ASUHAN KEPERAWATAN PADANy.

S
DENGAN TB PARUDI RUANG MELATI 1
DI RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS
Disusungunamemenuhitugaskelompok
Stasekeperawatanmedikalbedah

DISUSUN OLEH :

1. TrisnaSafitri
2. Upyca Rosita Johar
3. Wahyu Ari Puji Agustin
4. Windi DiahAyu Lestari

JURUSAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Identitas Pasien Status Perkawinan : Gadis/Perjaka

Nama : Ny. S Menikah (Mempunyai 2 anak )

Umur :59tahun Janda/Duda

Pendidikan : SD SMP SMA Ruang Rawat :Melati 1D4

Sarjana
No. RM :821986
Agama : Islam Kristen Katolik
Tgl/jam masuk :12/12/2019 pukul01.51 WIB
Budhu Hindu Konghucu
Tgl/jam pengkajian :16/12/2019pukul08.00
WIB

Diagnosa :TB Paru

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama :Pasien mengatakan sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan kondisi sesak napas,pusing,lemas batuk di sertai darah,memiliki riwayat
TB Paru sejak 20 Tahun yang lalu dan memiliki riwayat DM. pasien kemudian pasiendibawa
menuju IGD RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus pada tanggal 12Desember 2019 , pukul 01.51
WIB. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TTV, TD: 110/50 mmHg, N:
105x/menit, RR: 24x/menit,SPO2 : 94% dan S: 360C. Kemudian dilakukan pemeriksaan
penunjang yaitu cek laborat berupapemeriksaandarah lengkappada tanggal 12-12-2019 pukul
02.38 dengan hasil HB 10.7 g/dL. Pasien kemudian mendapatkan infus ringer laktat dengan
aturan tetes 20 tetes per menit (TPM). Kemudian dari IGD disarankan untuk rawat inap di
bangsal Melati 1 kamar D4. Pada saat pengkajian klien masih tetap dengan keluhannya yaitu
sesak napas dan batuk yang di sertai darah.
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi
DM, HiperkolestrolemiaPPOK TB
Asma TBC
asma

Penyakit tersebut dialami oleh : tidakada

Sejak:tidakada

Keadaan umum : composmentis

Nilai GCS : E4 M6 V5 . Skor total : 15 . Kesadaran :composmetis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHUAN

Tanggal16Desember 2019

Pukul08.00

Pernafasan dan Oksigenasi : Frekwensi : 22 x/menit. Teratur/tidak teratur. Jenis pernafasan

: reguler (pernafasan dada)

Suara pernafasan : Vesikuler Ronkhikanan Wheezing. Keluhan : Dispnea

Ortopnea.

Saturasi oksigen : 98 %. AGD : -

Keluhan yang dirasakan pasien : sesak nafas, adanyaretraksidinding dada. Dan terpasang
nasal Kanul.

Status oksigenasi sentral : nyeri kepala, migraine, berputar. Hasil pemeriksaan CT scan -

Nyeri dada. Tipe - . Timbul saat : - (tidakadakeluhan)

Pemeriksaan jantung : suara jantung mur-mur gallop. Hasil pemeriksaan foto thoraks
jantung : -

TD : 110/50 mmHg

Hasil pemeriksaan ECG :-

Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT >2 detik.

Nutrisi : Jenis diet buburTP 1900kkaldan hanyadihabiskan 1000 kkal . Menu yang disajikan
:buburtepung, sayurkembangkol, telur , air putih 220 mldalam 1x minum. Dan dalam 1
harimenghabiskan 1000 ml air.
TB 150 cm, BB 45 kg, Hb 10.9 gr/dl, kolesterol - .

Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan.

Frekwensi muntah : - . Jumlah muntah : -

Gerak dan Keseimbangan : postur tubuh simetris tidak simetris . Kemampuan

mobilisasi saat ini :

bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk dengan
bantuan berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri berjalan
dengan bantuan.

Keluhan sendi :nyeri kaku pada sendi : (tidakadakeluhan)

Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak : ya tidak, pada bagian :

Kebutuhan Eliminasi : BAB. Frekwensi 1x 1hari. Konsistensi : lembek keras cair

Peristaltik usus 10 x/menit. Hasil USG abdomentanggal6Desemberr 2019 pukul10.00

:ginjal

Alat bantu BAB : obat pencahar, berupa huknah.

