PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS :28 Desember 2019

Tanggal Dirawat di Ruangan : 30 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 7 Januari 2020
Ruang Rawat : Ruang Garuda

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Alamat : Ploso Klaten
Pendidikan : MI
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kel. : Laki -laki
No CM : 133xxx

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien Mengatakan dibawa ke rumah sakit jiwa karena marah-marah
b. Data sekunder
Bicara sendiri
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sering mendengar suara perempuan yang berbicara
kadang jelas kadang tidak jelas.

1
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Pasien mengatakan kurang lebih 2 minggu yang lalu mulai marah kepada
ayahnya. Pasien sering mendengar suara perempuan yang menyuruhnya
membanting perabotan rumah tangga.
Menurut status:
Kambuh terakhir sejak kurang lebih satu bulan yang lalumarah-marah ,
membanting perabotan rumah tangga, berbicara dan tertawa sendiri.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa,
tidak pernah di rawat di RSJ.
Menurut status kurang lebih satu tahun yang lalu tertawa dan berbicara
sendiri
2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Riwayat Trauma
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mengancam membacok
orang tua dan memecahkan gelas.
Menurut status :
Pasien mengatakan mengancam membacok ayahnya dan membanting
perabotan rumah tangga.
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Pasien tidak pernah mempunyai ide untuk melakukan bunuh diri
Diagnosa keperawatan : -
c. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan (Peristiwa
Kegagalan, Kematian, Perpisahan)?
Pasien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan pada saat
ingin menikahi kekasihnya tapi tidak direstui orangtuanya, sehingga
pacarnya pergi ke Hongkong dan pasien tidak mau pacaran lagi.
Diagnosa keperawatan : Respon Pasca Trauma

2
 d. Pernah Mengalami Penyakit Fisik (Termasuk Gangguan Tumbuh
Kembang)?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik yang sampai
di rawat di rumah sakit
Diagnosa keperawatan : -
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat–obatan terlarang
maupun minuman keras .
Diagnosa keperawatan : -
3. Upaya Yang Telah Dilakukan Terkait Kondisi di Atas dan Hasilnya :
Pasien mengatakan sebelum di bawa ke RSJ lawang dia di bawa
kepuskesmas diberikan obat 1 bulan sekali diminum secara rutin. Sebelum
dibawa ke rumah sakit pasien mengatakan ±1 minggu tidak minum obat.
Diagnosa keperawatan: Penatalaksanaan Regimen terapeutik inefektif
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang Gangguan Jiwa :
Pasien mengatakan anggota keluarganya tida ada yang mengalami
gangguan jiwa.
Diagnosa keperawatan :-

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram

30

Keteterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Perempuan : Orang terdekat
: Garis perkawinan : Pasien
: Garis keturunan

3
 Penjelasan :
Pasien mengatakan pasien adalah anak ke dua dari ketiga bersaudara dan
tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Pasien mengatakan jika ada
masalah baru berbicara dengan ayah dan ibunya. Pengambilan keputuan
adalah keluarga
Diagnosa Keperawatan :-
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan berbadan kurus, pendek, putih, rambut keriting ,
hidung mancung. Paien mengatakan tidak ada yang tidak disukai dari
bagian tubuhnya karena menurut pasien itu adalah bagian dari tubuhnya
sendiri.
b. Identitas
Pasien mengatakan sebelum di rawat bekerja sebagai petani,pasien
mengatakan senang sebagai petani: karena suka bercocok tanam. Pasien
puas sebagai laki-laki
c. Peran
Pasien mengatakan peran dikeluarga senang membantu orang tuanya
sebagai petani. Di kelompok pasien mengatakan pernah ikut dalam
kegiatan karang taruna. Di masyarakat pasien juga kadang ikut
kerjabakti di lingkungannya
d. Ideal diri
Pasien berharap ketika keluar dari rumah sakit, keluarga lebih
memperhatikan, pingin tetap membantu orang tuanya ke sawah
e. Harga diri
Pasien mengatakan keluarga menganggap dirinya biasa-biasa saja dan
tidak merasa malu terhadap dirinya.
Diagnosa Keperawatan : -

