ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny ”S” DENGAN NYERI AKUT

DI IRNA II RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA MATARAM

DI SUSUN OLEH:

RISKA WIJAYANTI
019.02.0996

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny”S” DENGAN NYERI AKUT DI
IRNA II RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

MAHASISWA

( RISKA WIJAYANTI )
019.02.0996

Pembimbing Lahan Pembimbing akademik

( ) ( )

Nama mahasiswa : Riska Wijayanti

Tempat praktek : IRNA II
 Tanggal : 18 November 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Ny ”S”
Suku : Sasak
Umur : 75 Tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karang Pule sukarbela
Tanggal masuk RS : 16 November 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 18 November 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : keluarga pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
keluarga pasien mengatakan nyeri pada luka di punggung kaki kiri sejak kemarin
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Kota di bawa oleh keluarga pada hari Sabtu
16/11/2019 sekitar pukul 20.57 Wita dengan keluhan nyeri pada luka di
punggung kaki kiri sejak kemarin dengan TD: 106/70 ,N: 115 X/mnt, RR:
22X/mnt, S:36. Di IGD di lakukan pemeriksaan lab (DL, Urea darah, Kreatinin
darah,Na,K,CL,GDS) Terapi yang diberikan di IGD yaitu Infus Nacl 0,9% 20
TPM Inj. Antrain 1 ampul , pasien di pindahkan ke ruangan Rawat Inap IRNA 2
sekitar pukul . 01.00 WITA.
Pengkajian dilakukan tanggal 18 November 2019 sekitar pukul 10.00
wita. Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut pada luka di
punggung kaki kiri, nyeri datang timbul jika digerakan dan dipaksa berjalan,
nyeri berlangsung kadang 5-10 menit dan pasien tidak bisa berjalan sendiri.
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu berbaring ditempat tidur dan hanya
 bisa menggerakan tangan dan badan saja dan pasien tidak bisa jalan sendiri.
Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm, tidak terpasang DC, dengan TD: 130/80, N:
88x/mnt, S: 36,9, RR:22-24x/mnt.
2. Riwayat Penyakit Dahulu: keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat
hipertensi,
3. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan:
Diagnose medis : Apses pedissistra
Pemeriksaan penunjang:, laboratorium
Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Keluarga pasien mengatakan mengetahui bahwa pasien mengalami nyeri pada
kaki
Yang disebabkan oleh adanya luka pada punggung kaki kiri

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : diit nasi biasa
Intake makanan :per oral
Intake cairan : Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
keluarga pasien mengatakan belum BAB sejak MRS (2 hari)

b. Buang air kecil : (+) di tampung dengan pispot

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
 Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi :
5. Pola tidur dan istirahat : baik
6. Pola persepsual
(penglihatan : berkurang, pendengaran: kutrang, pengecap: baik, sensasi : baik )
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Keluarga pasien mengatakan menerima kondisi klien
8. Pola seksualitas dan reproduksi (-)
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Keluarga pasien mengatakan, pasien tinggal satu rumah bersama anak dan
istrinya

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa beraktifitas seperti biasanya lagi.

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Keluarga pasien mengatakan pasien tetap melaksanakan sholat dan berdo’a
dengan cara berbaring

III. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
  Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 22 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain
Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….

b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
  Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan (tidak ada)
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
 Batas Jantung Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :
Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 115 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah 106 / 70 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis …………
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15 …………………………
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
 a. Aurikel :  normal  anomaly
 keterangan……...
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine ………….ml/hari Frekuensi……..x/hari
Warna……………….Bau………………Lain-lain ……………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
 d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
  Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid …………………….. hari
Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan ……
3. Kelainan endokrin : ………………………………………
Program terapi:
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal
pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya.

Lab tanggal 16 November 2019:

WBC = 8,68 Na = 138
HB = 13,7 Ka = 3,3
PLT = 259 cl = 102
GDS = 107 ureum= 34,9
creatinin= 0,54 PT = 11,6
APTT = 94,9
 ANALISA DATA

