JOURNAL READING

Efficacy and safety of triple versus dual combination blood

pressure-lowering drug therapy: a systematic review and
meta-analysis of randomized
controlled trials

Disusun oleh:
Natasya Yustika Putri
406181058

Pembimbing :
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG TAHUN 2020
Efikasi dan keamanan dari kombinasi triple versus ganda terapi dalam
penurun tekanan darah : Sebuah review sistematik dan meta analisis
dari randomized control trials (RCT)

Abdul Salama, Emily R. Atkinsb, Benjumin Hsuc, Ruth Websterb, Anushka Patelb, and Anthony
Rodgersb

Latar belakang : Mayoritas pasien hipertensi membutuhkan minimal dua kombinasi terapi
untuk mencapai target golongan darah. Review sistematik ini menilai efikasi dan keamanan
terapi kombinasi tiga tau dua obat untuk manajemen hipertensi.

Metode: Basis data publikasi, registrasi uji klinis, dan situs web badan pengawas yang dicari
hingga April 2018 untuk uji coba terkontrol acak ganda (RCT) yang membandingkan tiga
terapi dengan dua terapi obat penurun BP setidaknya selama 3 minggu, di antara pasien dengan
hipertensi. Meta-analisis untuk hasil efikasi dan keamanan dilakukan dengan menggunakan
model random-effect. Efikasi rejimen diprediksi menggunakan Therapeutic Intensity Score
(TIS) dan Law et al. metode (yang memprediksi penggandaan dosis meningkatkan kemanjuran
masing-masing 100% dan sekitar 20%), dan dibandingkan dengan kemanjuran yang diamati.

Hasil: Empat belas RCT (11 457 peserta) yang dilibatkan. Secara keseluruhan, triple
dibandingkan dengan terapi ganda mengurangi BP sebesar 5,4 / 3,2 mmHg (P <0,001), dan
meningkatkan kontrol BP sebesar 58 berbanding 45% [risiko relatif (RR) 1,33 (95% CI 1,25-
1,41)], sedangkan kejadian insidensi efek samping withdrawal adalah 3,3 berbanding 3,4%
[RR 1,24 (95% CI 1,00-1,54), P = 0,05]. Metode Law et al. Lebih unggul dari TIS dalam
memprediksi perbedaan efikasi antara terapi triple dan ganda. Untuk pasien yang tidak
terkontrol dengan terapi ganda dosis submaksimal, menambahkan obat ketiga dapat
meningkatkan penurunan BP rata-rata mencapai kurang lebih empat kali lipat penurunan BP
daripada menggandakan dosis obat komponen terapi ganda (masing-masing 6,0 / 3,6
berbanding 1,5 / 0,8 mmHg).

Kesimpulan: Penambahan obat ketiga cenderung lebih efektif tanpa meningkatkan efek
samping, dibandingkan dengan peningkatan dosis terapi ganda yang ada. Penggunaan tiga
terapi secara dini dapat secara signifikan meningkatkan kontrol hipertensi
Kata kunci: obat antihipertensi, terapi kombinasi, kombinasi ganda, hipertensi, meta-analisis,
tinjauan sistematis, kombinasi triple

PENDAHULUAN
Mayoritas orang dengan hipertensi memerlukan dua atau lebih obat penurun tekanan darah
(BP) untuk mencapai kontrol BP di bawah 140 mmHg SBP [1,2]. Namun, hanya sekitar 30%
orang yang dirawat karena hipertensi menerima terapi tersebut [3]. Bukti terbaru dari uji coba
terkontrol secara acak (RCT) telah mengkonfirmasi bahwa penurunan BP lebih lanjut dalam
kisaran SBP 120-140mmHg untuk individu dengan risiko kardiovaskular tinggi akan
mencegah lebih banyak kejadian kardiovaskular [4,5]. Ini menunjukkan bahwa akan ada minat
klinis yang lebih besar pada terapi yang mengandung dua atau tiga obat penurun TD. Saat ini,
ada ketidakkonsistenan pada pedoman, dengan beberapa merekomendasikan kombinasi tiga
terapi hanya setelah melakukan titrasi ke dosis maksimal kombinasi ganda [6], yang lain
merekomendasikan 'menambah obat ketiga / mengoptimalkan dosis obat' [7], sedangkan
beberapa lainnya tidak memebrikan rekomendasi spesifik [1,2,8]. Bukti hubungan dosis-
respons dari masing-masing obat menunjukkan kombinasi tiga bahkan pada dosis sub-
maksimal akan lebih efektif dan dapat ditoleransi daripada kombinasi ganda pada dosis
maksimal [9]. Tinjauan sistematis RCT ini, oleh karena itu, dilakukan untuk menilai efikasi
dan keamanan terapi kombinasi triple lawan ganda pada orang dewasa dengan hipertensi

METODE
Protokol untuk tinjauan sistematis ini telah terdaftar di PROSPERO (CRD42014006977)
sebelum skrining untuk studi yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam ulasan.

