Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWAT PADA Ny.

N DENGAN PENURUNAN KESADARAN


DI RUANG ICU RSD IDAMAN DAERAH BANJARBARU

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Banjarbaru Selatan
NO. RM : 23-68-xx
Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2019 Pukul 17.07 Wita
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2019 Pukul 13.20 Wita
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 38 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Banjarbaru
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan sejak sahur tadi jam 05.00 wita sampai
sekarang pukul 17.00 pasien belum bangun-bangun, pasien juga
mengeluarkan suara ngorok. Sampai akhir nya pasien dibawa ke IGD RSD
Idaman Banjarbaru tanggal 23-05-2019 dan diberikan tindakan, ± pukul
17:00 wita dengan keluhan utama penurunan kesadaran.
GCS :3
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 110 x/m
Suhu : 38,90C,
Nafas : 20x/m
SPO2 : 98%
Pasien pada saat di IGD diberikan pertolongan pertama kemudian pasien
dipindahkan ke ruang ICU 17.30 wita dengan kesadaran coma GCS
E1V1M1 saat pengkajian kesadaran pasien Coma GCS E1V1M1
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Keluarga pasien mengatakan sebelum nya pasien mengeluhkan nyeri ulu
hati disertai, sesak, muntah, dan demam. Keluarga pasien juga mengatakan
sudah tiga bulan ini pasien tidak mau makan.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan dan
penyakit menular seperti diabetes, hipertensi, hepatitis dan TB paru.
5. Riwayat Aktivitas sehari-hari
Selama di rumah pasien hanya ibu rumah tangga, tidak ada riwayat Asmha,
Tekanan darah tinggi dan Diabetesmellitus. Selama di rumah sakit pasien
hanya terbaring di tempat tidur dan mengalami penurunan kesadaran
Skala kekuatan otot :
0 0
0 0
Keterangan :
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum coma GCS E = 1,V = 1, M = 1.
b. Vital Sign (tanda-tanda vital) :
TD : 130/80 mmHg N : 122x/menit
RR: 45x/menit T : 37,8 0C
Spo2 : 95% dengan O2 15 lpm
c. Kesadaran
1) Kualitatif : Kesadaran coma GCS E1V1M1
2) Kuantitatif : GCS 3 ( E= 4, V= 6, M= 5 )
d. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : Pasien tidak sadarkan diri,bentuk dada simetris kiri dan

kanan, pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan ETT,


tampak menggunakan pernapasan cuping hidung dan Guede dan
ventilator
2) Palpasi : Pergerakan dada simetris
3) Perkusi : hipersonor
4) Auskutasi : ronchi
e. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : Tidak ada sianosi, CRT 7 detik
2) Palpasi : Ictus kurdis teraba jelas Nadi 93x/menit tidak didapatakan

nyeri tekan.
3) Perkusi : Normal (pekak)
4) Auskultasi : Suara Jantung S1 da S2 tunggal, Irama regular.
f. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran Coma GCS 3

Pemeriksaan saraf kranial:

N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi pupil,


gerakan otot mata)

Tidak ada gerakan bola mata, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya
membesar 3 cm.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

Klien tidak bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,


refleks kornea dan refleks kedip)

Klien dapat menggerakan rahang kaku

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah)
Klien tidak dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata,
menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk
membedakan gula dengan garam.

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius pada bagian sebelah kanan tidak dapat


digerakan

g. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normal saat
inspirasidan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar timpani normal.
4) Auskultasi : bising usus ± 12x/menit
h. Sistem Muskuloskeletal
Skala kekuatan otot :
0 0
0 0
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
i. Sistem Integumen
terdapat oedema pada ekremitas atas dan bawah, kembali dalam 7
detik
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak ada
nyeri tekan.
k. Sistem Genitouria
Terpasang kateter .
7. Therapy :
1. NACL 25 tpm infus
2. Otsu –Manito 3x1 infus
3. Mecobelamin 1x500 mg IV
4. Paracetamol 3x1 infus
5. Ranitidin 0,2 mg IV
6. Citicoline 2x 500 mg IV
7. Ceftriaxone 2x 1 gr IV
8. Asam traneksamat 4x 1 gr IV
9. Omeprazole 2x 40 mg IV
10. Fursemit 4x 2 l IV
11. GT 4x 50 l IV