4
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan orang tua adalah seseorang yang berarti karena
pasien suka bercerita masalah kepada orang tua.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan sosial
Di kelompok pasien mengatakan pernah ikut dalam kegiatan karang
taruna. Di masyarakat pasien juga kadang ikut kerjabakti di
lingkungannya. Di rumah sakit tidak pernah mengikuti kegiatan rutin
misal, menyapu, merapikan tempat tidur atau mengepel, pasien
mengikuti kegiatan senam pagi yang dilakukan bersama sama
c. Hambatan dalam berhugan dengan orang lain
Pasien mengatakan kurang bisa menceritakan masalah kepada orang
lain,lebih suka memendam sendiri dan menyendiri
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam, yakin dengan agamanya, Kegiatan
ibadah dilakukan seperti zakat, mengaji, dan sholat. Pasien mengatakan
menurut agama islam orang gangguan jiwa adalah orang stress.
Menurut masyarakat sekitar tempat dia tinggal gangguan jiwa karena
ketempelan setan
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan saat dirumah selalu sholat 5 waktu di rumah. Pasien
di rumah sakit tidak pernah melakukan sholat pada saat ditanya kenapa
pasien tidak menjawab.
Diagnosa Keperawatan : -

5
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Penampilan fisik pasien baik, rapih, tidak cacat tubuh

2. Kesadaran (kuantitas)
Composmentis
3. Tanda vital :
TD : 100/70 MM/Hg
N : 89 x/menit
S : 36,4o c
P :19 x/menit
4. Ukur :
BB : 40 Kg
TB : 155 Cm
5. Keluhan fisik
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik
Diagnosa keperawata : -

VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (penampilan usia,cara pakaian,kebersihan):
Pasien berpakaian rapi, rambut potong pendek bersih, gigi bersih, jari
kuku tangan dan kaki pendek bersih.
Diagnosa keperawatan: -
2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter):
Pasien berbicara dengan frekuansi lambat dengan volume rendah dan
jumlah kata-kata sedikit, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang
diberikan.
Diagnosa keperawatan: -
3. Aktivitas motorik/psikomotor kelambatan:
Pasien suka tiduran, tidak pernah melakukan kegiatan seperti menyapu,
mengepel dan pasien hanya mengikuti senam pagi bersama teman-
temannya.
Diagnosa keperawatan: Intoleransi Aktivitas

6
4. Mood dan afek
a. Mood:
Pasien mengatakan dia kecewa dan sedih saat ditinggal pacar pergi ke
Hongkong.
b. Afek:
Pada saat mengatakan kecewa dan sedih raut wajah pasien tampak
sedih dan murung
Diagnosa keperawatan: -
5. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif ketika di ajak berbicara dan terdapat kontak mata,
menjawab dengan singkat dan lambat.
Diagnosa keperawatan: -
6. Persepsi sensori
Pasien kurang lebih 2 minggu yang lalu mendengar suara perempuan yang
menyuruhnya untuk membanting perabotan dan saat di rumah sakit suara
perempuan itu tidak jelas, suara itu datang tidak tentu waktunya jika suara
muncul pasien mengatakan hanya didiamkan saja.
Diagnosa keperawatan: Ganguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
7. Proses pikir
a. Arus piker
Pasien berbica pelan, sedikit dan jawabannya sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan.
b. Isi pikir
Pasien mengatakan ingin cepat pulang karena memikirkan orang tua
dan membantu ayahya bekerja di sawah.
c. Bentuk piker
Bentuk piker pasien realistic karena pasien hanya tinggal bersama
orang tua dan pasien selalu mengkhawatirkan orang tuanya.
Diagnosa keperawatan: -