Pencarian literatur dan pemilihan studi

Daftar Uji Coba Terkontrol dari Cochrane Central, MEDLINE, dan Embase yang dicari secara
sistematis hingga April 2018 untuk mengidentifikasi literatur yang relevan. Strategi pencarian
dikembangkan menggunakan Judul Subjek Medis yang sesuai dan istilah teks bebas termasuk
kata-kata kunci. Pencarian dibatasi untuk RCT pada manusia tanpa batasan bahasa apa pun
(Tabel Tambahan S1, http://links.lww.com/HJH/ B82). Sumber elektronik lain yang dicari
adalah: Google Cendekia, clinicaltrial.gov, Organisasi Kesehatan Dunia - Platform
Pendaftaran Uji Klinis Internasional, dan situs web Administrasi Makanan dan Obat-obatan,
Badan Obat-obatan Eropa, dan Administrasi Barang-Barang Terapi Australia. Referensi ulasan
yang relevan dan uji coba yang dimasukkan juga ditinjau untuk mengidentifikasi uji coba
tambahan yang memenuhi syarat.
Dua pengulas (A.S. dan B.H.) secara independen meninjau judul dan abstrak untuk
mengecualikan studi yang jelas tidak relevan. Dua pengulas secara independen menyaring teks
lengkap dari studi yang berpotensi memenuhi syarat terhadap kriteria inklusi yang telah
ditentukan. Kriteria inklusi adalah: RCT kombinasi tiga lawan dua kombinasi angiotensin-
converting enzyme inhibitor (ACEIs), penghambat reseptor angiotensin (ARB), penghambat
saluran kalsium (CCBs), penghambat beta-adrenergik, atau penghambat thiazide / seperti
diuretik, pada hipertensi (rata-rata dasar SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg) dewasa;
dengan durasi pengobatan minimal 3 minggu, dengan setidaknya satu kelompok perlakuan
secara acak menjadi kombinasi tiga; dan setidaknya satu kelompok perlakuan secara acak
dengan kombinasi ganda; dan melaporkan data tentang efikasi (perubahan rata-rata dalam SBP
/ DBP dari baseline ke titik akhir). Pasien yang terdaftar dalam penelitian termasuk dapat
menerima obat antihipertensi atau tidak diobati pada awal. Studi dieksklusi jika mereka fokus
pada hipertensi sekunder atau jika penggunaan kombinasi tiga atau dua adalah opsional (mis.
Untuk mencapai target BP). Studi tidak dikecualikan berdasarkan ada atau tidak adanya
penyakit pada awal.

Ekstraksi data dan penilaian risiko bias yang masuk dalam studi
Dua pengulas (A.S. dan B.H.) mengekstraksi data secara independen menggunakan standar,
diujicobakan, bentuk ekstraksi data termasuk, studi dan karakteristik peserta, intervensi dan
hasil. Informasi yang relevan untuk ulasan ini tetapi hilang dari laporan yang diterbitkan
diminta dari penulis publikasi atau sponsor studi. Dua pengulas (A.S. dan E.) secara
independen menilai risiko bias dalam masing-masing studi termasuk menggunakan risiko alat
penilaian bias Cochrane [10].