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
darah lengkap
1. Trombosit 349.000/mm3 100.000-400.000/ mm3
2. Hemoglobin 16,3gr/dl 12-18 gr/dl
3. Leukosit 14.700/mm 4000-10.000/mm3
4. Hematokrit 46,2% 36-55%
Hitung Jenis
1. Basofil 0% 0-1%
2. Eosinofil 2% 1-4%
3. Staf/batang 1% 2-6%
4. Segmen 81% 35-80%
5. Limposit 10% 15-50%
6. Monosit 6% 2-8%

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1 DS: suplai O2 ke otak menurun Ketidakefektifan
Keluarga pasien mengatakan pasien perfusi jaringan
tidak sadarkan diri dari jam 05.00 wita serebral
sampai sekarang jam 17.00 wita
DO :
- Keadaan Umum coma
- GCS : E1V1M1
- Pasien tidak dapat menelan dan
terpasang ETT, Guede dan
ventilator
- Kelemahan pada ekstermitas atas
dan bawah
Skla kekuatan otot
0 0
0 0
Ket:
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak
tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5: mampu melawan gravitasi penuh/kuat
- Terpasang ETT, Guede dan
ventilator
Vital Sign:
- TD : 130/80 mmHg
- N : 122x/menit
- RR : 45x/menit
- T : 38,9 0C
- Spo2 : 95% O2 15 lpm
2. DS Proses penyakit Hipertermia
DO:
 TD : 130/80 mmHg
 N : 122x/menit
 R : 45x/menit
 T : 38,90 C
 SPO2 : 95% ETT 15 lpm
Leokosit 14,700/ mm3
3 DS: Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan
Keluarga pasien mengatakan pasien pola napas
sewaktu dirumah mengalami sesak
DO :
- pasien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
- Pasien tampak menggunakan
pernapasan cuping hidung
- Auskultasi ronchi
- Terpasang ETT , Guede dan
ventilator
Vital Sign:
- TD : 130/80 mmHg
- N : 122x/menit
- RR : 45x/menit
- T : 38,9 0C
- Spo2 : 95% O2 15 lpm
4 DS :.- Ganguan mekanisme kelebihan volume
DO : regulasi cairan
- Edem
- Crt 7 detik
- TD : 130/80 mmHg
- N : 122x/menit
- RR : 45x/menit
- T : 38,9 0C
- Spo2 : 95% O2 15 lpm
- Hematokrit 46.2%
- pasien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan
- Pasien tampak menggunakan
pernapasan cuping hidung
- Auskultasi ronchi
- Terpasang ETT , Guede dan ventilator
5 Faktor Resiko : Resiko Jatuh
- Riwayat jatuh
- Gangguan mobilitas
- Aktivitas hanya ditempat tidur
- Resiko penurunan kesadaran

III. Diagnosa keperawatan


1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai O2 ke
otak menurun
2. Hipertermia b.d proses penyakit
3. Ketidakefektifan pola napas b.d Penurunan ekspansi paru
4. Kelebihan volume cairan b.d ganguan mekanisme regulasi
5. Resiko jatuh
IV. Nursing Care Planing (NCP)

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
perfusi jaringan kepeawatan selama 1x30 menit 2. Monitor spo2, ukuran pupil,
serebral ketidakefektifan perfusi jaringan ketajaman, kesimetrisan dan
berhubungan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: reaksi
dengan suplai O2 3. Monitor tonus otot pergerakan
ke otak menurun Indikator IR ER 4. Monitor tingkat kesadaran
pasien
- Tekanan systole 2 5 5. Catat perubahan pasien dalam
dan diastole merespon stimulus
dalam rentang 6. Kolaborasi pemberian anti
yang hipertensi
diharapkan
- Komunikasi 1 5
jelas
- Pupil seimbang 2 5
dan reaktif
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan 1.Memonitor TTV minimal setiap 2
proses penyakit keperawatan selama 1x 6 jam, jam
diharapkan suhu tubuh klien dalam 2.Kompres klien pada lipatan paha
rentang normal dan aksila
Kriteria hasil: 3. Memonitor pemeriksaan leb
Indikator IR ER 4. Kolaborasi pemberian obat
1.Suhu tubuh 2 5
dan rentang
normal
2. TTV normal 2 5

Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Tidak ada keluhan
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
pola napas keperawatan selama 1x8 jam 2. Monitor respirasi dan status O2
berhubungan diharapkan nafas efektif 3. Pertahankan jalan nafas yang
dengan Penurunan Kriteria Hasil : paten
ekspansi paru 4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
Indicator IR ER 6. Observasi adanya tanda tanda
- Tidak ada 2 5 hipoventilasi
sianosis dan 7. Kolaborasi pemberian o2 sesuai
dyspnea 2 5 kebutuhan
- Menunjukkan
jalan nafas yang 2 5
paten
- Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

4 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV


cairan b.d keperawatan selama 1x8 jam 2. Monitor pemasukan cairan
ganguan diharapkan masalh dapat teratasi 3. Catat intek dan output
mekanisme kriteria hasil: 4. Monitor luas edem
regulasi Indicator IR ER 5. batasis jumlah cairan yang
- Ttv stabil 2 5 masuk
- Terbebas dari 2 5 6. kolaborasi pemberian deuretik
edema 4 5
- Tidak ada nafas
tambahan
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
5 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. identifikasi perilaku dan factor
1x30 menit diharapkan jatuh tidak terjadi yang mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
indikator IR ER 3. Berikan pengawasan yang ketat
- Tidak ada 1 1 terhadap pasien
kejadian
jatuh
- Meminimalk 5 5
an factor
resiko jatuh
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

V. Implentasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan senin, 21 mei 2109 10.30 wita senin, 21 mei 2109 11.30 wita
perfusi jaringan 1. Memonitor TTV
serebral Hasil : S:-
berhubungan 2. Vital Sign: O:
dengan suplai O2 - TD : 130/80 mmHg - Keadaan Umum pasien Coma
ke otak menurun - N : 122x/menit - GCS : E1V1M1
- RR : 45x/menit - Pasien tidak dapat menelan dan
0 terpasang NGT
- T : 38,9 C
- Kelemahan pada ekstermitas atas dan
- Spo2 : 95% O2 15 lpm bawah
3. Mengukuran pupil, ketajaman, - Skala kekuatan otot
kesimetrisan dan reaksi 0 0
Hasil : 0 0
Pupil kiri dan kanan tidak
simetris (kiri 2/kanan 3) A : Setelah dilakukan tindakan kepeawatan
4. Memonitor tonus otot pergerakan selama 1x30 menit ketidakefektifan perfusi
Hasil : jaringan cerebral teratasi dengan kriteria
Skala kekuatan otot hasil:
5. 0 0
0 0 0 Indikator IR ER

6. Memonitor tingkat kesadaran - Tekanan systole 2 2


pasien dan diastole
Hasil : dalam rentang
Kesadaran Coma GCS E1V1M1 yang
7. Mencatat perubahan pasien dalam diharapkan 1 1
merespon stimulus - Komunikasi 2 2
Hasil jelas
Tidak ada gerakan pasien coma - Pupil seimbang
8. Kolaborasi pemberian anti dan reaktif
hipertensi

P : lanjutkan intervensi 1-6


1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor tonus otot pergerakan
4. Monitor tingkat kesadaran pasien
5. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
6. Kolaborasi pemberian anti hipertensi.
7.
2 Hipertermia b.d Sabtu 24 mei 2019 10.30 wita Sabtu, 24 mei 2109 11.30 wita
proses penyakit 1. Memonor TTV S
 TD : 130/80 mmHg O
 N : 122x/menit  Pasien coma GCS 3
 R : 45x/menit  TD :130/80 mmHg
 T : 38,90 C  N : 103x/menit
 SPO : 95% ETT 15 lpm
2
 R : 43x/menit
 Leokosit 14,700/ mm3  T : 38,20 C
2.mengompres pasien pada lipatan  SPO2 : 99%, 15 lpm
paha dan aksila  Leokosit 14,700/ mm3
Hasil
Perawat mengompres klien A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan air biasa selama 1x 6 jam, diharapkan suhu tubuh klien
dalam rentang normal
3.Memonitor pemeriksaan leb
Hasil
Indikator IR ER
Leokosit 14,700/ mm3 1.Suhu tubuh 2 5
4. Kolaborasi pemberian obat dan rentang
normal
2. TTV normal 2 5