7
8. Kesadaran (orientasi waktu, tempat, orang)
Pasien tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat dan orang.
Pada saat ditanya sekarang jam berapa pasien mengatakan pukul 09.30
dengan melihat jam, dan pasien saat ditanya 09.30 masuk pagi, siang atau
sore pasien menjawab pagi hari. Pada saat ditanya sekarang berada dimana
pasien menjawab di ruang garuda. pasien mengenal saya reva sebagai
perawat. Pasien merasa bingung mengapa di bawa ke Rumah Sakit.
Namun kesadaran pasien berubah terbukti pasien suka menyendiri,
terkadang tertawa dan berbicara sendiri
Diagnosa keperawatan: -
9. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, mengeah
maupun pendek, terbukti pasien mampu bercerita Pasien mengingat dulu
pernah sekolah di MI al- islam, Pasien mengingat setiap minggu mengikuti
karang taruna dan Pasien lupa ini rumah sakit jiwa, setelah di beri tau 10
menit yang lalu
Diagnosa keperawatan: -
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Konsentrasi
Pasien mampu berkontrasi dengan baik terbukti ketika sedang
wawancara pasien tidak pernah meminta pengulangan pertanyaan.
b. Berhitung
Pasien mampu berhitung secara sederhana baik penjumlahan,
perkalian, pengurangan maupun pembagian missal 10 + 12 = 22,
5 x 5 = 25, 10 – 4 = 6, 8 : 2 = 4
11. Kemampuan penilaian
Pada saat ditanya sebelum makan pasien cuci tangan dulu atau tidak
pasien menjawab cuci tangan dulu agar terhindar dari kuman.
Diagnosa keperawatan: -
12. Daya tilik diri
Pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan jiwa
Diagnosa keperawatan: Gangguan Proses Pikir

8
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Pasien membutuhkan keuangan dan transportasi untuk pulang ke Kediri
2. Kegiatan hidup sehari-hari
o Perawatan diri
a. Mandi: pasien mengatakan mampu mandi sendiri, dia mandi 2 kali
sehari.
b. Berpakaian:pasien mampu berpakaian dengan rapi 2 kali sehari
c. Makan: pasien mampu makan 3 kali sehari secara mandiri
d. Toileting (BAK,BAB): pasien dapat BAK secara mandiri, BAB 1
kali per hari
o Nutrisi
a. Frekuensi makan dan frekuensi kudapan: pasien makan 3 kali
sehari
b. Nafsu makan: pasien mengatakan makanan di rumah sakit enak
c. Berat badan: pasien mengatakan memiliki berat badan yang
kurus
o Tidur
Pasien mengatakan tidur siang dari jam 12.00 sampai dengan 14.00
dan tidur malam dari jam 24.00 sampai dengan 01.00
Diagnosa keperawatan: -
3. Kemampuan lain-lain
a. Mengantisipasi kebutuhan hidup:
Pasien ingin bekerja kembali sebagai petani
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginannya:
Pasien masih bingung ketika membuat keputusan
c. Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan
kesehatannya sendiri
Pasien masih harus di panggil ketika di beri obat
Diagnosa keperawatan: -

9
 4. Sistem pendukung
Pasien di dukung oleh keluarganya dengan membawa kerumah sakit
jiwa dan di dukung oleh terapi dengan memberikan obat
Diagnosa keperawatan: -

IX. MEKANISME KOPING

Pasien ketika menghadapi masalah dengan cara maladaptif, yaitu dengan
menyendiri, membanting perabotan dan memukul orang lain.
Diagnosa keperawatan: Koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok, misalnya:
Pasien tidak ada masalah terhadap kelompok di lingkungannya karena
pasien selalu mengikuti karang taruna
b. Masalah berhubungan dengan lingkungannya, spesifiknya:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungannya karena selalu
ramah dengan lingkungannya
c. Masalah dengan pendidikannya, spesifiknya:
Pasien mengatakan putus sekolah karena tidak ada biaya, pasien lulusan
SD
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya:
Pasien merasa senang ketika bekerja sebagai petani.
e. Masalah dengan perumahan, spesifiknya:
Pasien tidak ada masalah dengan perumahan karena pasien memiliki
rumah tinggal bersama keluarganya.
f. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya:
Pasien merasa gajinya sebagai buruh tani tidak mecukupi untuk kebutuhan
sehari-hari.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya:
Pasien tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan karena puskesmas
dekat dari rumah

10
 Diagnosa keperawatan: -
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Pasien mengatakan gangguan jiwa itu karena banyak tekanan dan stress.
Tanda gejalanya seperti diam dan berbicara ngelantur. Orang yang sakit jiwa
perlu di obatkan supaya baik lagi.
Diagnosa keperawatan: -

XII.ASPEK MEDIS
a. Diagnosis medis:
Hebephrenic Schizophrenia (F20.1)
b. Diagnosa multi axis
Axis I : F20.1 – Hebephrenic Schizophrenia
Axis II :
Axis III :
Axis VI :
Axis V : 30-21
c. Terapi medis:
Tablet Klorpomazin 5 mg 0 – 0 – 1
Tablet Haloperidol 5mg 1- 0 –1