Manajemen dan analisis data

Obat yang berbeda dan dosisnya dalam kombinasi rangkap tiga dan ganda bertujuan untuk
melihat heterogenitas efek terapi. Untuk mengeksplorasi ini, kami memperkirakan perbedaan
dalam efikasi terapi antara kombinasi tiga dan dua dengan dua metode yang sudah diobservasi
dan membandingkannya dengan perbedaan dalam efikasi: metode Law et al. [9], dan
Therapeutic Intensity Score (TIS) [11] (keduanya dirangkum dalam Tabel Tambahan S2,
http://links.lww.com/HJH/B82).
Perubahan SBP dan DBP (perubahan rata-rata dari awal ke akhir pengobatan) diringkas sebagai
antara perbedaan kelompok perlakuan rata-rata bersama dengan interval kepercayaan 95%
(CI). Proporsi peserta yang mencapai target penelitian BP pada akhir pengobatan dirangkum
sebagai risiko relatif (RR) dengan 95% CI. Hasil keselama, didefinisikan sebagai penarikan
karena efek samping (WDAEs) dan setiap efek samping (AAE) diringkas sebagai RR (95%
CI). Meta-analisis dilakukan menggunakan model efek-acak dengan bobot varians terbalik.
Heterogenitas dideteksi dengan uji Q dan dihitung dengan statistik I2 [12]. Untuk uji coba yang
melibatkan lebih dari satu kelompok kombinasi rangkap tiga dan / atau rangkap dua, untuk
menghindari masalah penghitungan ganda ketika beberapa perbandingan dari uji coba
dimasukkan dalam meta-analisis, jumlah pasien (dan jumlah kejadian untuk hasil biner) dibagi
dengan tepat [12]. Untuk menyelidiki bias publikasi, plot corong [13] diproduksi untuk hasil
utama dari perubahan BP dengan menggabungkan efek dari semua kombinasi tiga dan
kombinasi ganda dalam setiap percobaan, sehingga setiap percobaan berkontribusi hanya satu
perbandingan. Data disiapkan dalam Microsoft Excel dan dianalisis menggunakan perangkat
lunak meta-analisis komprehensif (V3) [14].

HASIL
Hasil pencarian
Diagram alir PRISMA (Gambar Tambahan S1, http: // links.lww.com/HJH/B82) menunjukkan
jumlah studi yang diidentifikasi, diinklusikan dan dieksklusikan. Secara keseluruhan, 14
percobaan (40 kelompok perlakuan, 11457 peserta) dimasukkan dalam ulasan ini.

Karakteristik uji coba yang terlibat

Karakteristik uji coba yang disertakan dirangkum dalam Tabel
Tabel S4, http://links.lww.com/HJH/B82. Semua uji coba termasuk double-blind, kelompok
paralel, dan multicenter. Proporsi peserta pria berkisar antara 46 hingga 83%, dan usia rata-
rata berkisar antara 53 hingga 63 tahun. Secara keseluruhan, rata-rata awal BP adalah 163/101
mmHg. Dalam semua uji coba, BP diukur di klinik dalam posisi duduk; di palung dalam 10
percobaan, dan empat percobaan tidak melaporkan waktu pengukuran. Semua uji coba
termasuk dinilai terapi triple versus dual ACEI / ARB, CCB dan thiazide / thiazide yang seperti
diuretik. Kecuali satu percobaan, terapi ganda menggunakan salah satu komponen dari terapi
triple: dalam satu percobaan (15) ARB yang digunakan dalam tripel adalah valsartan,
sedangkan pada kelompok terapi ganda menggunakan losartan. Durasi pengobatan rata-rata 8
minggu (kisaran 4-10 minggu). Lima uji coba [15-19 dengan total 8150 peserta memiliki
prerandomisasi variabel 1-4 minggu dari obat penurun BP sebelumnya, dan kemudian
pengacakan ke terapi tiga atau dua. Mereka yang diacak ke terapi tiga awalnya menerima
terapi ganda dosis submaksimal, di semua kecuali satu percobaan 1171, sebelum dipaksa titrasi
ke terapi tiga. Sembilan percobaan lain [20-28] termasuk total 3307 peserta, memiliki variabel
4 8 minggu pra-pengacakan berjalan pada terapi ganda submaksimal, di semua kecuali satu
percobaan | 201. sebelum pengacakan untuk terapi tiga rangkap (dengan tambahan obat
tambahan) atau melanjutkan terapi rangkap. Level BP sasaran untuk mendefinisikan kontrol
BP adalah serupa pada uji coba: kurang dari 140 dan kurang dari 90 dalam tujuh percobaan [16
18,21 241, kurang dari 110 dan kurang dari 90 atau (<130 dan <80 pada mereka dengan
diabetes dan / atau ginjal discase) dalam lima percobaan [15,19,20,27,28), DBP kurang dari
90 atau setidaknya 10 mmHg pengurangan DBP dari baseline dalam dua percobaan [25.261.