Keluhan BAB : - . Hasil laborat tinja : -

BAK. Frekwensi 4-5 x/hari. Volume 1200 cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih

kuning keruh merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen
kateter sementara.

Hasil USG abdomen:ginjalLaboratorium urin : ureum - , kreatinin - , sel darah merah

dalam urin

Istirahat tidur : lama tidur malam 5 jam 30 menit. (jam 12 malam, bangun 00.30
tidurlagipukul 01.00 bangunpukul05.00 ) Lama tidur siang 20 menit. (jam 12 siangtidur,
bangunpukul 12.20) jam. Jam tidur malam 00.00 s/d 05.00.
PasienmengatakantidakcukuptidurKarenasesak napas dan batuk-batuk.
Olehkarenaitupasienseringmengantukdanlemas

Kebiasaan selama tidur - . Kebiasaan sebelum tidur berdoa

Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.

Keluhan yang berhubungan dengan tidur :-

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu 36oC. Keluhan yang dirasakan saat ini :
badan panas

Badan dingin menggigil. Perabaan pada punggung tangan : panas dingin

hangat.

Kebiasaan khusus untuk menjaga suhu tubuh : tidak ada memakai jaket memakai
kaos

Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor. Aroma tubuh tercium

wangi tidak sedap. Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi
aroma berbau aroma wangi

Kebersihangigi: bersih kotor gigi berlubang. Kebersihan kulit bersih kotor

lembab kering pecah-pecah

adanya luka, di bagiankaki, bentukmelingkar ,

Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau pucat

kehitaman.

Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini Petani Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong
ringan c Resiko pekerjaan patah tulang memar otot gangguan tulang belakang

Pasien istirahat dari bekerja selama 1 hari. Support dari tempat kerja saat ini support biaya

supportpsikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada yang tahu.

Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah
tidak merasa
c
Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit sholat berdoa puji-pujian
Semedi

Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan. Bahan
pakaian yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar. Frekwensi ganti
pakaian : 1 x/hari

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini,
pasienlemah

Ketidaknyamanan yang dirasakan : nyeri, skala4 , lokasi di dada

Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.

Alat pengaman di tempat tidur tidak ada manual program elektrik

Kebutuhan belajar : informasi tentang penyakit yang didapatkan pengertian penyebab

tanda gejala pengobatan perawatan resiko penyakit perawatan di rumah diet

aktifitas

Pemahaman pasien tentang istilah medis mudah sulit

Rekreasi : rekreasi yang sering dilakukan pasien tidak ada,

Kegiatan yang saat ini ingin dilakukan : -

Kebutuhan komunikasi : bahasa yang digunakan : daerah jawa

Intonasi suara : keras lembut lirih

Sikap komunikasi : mudah tersinggung terbuka dengan berbagai pendapat cuek

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin L 10.7 g/dL 12.0 – 15.0

Eritrosit 3.90 jt/ul 4.0 – 5,1

Leukosit H 19.9 10^3/Ul 4,0 – 12,0

Hematokrit L 29.9 % 36 – 47
 Trombosit 245 10^3/Ul 150 – 400

Netrofil H 71.3 % 50-70

Limfosit L 18,0 % 25 – 40

Monosit H 10.5 % 2–8

Esionofil L 0.2 % 2-4

Basofil 0,0 % 0–1

Ureum L 16.0 mg/dl 19 – 44

Creatinin 0,9 mg/dl 0,6 – 1,3

HBsAg Negatif Negatif

Anti HIV Negatif Negatif

Anti HCV Negatif Negatif

Obat-obatan pasien : 16-17 Desember 2019

Ny. S

Infus

Ringer Lactat20tpm = ( 3x 200 mg )

Oral
Acetylcystein 200 mg ( 3 x 1 ) sesudah makan
Candesartan 8 mg (1 x 1) sesudah makan
HCT 25 mg (1 x 1) sesudah makan
injeksi
Ulsufate 4x 2 mg
Inj. Asam Tranexamat 500 mg (3 x 50mg)
Lanzoprazole
A. ANALISA DATA

Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi

Jam (DO + DS)
Senin, 16 DS : pasien mengatakan batuk berdahak Ketidakefektifan penumpukan
Desember di sertai darah bersihan jalan secret
2019 (08.00) DO : nafas
- Terdapat sekret disertai darah
- Suara napas ronkhi
- TD : 110/50 mmHg
- S : 36,5 ‘C
- N :110 x/menit
- Spo2 : 98 %
- RR : 24 x/menit
Senin, 16 DS : pasien mengatakan sesak napas Gangguan kongesti paru,
Desember pertukaran gas hipertensi
DO:
2019 (10.00) pulmonal,
- pengembangan dada simetris penurunan
perifer yang
- pernapasan cepat dan dangkal
mengakibatkan
- hasil foto thorak terdapat asidosis laktat
dan penurunan
cor : membesar ringan dengan membesar
curah jantung.
ventrikel kiri ( cardiomegali )

pulmo : bercak kesuraman kedua paru

( bronkopneumonia)

TD : 120/80 mmHg

S : 36,5 ‘ C

SPO2 : 98%

RR : 24x/mnt
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret.
2. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi TTD

. Tgl/Jam Keperawatan
1. Senin,16 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
Desemb an bersihan keperwatan selama 1x24 TTV
er 2019 jalan nafas b.d jam diharapkan 2. Observasi
(08.00)
penumpukan Ketidakefektifan bersihan kemampuan
secret jalan nafas dapat teratasi Keluarkan
dengan KH : sekret
1. Mendemonstrasikan dengan
batuk efektif dan batuk efektif
suara nafas yang atau suction
bersih. 3. Berikan
2. Menunjukan jalan posisi semi
nafas yang paten fowler
3. Mampu 4. Kolaborasi
mengidentifikasi dalam
dan mencegah pemberian
faktor yang dapat obat
menghambat jalan
nafas

2. Senin, Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor

16 pertukaran gas keperwatan selama 1x24 rata-rata,
Desemb b.d kongesti jam diharapkan Gangguan kedalama
er 2019
paru, pertukaran gas dapat n, irama
(10.00)
hipertensi teratasi dengan KH dan usaha
pulmonal, 1. Mendemonstrasikan respirasi
penurunan peningkatan 2. Catat
perifer yang ventilasi dan pergeraka
mengakibatka oksigenasi yang n dada,
n asidosis adekuat amati
laktat dan 2. Memelihara kesimetri
penurunan kebersihan paru- san,
curah jantung. paru dan bebas dari pengguan
tanda-tanda distress aan otot
pernafasan tambaha,
3. Mendemonstrasikan retraksi
batuk efektif otot
4. Tanda-tanda vital supraclav
dalam rentang icular dan
normal intercosta
3. Lakukan
fisioterap
i dada
jika perlu
4. Auskultas
i suara
paru
setelah
tindakan
untuk
mengetah
ui
hasilnya
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari, tanggal, Implementasi Respon/hasil

jam

1. Senin, 16 1. mengobservasi TTV DS:pasien mengatakan sesak

Desember napas dan batuk berdahak di
2019 sertai darah

(08.00) D0 : pasien tampak sesak

08.10 2. pemberian oksigenasi nasal DS:pasien mengatakan sesak

kanul napas sedikit berkurang

D0 :

- TD : 110/50 mmHg
- S : 36,5 ‘C
- N :110 x/menit
- Spo2 : 98 %
- RR : 24 x/menit

DS : Pasien mengatakan batuk

09.00 3. mengobservasi kemampuan
berdahak
Keluarkan sekret dengan
batuk efektif DO: pasien melakukan batuk
efektif

4. memberikan posisi semi DS: Pasien mengatakan lebih

09.15 fowler nyaman

DO: pasien tidur dengan

posisi semi fowler
 DS : Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi obat
11.00 5. mengkolaborasi dalam
pemberian obat DO: pasien di berikan obat,
tidak ada respon alergi