11
XIII. ANALISA DATA
DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1 DS : Resiko Perilaku Kekerasan
- Pasien sebelum di bawa
kerumah sakit ,mengancam
membacok ayahnya.
DO :
-
2 DS : Respon Pasca Trauma
- Pasien mengatakan
pengalaman tidak
menyenangkan pada saat
ingin menikahi kekasihnya
tapi tidak jadi, pasien tidak
mau pacaran lagi.
DO :
- Pasienn terlihat murung dan
sedih ketika bercerita
3 DS : Pentalaksanaan Regimen
- Pasien mengatakan Terapeutik Inefektif
pengalaman tidak
menyenangkan pada saat
ingin menikahi kekasihnya
tapi tidak jadi, pasien tidak
mau pacaran lagi.
DO :

4 DS : Isolasi Sosial
- Pasien mengatakan kurang
bias menceritakan masalah
kepada orang lain, pasien
lebih suka memendamnya
sendiri
DO:
- Pasien tampak selalu
menyendiri dan tidak
berbaur dengan yang lain
5 DS : Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan merasa
bingung dalam melakukan
kegiatan sehari-hari

12
 DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
DO:
- Pasien suka tiduran, tidak
pernah melakukan
kegiatan seperti menyapu,
mengepel dan pasien
hanya mengikuti senam
pagi bersama teman-
teman.
DS : Gangguan Persepsi Sensori :
6 - Pasien mendengar suara Halusinasi pendengaran
perempuan yang
menyuruhnya
membanting barang dan
terkadang tidak jelas
DO :
- Pasien terlihat tertawa dan
berbicara sendiri
7 DS : Gangguan Proses Pikir
- Pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan jiwa
DO :
-
8 DS : Koping Individu Inefektif
- Pasien mengatakan tidak
suka menceritakan
masalah kepada orang lain

DO:
- Pasien lebih suka
menyendiri dan tidak
berbicara dengan orang
lain,sifat ini termasuk
dalam kriteria maladaptif

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

13
 1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Respon Pasca Trauma
3. Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif
4. Isolasi Sosial
5. Intoleransi Aktivitas
6. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
7. Gangguan Proses Pikir
8. Koping Individu Inefektif

XV. POHON MASALAH

Resiko perilaku Efek
kekerasan

Perubahan Persepsi Masalah utama

Sensori : Halusinasi
Pendengaran

Intoleransi Aktivitas

Isolasi Sosial Penyebab

Gangguan proses piker

Penatalaksanaan regimen
teraputik inefektif

Koping individu inefektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

14
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
Nama klien : Tn. “S” Ruang : Garuda
No. RM : 133xxx Unit :
Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan
Gangguan persepsi Tum: klien dapaat 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien, Hubungan saling
sensori : Halusinasi mengontrol Halusinasi yang denan teknik komunikasi terapeutik percaya merupakan
Pendengaran di alaminya a. Sapa klien dengan ramah baik verbal dasar untuk kelancaran
TUK 1: maupun nonverbal hubungan interaksi.
Klien dapat membina b. Perkenalkan nama,nama panggilan dan
hubungan saling percaya tujuan perawat berkenalan
KE: c. Tanyakan nama lengkap dan nama
Setelah 1 kali interaksi klien: panggilan yang disukai klien
Menunjukan tanda-tanda d. Buat kontrak yang jelas
percaya kepada perawat : e. Tunjukan sifat jujur dan menepati janji
- Eksprei wajah f. Tunjukan sikap empati dan apa adanya
bersahabat g. Beri perhatian kepada klien dan perhtikn
- Menunjukan rasa kebutuhan dasar klien.
senang h. Tanyakan perasaan klien ada masalah yang
- Ada kontak mata dihadapi klien
- Mau berjabat tangan i. Dengarkan dengan penuh perhatian
- Mau menyebut nama ekspresi perasaan klien.
- Mau menjawab salam
- Mau duduk
berdampingan dengan
perawat
- Bersedia
mengungkapkan
masalah yang
dihadapi