Risiko bias dalam studi

Secara keseluruhan, tidak satu pun dari 14 studi memiliki risiko bias yang tinggi untuk salah
satu dari enam domain yang dinilai. Sebagian besar uji coba secara tidak memadai melaporkan
pembentukan urutan acak dan penyembunyian alokasi. Ini dinilai sebagai risiko bias yang
tidak jelas tetapi dianggap sebagai kekurangan pelaporan yang diberikan organisasi dan
pengaturan percobaan (Tambahan Gambar S2, http: // links.lww.com/HJH/B82). Plot saluran
berdasarkan perbedaan dalam pengurangan SBP rata-rata tidak menunjukkan asimetri dalam
dispersi penelitian (Tambahan Gambar S3, http: // tautan. Iww.com/HJH/B82).

Efikasi
Gambar I menunjukkan perubahan SBP dari awal ke titik akhir oleh kelompok perlakuan di
semua uji coba yang disertakan. Secara keseluruhan, dalam uji coba dengan baseline bebas
obat (rata-rata BP 169/103 mmHg), BP turun rata-rata sebesar 36/23 mmHg dengan tripel,
dibandingkan dengan 32/19 mmHg dengan kombinasi ganda. Dalam uji coba dengan
menjalankan aktif pada terapi ganda pada awal (rata-rata BP 150/95 mmHg), BP turun rata-
rata sebesar 14/9 mmHg dengan tiga kali lipat dibandingkan dengan 9/6 mmHg dengan
kombinasi dual lanjutan. Rata-rata TD pada titik akhir untuk terapi rangkap tiga atau rangkap
lebih rendah untuk uji coba dengan baseengline bebas obat (132/81 vs 138/85 mmHg),
dibandingkan dengan uji coba dengan terapi ganda yang dijalankan (137/86 versus 141/89 mml
Ig). Secara keseluruhan, tiga kali lipat dibandingkan dengan terapi ganda mengurangi SBP
60%) dan DBP sebesar 3,2 mmllg (95% CI 2,6 3,8, 7-69) dengan efek serupa yang terlihat
dalam uji coba dengan baseline bebas obat dibandingkan dengan mereka yang menggunakan
terapi ganda 5.2 / 3.0 versUs 6 0/3 7 mmhg. analisis sensitivitas, hasil keseluruhan adalah
serupa jika setiap percobaan hanya menyediakan satu perkiraan kombinasi rangkap tiga atau
rangkap, dengan menggabungkan semua kelompok rangkap tiga dan / atau rangkap dalam
empat uji coba (15-17,20 dengan lebih dari dua kelompok perlakuan: a pengurangan SBP
sebesar 6,2 mmHg (95% CI 4,9-7,5, -80%) dan DBP sebesar 3,8 mmHg (95% CI 2,9-4,7, 85%).
Sekali lagi, efek serupa terlihat dalam uji coba dengan baseline bebas obat
dibandingkan dengan mereka yang menjalankan terapi rangkap dua (masing-masing 6,0 / 3,7
berbanding 6,3 / 3,9 mmHg). Secara keseluruhan, tiga kombinasi mencapai target BP dalam
peserta yang secara signifikan lebih banyak dibandingkan dengan kombinasi ganda 158
berbanding 45%, RR 1,33 (95% CI 1,251 .4DL. Untuk memprediksi perbedaan dalam
kemanjuran antara kombinasi tiga dan dua, dan karenanya untuk menjelaskan heterogenitas
dalam efek yang diamati, Law et al, metode lebih baik daripada TIS (Gbr. 2). Metode TIS
melebih-lebihkan efisiensi dari dosis ganda ganda. terapi (salah memprediksi itu akan lebih
unggul dari beberapa kombinasi tiga) dan juga berlebihan meningkatkan kemanjuran terapi
tiga dosis tinggi. Sebaliknya, Hukum et al. Metode prediksi sangat cocok dengan kemanjuran
yang diamati, memprediksi dengan benar bahwa semua terapi rangkap tiga akan lebih unggul
daripada semua rejimen ganda. Namun, perbedaan BlP yang diamati cenderung sedikit lebih
kecil daripada prediksi yang diprediksikan oleh Law et al, seperti yang terlihat pada Gambar 2
dan 3. Jenis obat yang ditambahkan pada kombinasi ganda tidak membuat perbedaan
substansial dengan jumlah reduksi SBP. , dengan pengecualian bahwa pengurangan yang agak
lebih rendah terlihat dengan menambahkan hidroklorotiazid (HCTZ), dibandingkan dengan
menambahkan chlorthalıdone atau amloxlipine pada dosis standar yang setara (Suplemen
Gambar S1. http // dosis submaksimal triple folmesartan 20 dengan amlodipine
hidroklorotiazid 12,5 mg) jauh lebih unggul dibandingkan terapi ganda dosis maksimum
(olmesartan 40 dan amlodipine 10; BP lebih rendah 0,4 / 0,4 mmHg dalam kelompok terapi
tiga jenis). Dua perbandingan menilai kemanjuran dua kali lipat dosis obat satu komponen
dalam kombinasi ganda versus kombinasi ganda (mis. 2x A dan B versus A dan B), dan
pengurangan BP tambahan adalah 1,5 / 0,8 mmHg (P> 0,5). Dua puluh tiga perbandingan
dinilai menambahkan obat ketiga ke kombinasi ganda (yaitu A dan B dikombinasikan dengan
C versus A dan B, dengan A dan B pada dosis yang sama) dan pengurangan BP tambahan
adalah 6,0 / 3,6 mmHg (P = 0,0001). Jadi rata-rata menambahkan obat ketiga ke kombinasi
ganda adalah sekitar empat kali lebih efektif daripada menggandakan dosis salah satu
komponen kombinasi ganda. Salah satu perbandingan menilai kemanjuran dua kali lipat dosis
kedua komponen kombinasi ganda (2x A dan 2x B versus A dan B) dan menemukan
pengurangan BP tambahan 2,9 / 1,6 mmHg (P <0,02), yaitu sekitar setengah manjur. seperti
menambahkan obat ketiga.

