikan teknik
5. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
nonfarmakologi untuk
kualitas, intensitas nyeri
15.15 mengurangi rasa nyeri 6. Identifikasi skala nyeri
Hasil: melakukan tehnik nafas Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
dalam jika nyeri timbul
Edukasi rasa nyeri
4. Menjelaskan strategi meredakan Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgetik
nyeri
Hasil : lakukan relaksasi
nafas dalam
15.17
Kolaborasi
5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik
 Hasil : Morfin Sulfat 10
mg /Oral/8 jam

15.00