- Acetylcystein 200 mg 3 x
1 sesudah makan
- Candesartan 8 mg 1 x 1
sesudah makan
- HCT 25 mg 1 x 1 sesudah
makan
- Ulsufate 4x 2 mg
- Inj. Asam Tranexamat 500
mg 3 x 1
- Lanzoprazole
16.30 DS:pasien mengatakan sesak
6. mengobservasi TTV napas

D0 : pasien tampak sesak

DS: pasien menggatakan tidak

19.00
7. mengkolaborasi dalam alergi obat
pemberian obat
D0 : obat masuk, tidak ada
alergi

DS: pasien menggatakansedikit

23.10 8. mengobservasi
kemampuan Keluarkan
sekret dengan batuk efektif
lega karena sekret keluar
D0 : pasien tampak lebih
nyaman

DS:pasien mengatakan maih

08.00 sesak napas
9. mengobservasi TTV
D0 : pasien tampak sesak

- TD : 115/76 mmHg
 - S : 36 ‘C
- N :98 x/menit
- Spo2 : 98 %
- RR : 24 x/menit
2. Senin, 16 1. Memonitor rata-rata, DS: Pasien mengatakan sesak
Desember kedalaman, irama dan napas
2019 usaha respirasi
DO: Irama napas reguler, spo2
10.00 98 % , RR : 24 x /menit

2. mencatat pergerakan dada,

12.00 DS : Pasien mengatakan sesak
amati kesimetrisan,
napas
pengguanaan otot
tambahan, retraksi otot DO: pengembangan dada
supraclavicular dan simestris, napas cepat dan
intercosta dangkat

3. melakukan fisioterapi DS : pasien mengatakan lebih

12.30 nyaman
dada jika perlu

DO: pasien melakukan

fisioterapi dada

4. mengauskultasi suara paru

DS :Pasien mengatakn sesak
14.00 setelah tindakan untuk
napas
mengetahui hasilnya
DO: pasien tampak sesak
napas, pernapasan cepat 24 x/
menit

5. mengkolaborasi dalam
DS: pasien menggatakan tidak
pemberian obat
19.00 alergi obat
 D0 : obat masuk, tidak ada
alergi

6. mengauskultasi suara paru DS :Pasien mengatakn sesak

22.05 setelah tindakan untuk napas
mengetahui hasilnya
DO: pasien tampak sesak
napas, pernapasan cepat 24 x/
menit

DS :Pasien mengatakn masih

7. mengecek RR dan SPO2 sesak napas
08.15
DO: pasien tampak sesak
napas, pernapasan cepat 24 x/
menit, SPO2 98%

8. mengauskultasi suara paru DS :Pasien mengatakn sesak

setelah tindakan untuk napas
09.00 mengetahui hasilnya
DO: pasien tampak sesak
napas, pernapasan cepat 24 x/

DS: pasien menggatakan tidak

9. kolaborasi pemberian obat
10.10 alergi obat

D0 : obat masuk, tidak ada

alergi
 D. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ DX KEP Evaluasi TTD

Jam

Senin, 16 Ketidakefektifan bersihan S : pasien mengatakan sesak napas dan batuknya berkurang
Desember jalan nafas b.d - O : pasien tampak sesak dan batuk
2019 (08.15) penumpukan secret - TD : 115/76 mmHg
- S : 36 ‘C
- N :98 x/menit
- Spo2 : 98 %
RR : 24 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Batuk efektif
- Kolaborasi dalam pemberian obat
Acetylcystein 200 mg 3 x 1 sesudah makan
Candesartan 8 mg 1 x 1 sesudah makan
HCT 25 mg 1 x 1 sesudah makan
Ulsufate 4x 2 mg
Inj. Asam Tranexamat 500 mg 3 x 1
Lanzoprazole

Senin, 16 Gangguan pertukaran gas S : Pasien mengatakan sesak napas berkurang

Desember b.d kongesti paru, O : Ku baik
2019 (12.05) TD : 120/90 mmHg
hipertensi pulmonal,
N : 93 x/menit
penurunan perifer yang S : 36 °C
mengakibatkan asidosis RR : 24 x/mnt
SPO2 : 98 %
laktat dan penurunan
curah jantung. A : Masalah belumt eratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan fisioterapi dada
- Auskultasi suara paru