Keamanan
Secara keseluruhan, dari 13 percobaan (33 perbandingan), untuk terapi triple versus dual, tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam insiden WIDAES [3,3 vs 3,1%, RR 1,24 (95% CI 1,00
1,54), P-0,05,7-0 %), dan AAES [33,5 banding 40%, RR 1,02 Dalam meta-analisis oleh
subkelompok yang ditentukan oleh perbedaan obat ketiga antara terapi tiga dan ganda, HCTZ
25 mg memiliki insiden WDAES 13,4 lebih tinggi dibandingkan 2,6%, RR 1,68 (1,08- 2,60),
dan HCTZ 12,5 mg memiliki insiden AAES yang lebih tinggi [29,6 berbanding 26,0%, RR
1,20 (1,03-1,1DI (Tambahan Gambar S5 dan S6, http://links.lww.com/HJIH/B82). Akhirnya,
ada tidak ada perbedaan yang signifikan untuk WDAES [3,5 vs 4,5%, RR 0,79 (0,18-3,13) 1
dan AAES [27,3 vs 29,2%, RR 0,93 (0,57-1,52) | untuk dosis submaksimal tiga kali lipat
dibandingkan dengan terapi ganda dosis maksimal.

Diskusi
Ulasan ini menunjukkan bahwa kombinasi tiga kali lipat menghasilkan pengurangan dan
kontrol BP lebih besar dibandingkan dengan kombinasi ganda. Manfaat absolutnya besar
dalam hal peningkatan kontrol hipertensi. Untuk pasien yang tidak terkontrol dengan
kombinasi ganda dosis submaksimal, menambahkan obat tambahan ke kombinasi ganda dapat
kira-kira empat kali lebih efektif daripada menggandakan dosis salah satu obat komponen
kombinasi ganda. Efikasi kombinasi tiga adalah serupa pada pasien dengan baseline bebas
obat dan mereka yang menggunakan terapi ganda. Secara keseluruhan, tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam hasil keamanan WDAES dan AAES, namun, dalam analisis
subkelompok, kelebihan WDAES atau AAES terlihat dengan terapi tiga kali lipat berpotensi
terkait dengan 1HCTZ ketika itu adalah salah satu obat komponen bersama dengan ARB dan
CCB. . Semua uji coba yang disertakan dalam tinjauan sistematis ini adalah RCTS double-
blind, dan termasuk data dari lebih dari 11000 peserta. Kami mencari dengan hati-hati untuk
mengidentifikasi studi yang relevan, data untuk studi yang tidak dipublikasikan dicari dari
sponsor studi, dan ulasan dilakukan sesuai dengan Cochrane Handbook untuk Systematic
Review of Inteen- tions | 121, Tinjauan ini juga merupakan yang pertama untuk menunjukkan
bahwa
perbedaan kemanjuran kombinasi tiga dan dua telah diprediksi dengan baik oleh Law et al. 191
tetapi tidak diprediksi dengan baik oleh Therapeutic Intensity Score [11]. Namun ada beberapa
batasan untuk dipertimbangkan. Kurangnya data masing-masing pasien mencegah eksplorasi
heterogenitas yang lebih rinci, dan studi hubungan antara prediksi dan pengamatan penurunan
BP terbatas karena sejumlah kecil studi yang tersedia. Meskipun langkah-langkah diambil
untuk menangani masalah penghitungan ganda ketika beberapa perbandingan dari beberapa uji
coba dimasukkan dalam meta-analisis, itu tidak akan sepenuhnya menjelaskan korelasi antara
perbandingan. Selain itu, dengan memasukkan beberapa perbandingan dari percobaan, model
efek-acak akan meningkatkan heterogenitas di antara perbandingan karena menganggap
perbandingan ini sebagai studi terpisah. Akhirnya, meskipun heterogenitas dalam efek
