SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :TRI YULIANTO
Tempat Tgl Lahir :Tulungagung, 04 Juli 1991
Nomor KTP :3504090407910005
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Agama :Islam
Pendidikan :D lll Keperawatan
Jabatan yang dilamar :Perawat terampil
Unit Kerja Penempatan :RSUD IA MOEIS
Alokasi Formasi :Umum
Alamat :Perum Bumi Sambutan Asri Blok K8 N0.30

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, Anggota TNI/POLRI, Pegawai, BUMN atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI, Anggota
Polri dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunggguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan tidak benar, maka saya menerima keputusan panita membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Samarinda
tahun anggaran 2018.

Samarinda, 11 oktober 2018

Yang membuat pernyataan

……………………………..