15
 Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan
TUK2: 2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara Dengan mengetahui
Klien dapat mengenal bertahap kemampuan yang
halusinasi nya 2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan dimiliki klien, maka
KE: halusinasinya (dengar, lihat, penghidu, raba,
akan memudahkan
Setelah 1 x interaksi klien kecap), jika menemukan klien yang sedang
menyebutkan: isi, waktu, halusinasi : perawat untuk
frekuensi, situasi dan kondisi - Tanyakan apakah klien mengalami mengarahkan kegiatan
yang menimbulkan sesuatu (halusinasi yang bermanfaat bagi
halusinasi. dengar/lihat/penghidu/raba dan klien dari pada hanya
kecap) memikirkannya.
- Jika klien menjawab ya tanyakan apa
yang sedang di alaminya.
- Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun
perawat sendiri tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat tanpa
menghakimi)
- Katakan bahwa ada klien yang
mengalami hal yang sama
- Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
2.3 Jika klien sedang tidak halusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan
denga klien :
- Isi waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi(pagi siang sore malam/ sering
dan kadang-kadang)
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan/
tidak menimbulkan halusinasi.

16
 Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan
TUK 3 : 3.1. Identifikasi bersama klien cara
Klien dapat mengontrol atau tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasinya halusinasi
3.2. Diskusikan cara yang dilakukan
KE : klien jika cara yang digunakan adaptif beri
Setelah satu kali interaksi, pujian dan jika cara yang digunakan
klien menyebutkan tindakan maladaptive diskusikan kerugian cara
yang biasanya dilakukan tersebut.
untuk mengendalikan 3.3. Diskusikan cara baru untuk
halusinasinya mengontrol timbulnya halusinasi seperti
katakana pada diri sendiri bahwa ini tidak
nyata, menemui orang lain untuk
menceritakan halusinasi nya dan membuat
jadwal kegiatan sehari-hari yang telah
disusun
3.4. Bantu klien memilih cara yang
sudah di anjurkan dan latih untuk
mencobanya
3.5. Beri kesempatan untuk melakukan
cara yang dipilih dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita,stimulasi
persepsi

17
 Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil
Keperawatan
TUK 4:
Klien dapat dukungan dari
keluarga dalam mengonrol
halusinasinya
KE:
Setelah satu kali interaksi
keluarga menyebutkan
pengertian, tanda dan gejala
proses terjadinya halusinasi
dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
TUK 5:
Klien dapat memanfaatkan
obat dengan baik.
KE :
Setelah satu kali interaksi
klien menyebutkan manfaat
minum obat, kerugian tidak
minum obat, nama, warna,
dosis, dan kegunaan obat,
serta mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan
benar
Tindakan Keperawatan Rasional
4.1. Buat kontrak dengan keluarga
untuk pertemuan:
4.2. Diskusikan dengan keluarga
pengertian halusinasi,tanda dan gejala proses
terjadinya halusinasi, obat-obatan halusinasi,
cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi dirumah dan beri informasi waktu
kontrol kerumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat
diatasi dirumah
5.1. Diskusikan dengan klien tentang
manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama, warna , dosis cara, efek terapi, dan
efek samping penggunaan obat.
5.2. Pantau klien saat penggunaan obat
5.3. Beri pujian jika klien menggunakan
obat dengan benar
5.4. Diskusikan akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi dengan dokter
5.5. Anjurkan klien untuk konsultasi
kepada dokter atau perawat jika terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan.
18
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Tanggal : 16 januari 2020
Jam : 09.30
1. Kondisi Pasien
- Suka menyendiri
- Pendiam
- Bicara sendiri
- Tertawa sendiri

2. kemampuan pasien :
- Belum mampu mengidentifikasi
halusinasi.
- Belum mampu mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
3. Diagnosa Keperawatan
Gangguan perepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
4. Tindakan Keperawatan
SP1
1. Membina hubungan saling percaya. S:
“ Selamat pagi pak?” “pagi”
“perkenalkan nama saya reva, nama
bapak siapa ?” “S”
“ Bagaimana kabar bapak pagi ini?” “biasa- biasa saja”
“ Bapak asalnya dari mana ?” “kediri”
“Apa yang terakhir bapak lakukan
sebelum masuk sini ?” “nggak papa mbak”
“Apakah bapak marah-marah? Apakah
bapak membanting peralatan rumah “ iya”
tangga ?”