pengobatan sebagian besar dijelaskan oleh potensi rejimen seperti yang dijelaskan oleh Law et
al. metode, penyempurnaan lebih lanjut diperlukan.
Tinjauan sistematis dari 11 studi, termasuk 7563 peserta, dari kombinasi tiga lawan dua telah
diterbitkan sebelumnya [291. Namun, itu hanya menilai kemanjuran kombinasi tiga ARBS,
CCBS dan diuretik, dan dari studi yang dimasukkan tidak terkontrol. Ulasan ini melaporkan
penurunan BP dengan 5,8 / 3,5 mmHg dengan kombinasi tripel, yang konsisten dengan temuan
dalam penelitian kami. Hasil ulasan kami juga konsisten dengan efek prediksi kombinasi tiga
lawan dua dari analisis Law et al. 191. Dua uji coba lain membandingkan kombinasi tiga
kombinasi dengan plasebo atau tanpa pengobatan, tetapi tidak dimasukkan dalam analisis ini
karena tidak semua pasien termasuk memiliki hipertensi dan tidak ada kelompok kombinasi
ganda yang dimasukkan. Wald et al. 130] melakukan percobaan crossover dari polipill
(amlodipine 2,5 mg, losartan 25 mg, HCTZ 12,5 mg dan simvastatin 40 mg), pada dasarnya
kombinasi tiga obat penurun BP masing-masing dengan dosis setengah standar, dan
melaporkan plasebo mengurangi pengurangan BP sebesar 17,9 /9,8 mmHg, yang sangat
konsisten dengan prediksi dari ulasan Law et al sebelumnya 191. Percobaan TIPS 131] menguji
Polycap (HCTZ 12,5 mg dikombinasikan dengan atenolol 50 mg dan ramipril 5 dengan
simvastatin 20 dan aspirin 100) dibandingkan rejimen tanpa BP. menurunkan (simvastatin dan
/ atau aspirin) dan melaporkan pengurangan TD yang kurang dari yang diharapkan (6,3 / 1,5
mml Ig). Alasannya masih belum jelas, meskipun awal yang rendah BP awal 134/85 mml lg
dan ketidakpatuhan terhadap pengobatan adalah kemungkinan alasan 1321 Akhirnya,
percobaan baru-baru ini 1331 membandingkan terapi tiga dosis rendah dengan perawatan biasa
di antara 700 pasien dengan hipertensi, baik yang tidak diobati atau monoterapi. Percobaan
ini menunjukkan peningkatan besar dalam tingkat kontrol hipertensi, tanpa peningkatan efek
samping, di antara mereka yang menerima terapi tiga dosis rendah 1341 Saat ini, ada perbedaan
antara garis panduan klinis tentang penggunaan terapi kombinasi tiga, dengan beberapa
merekomendasikan penggunaan hanya pada pasien. tidak dikontrol pada terapi ganda dosis
maksimal, yang lain merekomendasikan penggunaan terapi tiga kali lebih awal, dan beberapa
yang lain merekomendasikan dokter dapat memilih di antara opsi-opsi ini. Ulasan ini
menyarankan bahwa pedoman harus merekomendasikan penggunaan terapi tripel secara hati-
hati, yaitu, sebelum menggunakan terapi ganda dual terapi, namun, Penting untuk dicatat
bahwa meskipun terapi tiga kali lebih efektif daripada terapi cual, terapi ini mencapai BP di
bawah 140/00 mml lg hanya pada sekitar 60% dari partisipan dan kebanyakan pasien gagal
mencapai Sbp kurang dari 130mmhg yang direkomendasikan pada beberapa pasien tertentu di
guideline hipertensi sebelumnya menurut data ini menyarankan untuk mendapatkan goals bp
di sekitar 120-130 akan membutuhkan 3 obat dalam pasien hipertensi.