No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 DS: Luka Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri terasa
nyut-nyut pada luka di punggung Proses penyembuhan
kaki kiri, nyeri datang timbul jika luka
digerakan dan dipaksa berjalan,
nyeri berlangsung kadang 5-10 nyeri
menit dan pasien tidak bisa
berjalan sendiri.
DO :
Dx medis : paraparese inferior
TD : 106/70, N: 115 x/mnt, S:
36,9, RR:22-24 x/mnt, BAK
menggunakan pispot
2 DS: Intoleransi
Faktor pencetus
Keluarga pasien mengatakan aktifitas
(paraparese inferior)
pasien selalu berbaring di tempat
tidur dan hanya bisa
tirah baring
menggerakkan tangan dan badan
saja
Tidak bisa melakukan
aktivitas
DO: Skor index barthel 2 (dibantu
orang lain) dan 3 (dibantu orang
lain dan alat), TD : 106/70, N: 115
x/mnt, S: 36,9, RR:22-24x/mnt
3 DS : paraparese Resiko jatuh
Keluarga pasien mengatakan (cedera)
pasien tidak bisa jalan sendiri Gangguan mobilisasi
DO :
Skor resiko jatuh dewasa (resiko Tirah baring
 tinggi), terpasang sticker fall
risk,os tampak dibantu perawat Resiko jatuh
dan keluarga, TD : 106/70, N: 115
x/mnt, S: 36,9, RR:22-24x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka yang ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri terasa nyut-nyut pada luka di punggung kaki kiri, nyeri datang timbul jika
digerakan dan dipaksa berjalan, nyeri berlangsung kadang 5-10 menit dan pasien
tidak bisa berjalan sendiri
2. Intoleransi aktifitas b/d tirah baring di/d pasien selalu berbaring ditempat
tidur,hanya bisa menggerakkan tangan dan badan saja,skor indeks barthel 2
(dibantu orang lain) dan 3 (dibantu orang lain dan alat)
3. Resiko jatuh (cedera) b/d tirah baring di/d pasien tidak bisa berjalan
sendiri,terpasang sticker fall risk
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)

No Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Dx
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 2 X24 Jam komprehensif termasuk lokasi,
pasien tidak mengalami nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan criteria hasil: kualitas dan factor presipitasi
2. Observasi reaksi non vrbal dari
1. Mampu mengontrol
ketidak nyamanan
nyeri(tahu penyebab nyeri,
3. Bantu pasien dan keluarga untuk
mampu menggunakan
mencari dan menemukan dukungan
tehnik nonfarmakologi 4. kontrol lingkungan yang dapat
untuk mengurangi nyeri , mempengaruhi nyeri seperti suhu
mencari bantuan) ruangan, pencahanyaan dan
2. Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
5. kurangi factor presipitas nyeri
berkurang dengan
6. kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menggunakan manajemen
menentukan intervensi
nyeri 7. ajarkan tehnin non farmakologi:
3. Mampu mengenali nyeri nafas dalam, relaksasi, distraksi,
(skala,intensitas, berikan analgetik untuk nyeri
 frekuwensi dan tanda 8. tingkatkan istirahat
9.berikan informasi tentang nyeri,
nyeri)
berapa lama nyeri akan berkurang
4. Menyatakan rasa nyaman
10.monitor vital sign sebelum dan
nyeri setelah nyeri
sesudah pemberian analgetik pertama
berkurang
kali
5. Tanda vital dalam rentang
normal

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,

keperawatan selama 2X24 aktifitas, perawatan , pengobatan
2. Kaji respon emosi, sosial dan
jam Klien mampu
spiritual terhadap aktifitas.
mengidentifikasi aktifitas
3. Evaluasi motivasi dan keinginan
dan situasi yang
klien untuk meningkatkan aktifitas.
menimbulkan kecemasan 4. Monitor respon kardiorespirasi
yang berkonstribusi pada terhadap aktifitas :takikardi,
intoleransi aktifitas. Dg disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
5. Monitor asupan nutrisi untuk
kriteria hasil :
1. Klien mampu memastikan ke adekuatan sumber
berpartisipasi dalam energi.
6. Monitor respon terhadap pemberian
aktifitas fisik tanpa
oksigen : nadi, irama jantung,
disertai peningkatan TD,
 N, RR dan perubahan frekuensi Respirasi terhadap aktifitas
ECG perawatan diri.
2. Klien mengungkapkan 7. Letakkan benda-benda yang sering
secara verbal, pemahaman digunakan pada tempat yang mudah
tentang kebutuhan dijangkau
8. Kelola energi pada klien dengan
oksigen, pengobatan dan
pemenuhan kebutuhan makanan,
atau alat yang dapat
cairan, kenyamanan / digendong
meningkatkan toleransi
untuk mencegah tangisan yang
terhadap aktifitas.
menurunkan energi.
Klien mampu berpartisipasi dalam 9. Kaji pola istirahat klien dan adanya
perawatan diri tanpa bantuan atau faktor yang menyebabkan kelelahan.
dengan bantuan minimal tanpa
menunjukkan kelelahan