19
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
“saya sangat bahagia mbk”
2. Mengidentifikasi halusinasi: isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi.
“Apakah ada suara-suara yang “iya”
menyuruh ?”
“suara siapa itu pak ?” “suara perempuan”
“kapan datangnya suara itu?” “tidak selalu datang”
“apa yang dikatakan perempuan itu?” “menyuruh membanting barang”
“menurut bapak itu suara siapa ?” “suara mbak win”
“mbak win itu siapa ?” “mbak win itu pacar saya,saya ditiggal mbak
“apa yang bapak lakukan ketika suara win ke Hongkong”
itu datang ?” “Diam saja mbak”
“ketika suara itu datang padahal tidak
ada ada wujudnya menurut bapak itu “setan”
apa ?”
3. Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi : menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan.
“bapak jika suara itu datang berarti “iya mbak”
itu tidak nyata, suara itu bisa
dihilangkan dengan cara
menghardik,minum obat dan
bercakap-cakap, sekarang saya ajari
cara menghardik ya ?”
4. Melatih menghardik “itu halusinasi, suara itu tidak nyata”
“Jika suara itu datang ucapkan O:
dalam hati, itu halusinasi,suara itu - Pasien mau di ajak bersalaman
tidak nyata, didalam hati, coba - Pasien mau menjawab salam
tirukan pak.” - Pasien terdapat kontak mata
- Pasien mau menceritakan masalahnya

20
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
A:
- pasien mampu mengidentifikasi dan
mengontrol halusinasi
P:
Pasien : Anjurkan pasien untuk
mengendalikan halusinasi
Perawat : menjelaskan dan melatih klien
untuk minum obat dengan prinsip 6 benar.

Tgl 18 Januari 2020

Jam : 09.00
1. Kondisi Pasien
- Suka menyendiri
- Pendiam
- Bicara sendiri
- Tertawa sendiri

2. kemampuan pasien :
- Belum mampu minum obat dengan
prinsip 6 benar.
- Menjelaskan keuntungan dan kerugian
minum obat.
3. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori ; Halusinasi
pendengaran

21
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
4. Tindakan Keperawatan
S:
Sp2 “ Pagi”
1. Mengevaluasi SP1 “mbak reva”
“selamat pagi pak ?”
“Bapak masih ingat nama saya “biasa-biasa saja “
siapa ?
“Iya pak benar, bapak bagaimana
kabarnya pagi ini ? “kadang-kadang mbak “
“bagaimana pak suara suara “tidak jelas mbak “
bisikannya masih muncul ?” “nggak mesti , sebentar”
“bilang apa pak bisikannya ?”
“ Kapan pak bisikannya muncul “diam saja”
? lama atau tidak ?”
“apa yang bapak lakukan jika
suaranya masih muncul “
2. Menjelaskan keuntungan dan
kerugian minum obat “iya mbak”
“Bapak hari ini kita belajar
minum obat ya ?” “(pasien hanya menggelengkan kepala)”
“Bapak tau tidak manfaat minum
obat ?”
“Jika bapak minum obat itu,
bapak bisa mengontrol “iya mbak”
halusinasi, sehingga suara-suara
bisikan itu bisa menghilang,
sebaliknya kalau bapak tidak
minum obat suara bisikan masih
ada”
3. Melatih minum obat
“iya mbak”
“bapak, pagi ini saya akan

22
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
menjelaskan tentang obat-
obatan, ada dua macam obat,
yang warna orange nama
obatnya clorpomazine, diminum
satu kali per hari, gunanya
supaya tenang dan berkurang
rasa marahnya. Dan satu lagi
berwarna merah jambu nama
obatnya haloperidol diminum
dua kali perhari gunanya untuk
menghilangkan suara-
suara.Kalau suara sudah hilang
tidak boleh di hentikan.
Penurunan dosis atau perhentian
pengobatan ditentukan oleh
dokter. Apabila obat diminum
tidak teratur maka dapat kambuh
kembali “ O:
- Pasien mau menjawab salam
- Pasien mampu mengingat ≤ 24 jam
- Pasien mampu mengontrol halusinasi
A:
Pasien mampu mengetahui manfaat minum
obat dan mengerti cara minum obat
P:
Pasien : anjurkan pasien untuk minum obat
secara teratur
Perawat : menjelaskan dan melatih bercakap
cakap saat terjadi halusinasi

