Anda di halaman 1dari 10

REFLEKSI KASUS

FEBRIS TYPHOID dan DISPEPSIA

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

Disusun Oleh :

Shinta Retensi Kurniasari

30101407328

Pembimbing :

dr. Taufik Kresno, SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
I. IDENTITAS Pasien
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 35 tahun
3. Agama : Islam
4. Alamat :Jl. Mustokoweni Tengah Rt 14/3
Plombokan Semarang Utara
5. Pekerjaan : Karyawati Transmart Semarang
6. MRS : 4 November 2018
7. Status Care : BPJS
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : Nyeri Perut
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS BWT dengan keluhan nyeri perut kanan bawah,
pasien mengeluh mengalami nyeri perut satu hari sebelum masuk ke
rumah sakit. Nyeri perut yang dirasakan awalnya di bagian uluhati
namun lama-kelamaan nyeri itu menjalar hingga perut kanan bawah,
nyeri tersebut dirasakan semakin lama bertambah berat. Pasien
merasakan pusing, lemas, mual dan muntah sebanyak 3x. Pasien juga
mengalami demam. Rasa nyeri yang dirasakan pasien sejak satu hari
yang lalu saat setelah pijat di tetagga desanya, awalnya pasien
melakukan aktifitas seperti biasanya yaitu senam sehingga pasien
berpikir bahwa rasa nyeri tersebut akibat senam setelah itu pasien
mendengarkan usul tengga bahwa dengan pijat nyeri perut pasien bisa
sembuh. Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian uluhati karena pasien
makan makanan panas dan pedas sehingga perutnya panas dan nyeri.
Pasien mempunyai riwayat maagh. Keluhan pasien berkurang jika
dibuat istirahat namun akan kembali nyeri apabila beraktivitas. Pasien
tidak memiliki riwayat DM (-) .Makan/Minum (berkurang),
BAB/BAK (+)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Maagh (+)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita menggunakan BPJS
Pasien merupakan seorang janda yang mempunyai 4 orang anak,
pasien cerai dengan suami 6 tahun yang lalu. Anak pertama pasien
berusia 12 tahun, anak kedua berusia 9 tahun, anak ketiga berusia 7
tahun dan anak keempat berusia 5 tahun. Pasien tinggal bersama
keempat anaknya.
III. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign 6/11/2018
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 84x/menit
o Laju Napas : 22x/minute
o Suhu : 36,6o C
o SpO2 : 96%
a. Status general
 Umum : tampak lemas dan kesakitan
 Kesadaran : composmentis
i. Kepala : Mesocephal
ii. Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
iii. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-), pupil
isokor kanan dan kiri, reflek cahaya (+/+)
iv. Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae (-/-)
v. Hidung : Symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)
vi. Mulut : Simetris, Sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis
angularis (-), MM Tonsil T1/T1
vii. Leher : Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak,
tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening,
nn JVP tidak meningkat
viii. Kulit :ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-)
ix. Ekstremitas : tidak ada edema
kekuatan motorik

5 5

5 5

b. PF Paru
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:22x/min RR:22x/min

Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi (-)

Tumor (-) Tumor (-)

Inflammation (-) Inflammation (-)

Spider nevi (-) Spider nevi (-)

Hemithorax D=S, Hemithorax D=S

Diameter AP = LL (barrel Diameter AP = LL (barrel


chest) chest)

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax


kanan= kiri kanan= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tumor (-) Tumor (-)

Stem fremitus normal Sterm fremitus normal


Sela iga normal Sela iga normal

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI BP : vesikuler BP: vesikuler

BT : ronchi (-/-) BT:ronchi (-/-)

c. PF COR
INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Ictus kordis teraba, kuat angkat (+) frekuensi 75x/menit, diameter 2 cm, tidak ada
thrill, heaving, maupun lift. pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra


Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 jari
ke medial

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR :84 x/menit

KESAN NORMAL

d. PF Abdomen
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+)
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 9
cm, liver span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+/+)
timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
• Nyeri tekan kuadran kanan • Nyeri tekan kuadran kanan bawah
bawah (+) Massa (-), (+), tidak teraba pembesaran
defence muscular (-) hepar, permukaan rata, tepi rata,
• Turgor kulit : normal lien tidak teraba

e. Ekstremitas:
EKSTREMITAS Superior Inferior
Ulkus -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 detik < 2 detik
Keterbatasan ROM -/- -/-
KESAN NORMAL NORMAL

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium


 Tanggal 4/ 11/ 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 7,1* (12-16) g/dl


Hematokrit 24,1* (35-45) %
Leukosit 24,3* (4 – 10) ribu/Ul
Thrombosit 374 (150-400) 103/mm3
Eritrosit 4.1 (4.5-6.5) 106/mm3
MCV 58* (81-101) 106/mm3
MCH 17* (27-33) µm3
MCHC 30* (31-35) pg

 Tanggal 4/11/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

ELEKTROLIT

Natrium 143.8 (135-145) mmol/lt


Kalium 2.38* (3.5-5.5) mmol/lt
Klorida 96.0 (96-110) mmol/lt
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN USG
Kesan : Hidronefrosis Duplex
VI. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Nyeri perut dari uluhati menjalar ke kanan bawah
2. Muntah
3. Pusing
4. Mual
5. Demam
PEMERIKSAAN FISIK
6. Nyeri perut sebelah kanan bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
7. Anemia
8. USG : Hidronefrosis duplex
VII. Daftar Masalah
1. Dispepsia
2. Anemia
3. Abdominal pain
VIII. Pembahasan
1. Old Myocard Infarct
 Initial Plan of Diagnosis:
EKG
 Initial Plan of Therapy:
O2 2 liter/ menit
Infus RL 20 tpm
ISDN 3x5 mg/po
Clopidogrel 1x75 mg/po
Aspilet 1x80 mg/po
Kendaron 3x200/po
 Initial Plan of Monitoring:
Pantau KU dan TTV, EKG
 Initial Plan of Education:
-
2. PPOK
 Initial Plan of Diagnosis:
Foto Thorax
 Initial Plan of Therapy:
O2 2 liter/ menit
Infus RL 20 tpm
Nebulizer Ventolin Fumicort / 6 jam
Injeksi Cepraz 2x1 gram/iv
 Initial Plan of Monitoring:
Pantau KU dan TTV
 Initial Plan of Education:
Mulai berlatih pursed lip breathing untuk mengatasi shortness of
breath.

3. Dispepsia
 Initial Plan of Diagnosis:
PF, Anamnesis, Endoscopy
 Initial Plan of Therapy:
Injeksi Ranitidin 2x1 ampul/iv
 Initial Plan of Monitoring:
Pantau KU dan TTV
 Initial Plan of Education:
Perubahan diet dan gaya hidup (makan sedikit-sedikit, hindari
makanan berlemak tinggi, kopi, makanan pedas)

4. Hiperurisemia, dan kadar ureum, kreatinin yang tinggi


 Initial Plan of Diagnosis:
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Hasil Laboratorium
 Initial Plan of Therapy:
Allupurinol 1x 200mg po
 Initial Plan of Monitoring:
Pantau KU dan TTV
 Initial Plan of Education:
Batasan kalori pada usia diatas 60 th adalah 30-35 kkal/kgBB/hari
Batasan asupan cairan per hari
Batasan asupan garam maksimal 2 gram/hari

5. Tekanan darah yang cenderung tinggi


 Initial Plan of Diagnosis:
Pemeriksaan Tekanan darah
 Initial Plan of Therapy:
Candesartan 1x16mg/po
 Initial Plan of Monitoring:
Pantau KU dan TTV
 Initial Plan of Education:
minum obat dan kontrol teratur