Terapi Aktivitas

1. Bantu klien melakukan ambulasi

yang dapat ditoleransi.
2. Rencanakan jadwal antara aktifitas
dan istirahat.
3. Bantu dengan aktifitas fisik teratur :
misal: ambulasi, berubah posisi,
 perawatan personal, sesuai
kebutuhan.
4. Minimalkan anxietas dan stress, dan
berikan istirahat yang adekuat
9. Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
3 Setelah dilakukan intervensi Environmental Manajement: Safety
keperawatan selama 2x24 jam, 1. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien tidak mengalami jatuh pasien berdasarkan kondisi fisik,
dengan indikator: fungsi kognitif dan riwayat perilaku
2. Identifikasi lingkungan yang dapat
membahayakan
1. Side rail terpasang untuk
3. Singkirkan barang-barang yang
mencegah jatuh
dapat membahayakan pasien jika
2. Menggunakan restrain sesuai
memungkinkan
kebutuhan 4. Modifikasi lingkungan untuk
3. Memberikan bantuan saat meminimalkan resiko
5. Sediakan peralatan yang adaptif
bergerak
untuk meningkatkan keamanan
4. Kunci roda tempat tidur selalu
lingkungan
terkunci
6. Gunakan peralatan untuk
melindungi seperti restrain dan side
rail untuk membatasi mobilitas fisik
 atau mengakses situasi yang
membahayakan
Fall Prevention
1. Identifikasi keterbatasan kognitif
atau fisik pada pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
2. Identifikasi perilaku dan faktor lain
yang dapat mengakibatkan resiko
jatuh
3. Identifikasi karakteristik lingkungan
yang mungkin meningkatkan potensi
jatuh
4. Pastikan kunci roda terpadang
dengan benar
5. Gunakan side rail untuk mencegah
jatuh dari tempat tidur sesuai
kebutuhan
Positioning
1. Sediakan bed/ matras yang sesuai
2. Monitor status oksigenasi sebelum
dan setelah berubah posisi
3. Imobilisasi bagian tubuh sesuai
 kebutuhan
4. Berikan penyangga pada area yang
edema misalnya dengan menaruh
bantal di bawahnya
5. Hindari menempatkan pasien pada
posisi yang dapat meningkatkan
nyeri
IMPLEMENTASI

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Senin, 18 November 1. Mengkaji keluhan pasien S : pasien mengatakan masih nyeri
2019 2. Mengukur tanda-tanda vital kaki dan belum bisa berjalan.
3. Mempertahankan posisi pasien O :
senyaman mungkin k/u sedang ,
4. berkolaborasi dengan dokter untuk TD: 106/70, N: 115x/mnt, S: 36,9, RR:
pemberian terapi 22-24 x/mnt,
5. Motifasi untuk tetap mengkuti instruksi A : masalah belum teratasi
dari dokter P : intervensi dilanjutkan
6. Ajakan tehnik relaksasi untk
mengurangi nyeri

2. Selasa, 19 1. Membantu ADL pasien S: pasien mengatakan bahwa pasein

 November2019 2. Menganjurkan untuk miring-miring per hanya bisa berbaring di tempat
2 jam tidur saja
3. Mengobservasi tanda-tanda vital O: K/u sedang, TD : 120/80, N:
82x/mnt, S: 36,2, RR: 20x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3. Selasa, 19 1. mengidentifikasi lingkungan S: -
November2019 yang dapat membahayakan. O: Side rail terpasang, ,roda bed tetap
2. Memastikan pengaman bed tetap
terkunci
terkunci.
A : masalah teratasi
3. Mengingatkan keluarga agar side
P: intervensi dihentikan
rail tetap tepasang
 EVALUASI

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf

1 Senin , 18 November 2019
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : k/u sedang, TD : 120/80, N: 82x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36, ,
index barthel : 2 (dibantu orang lain) 3 (dibantu orang lain dan
alat
Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
-Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
-Observasi reaksi non vrbal dari ketidak nyamanan
-Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
-kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahanyaan dan kebisingan
kurangi factor presipitas nyeri
2 Selasa , 19 November 2019
3 Selasa , 19 November 2019
S: keluarga os mengatakan bahwa os hanya bisa berbaring di
tempat tidur saja
O: k/u sedang, TD : 120/80, N: 82x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,
Terpasang infus Nacl 0,9% 7 tpm
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S:-
O: Side rail terpasang, ,roda bed tetap terkunci
A : masalah teratasi
P: intervensi dihentikan