23
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Tgl 20 Januari 2020
Jam : 09.30
1. Kondisi Pasien
- Pendiam
- Bicara sendiri
- Tertawa sendiri
- Mau mengikuti senam

2. kemampuan pasien :
- Belum mampu bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi
3. Diagnosa Keperawatan
Gangguan perepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
4. Tindakan Keperawatan

Sp3
1. mengevaluasi SP1 dan SP2 S:
“pagi pak” “Pagi”
“bagaimana kabar bapak hari ini ?” “baik-baik saja”
“sudah sarapan pak?” “sudah”
“coba ceritakan mengenai bisikan- “masih mendengar mbak, suara perempuan
bisikan itu sekarang” berbicara tidak jelas, munculnya jarang-
jarang”
“apa yang bapak lakukan jika suara- “itu halusinasi, itu tidak nyata
suara itu datang ?”

24
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
“baik,bagaimana kalau minum obat “ambil air dan menggambil obat denga
?” menyebutkan nama”
2. Melatih bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
“bapak kan kemarin kalau suara- “iya mbak”
suara bisikan itu datang bapak
didalam hati mengucapkan itu
halusinasi, itu tidak nyata”
“sekarang saya ajari lagi cara supaya
suara itu tidak muncul lagi” “gimana ?”
“ketika suara itu datang bapak bisa
mengobrol dengan teman-teman “begitu ya mbak”
tidak boleh menyendiri, jadi bisikan
itu bisa terabaikan.”
“apabila bapak mendengar suara-
suara tanpa ada wujudnya bapak bias
menghilangkan dengan bercakap- “iya mbak”
cakap contohnya begini”
“Tolong, saya mendengar suara-
suara, ayo mengobrol dengan saya
!!”
“ayo sekarang coba bapak “Tolong, saya mendengar suara-suara, ayo
praktekan” mengobrol dengan saya !!”

O:
-Pasien mampu menghardik halusinasi
-Pasien mampu minum obat dengan
benar
-Pasien kooperagtif
A:

25
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Pasien mampu bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi
P:
Pasien: anjurkan pasien untuk mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi
Perawat : menjelaskan dan melatih
halusinasi dengan melakukan kegiatan
harian

Tgl 21 Januari 2020

Jam : 09.30
1. Kondisi Pasien
- Pendiam
- Bicara sendiri
- Tertawa sendiri
- Mau mengobrol dengan teman-
temannya
2. kemampuan pasien :
- Belum mampu mengontrol halusinasi S:
dengan melakukan kegiatan harian “pagi”
3. Diagnosa Keperawatan

26
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Gangguan perepsi sensori : Halusinasi “biasa-biasa saja”
pendengaran “sudah “
4. Tindakan Keperawatan “sudah jarag-jarang “

SP4 : “ada 2 mbak “

1. Mengevaluasi SP1,SP2,SP3
“selamat pagi pak?” “halusinasi itu tidak nyata(didalam hati) dan
“bagaimana kabarnya pagi ini? jika halusinasi datang mengobrol dengan
“sudah makan pak ?”
“bagaimana masih mendengar orang lain”
bisikan bisikan ?”
“apa yang bapak lakukan jika “iya mbak saya sudah minum obat dengan
halusinasi datang ?” teratur”
“bagaimana pak ?”
“ Apakah bapak meminum obat
dengan teratur?”
2. Mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian “baik mbak, besok saya akan mencoba
“bapak saya akan melatih cara mempraktikannya”
mengontrol halusinasi dengan satu
cara lagi yaitu dengan melakukan O:
kegiatan harian gunanya untuk - Pasien kooperatif
mengalihkan halusinasi. Caranya - Pasien mampu menghardik halusinasi
dengan menata tempat tidur, - Pasien mampu bercakap-cakap saat
menyapu, mengepel lantai, terjadi halusinasi
mengikuti senam di pagi hari - Pasien mampu minum obat dengan
bersama teman-teman” teratur
A:
Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan sehari-hari

27
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
P:
Perawat : menilai kemampuan untuk
mengontrol halusinasi
Pasien : anjurkan pasien untuk mengontrol
halusinasi dengan kegiatan sehari-hari.

28