P : Lanjutkan intervensi 1-4


1.Memonitor TTV minimal setiap 2 jam
2.Kompres klien pada lipatan paha dan
aksila
3. Memonitor pemeriksaan leb
4. Kolaborasi pemberian obat

3 Ketidakefektifan 1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan S:-


pola napas RR O:
berhubungan Hasil : - pasien tampak menggunakan otot
dengan - TD : 130/80 mmHg bantu pernafasan
Penurunan - N : 122x/menit - Pasien tampak menggunakan
ekspansi paru - RR : 45x/menit pernapasan cuping hidung
Vital Sign:
- T : 38,9 0C
- TD : 130/80 mmHg
- Spo2 : 95% O2 15 lpm - N : 103x/menit
2. Memonitor respirasi dan status - RR : 43x/menit
O2 - T : 38,20C
Hasil : Respirasi bradipnea 45 - Spo2 : 99%
x/m diberikan O2 menggunakan A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ventilator 15 lpm dengan nilai selama 1x8 jam diharapkan nafas efektif
spo2 93%

3. Mempertahankan jalan nafas yang Indikator IR ER


paten
Hasil : - Tekanan systole 2 2
Jalan nafas pasien tetap terkontrol dan diastole
dan tidak ada penurunan kadar dalam rentang
saturasi oksigen yang 2 2
4. Memonitor aliran oksigen diharapkan
Hasil :aliran oksigen tetap - Komunikasi 2 2
terpasang dengan baik jelas
5. Mempertahankan posisi pasien - Pupil seimbang
Hasil: dan reaktif
Posisi pasien posisi powler karena Keterangan:
jika posisi kepala lebih tinggi 1. keluhan ekstrim
untuk mencegah terjadinya 2. keluhan berat
peningkatan intracranial 3. keluhan Sedang
6. Mengobservasi adanya tanda tanda 4. keluhan ringan
hipoventilasi 5. Tidak ada keluhan
Hasil :
Tidak ada tanda-tanda P : Lanjutkan Intervensi 1-7
hipoventilasi 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
7. Kolaborasi pemberian o2 sesuai 2. Monitor respirasi dan status O2
kebutuhan 3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Kolaborasi pemberian o2 sesuai
kebutuhan

4 Kelebihan 1. Monitor TTV S:-


Hasil: O:
volume cairan
CRT 7 detik
- TD : 205/119 mmHg
b.d ganguan ekstemitas klien tampak bengkak
- N : 93x/menit foursemid diberikan
mekanisme - RR : 45x/menit Vital Sign:
regulasi - T : 40,4 0C - TD : 190/100 mmHg
- Spo2 : 95% O2 15 lpm - N : 103x/menit
2. Monitor pemasukan cairan - RR : 45x/menit
Hasil - T : 38,20C
Mengurangi pemasukan cairan - Spo2 : 99%
A : Kelebihan volume cairan b.d ganguan
melalui infus
3. Catat intek dan output mekanisme regulasi
intek :200 cc
output : 1140 cc indikator IR ER
4. Memonitor luas edem
Hasil - Ttv stabil 2 2
Seluruh ektremitas atas dan - Terbebas dari
edema 2 2
bawah - Tidak ada nafas
5. membatasis jumlah cairan yang tambahan 4 4
masuk Keterangan:
6. kolaborasi pemberian deuretik 1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P. Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor pemasukan cairan
3. Catat intek dan output
4. Monitor luas edem
5. batasis jumlah cairan yang masuk
6. kolaborasi pemberian deuretik

5 Resiko Jatuh 1. Mengidentifikasi perilaku dan Faktor resiko :


factor yang mempengaruhi jatuh - Riwayat jatuh
Hasil : - Penurunan kesadaran
Faktor perilaku yang dapat - Gangguan mobilitas
mempengaruhi jatuh yaitu adanya A : Resiko jatuh tidak terjadi
riwayat jatuh pada pasien, dan indikator IR ER
kelemahan ektermitas akibat - Tidak ada kejadian 1 1
penurunan kesadaran jatuh
2. Mengunci bed pasien - Meminimalkan 5 5
Hasil factor resiko jatuh
pengaman pada bed pasien selalu
terpasang P : Lanjutkan intervensi 1-3
3. Memberikan pengawasan yang 1. identifikasi perilaku dan factor yang
ketat terhadap pasien mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
3. Berikan pengawasan yang ketat terhadap
pasien

VI. Catatan Perkembangan


No Hari/Tgl Dx Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
1 Sabtu, Ketidakefektifan S:-
24-05-2019 perfusi jaringan O:
serebral Vital Sign:
berhubungan - TD : 99/61 mmHg
dengan suplai O2 - N : 101x/menit
ke otak menurun - RR : 14x/menit
- T : 39,50C
- Spo2 : 99% ETT 15 lpm
- Keadaan Umum pasien Coma
- GCS : E1V1M1
- Pasien tidak dapat menelan dan terpasang ETT,
Gudel, Ventilator
- Pupil membesar
- Kelemahan pada ekstermitas atas dan bawah
- Skala kekuatan otot
0 0
0 0
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan suplai O2 ke otak menurun belum teratasi

Indikator IR ER

- Tekanan systole 2 2
dan diastole
dalam rentang
yang
diharapkan
- Komunikasi 1 1
jelas
- Pupil seimbang 2 1
dan reaktif
P : lanjutkan intervensi 1-6
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor tonus otot pergerakan
4. Monitor tingkat kesadaran pasien
5. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
6. Kolaborasi pemberian anti hipertensi
2 Sabtu, Hipertermia b.d S
24-05-2019 proses penyakit O
 Pasien coma GCS 3
 TD :99/61 mmHg
 N : 101x/menit
 R : 14x/menit
 T : 39,50 C
 SPO2 : 99% 15 lpm
 Leokosit 14,700/ mm3

A : Masalah belum teratasi


Indikator IR ER
1.Suhu tubuh 2 1
dan rentang
normal
2. TTV normal 2 1

P : Lanjutkan intervensi 1-4


1.Memonitor TTV minimal setiap 2 jam
2.Kompres klien pada lipatan paha dan aksila
3. Memonitor pemeriksaan leb
4. Kolaborasi pemberian obat

3 Sabtu, Ketidakefektifan S:-


24-05-2019 pola napas O :
berhubungan - pasien tampak menggunakan otot bantu
dengan pernafasan
Penurunan - Pasien tampak menggunakan pernapasan cuping
ekspansi paru hidung
- Terpasang NGT, OPPA. dan NRM
- Terdapat buyi tambahan gorgling
- Dilakukan scution
Vital Sign:
- TD : 99/61 mmHg
- N : 101x/menit
- RR : 14x/menit
- T : 39,50C
- Spo2 : 99% ETT 15 lpm

A : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan


Penurunan ekspansi paru belum teratasi
Indikator IR ER

- Tekanan systole 2 1
dan diastole
dalam rentang
yang
diharapkan
- Komunikasi 2 1
jelas
- Pupil seimbang 2 1
dan reaktif
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda napas tambahan
7. Scution
8. kolaborasi

4 Sabtu, ketidak efektifan S : -


24-05-2019 bersiha jalan O :
nafas b.d eksudat - pasien tampak menggunakan otot bantu
dalam alveoli pernafasan
- Pasien tampak menggunakan pernapasan cuping
hidung
- Terpasang NGT, OPPA, dan NRM
- Terdapat buyi tambahan gorgling
- Dilakukan scution
Vital Sign:
- TD : 99 /60 mmHg
- N: 101x/menit
- RR : 14x/menit
- T : 39,50C
- Spo2 : 99% ETT 15 lpm

A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8


jam diharapkan masalh dapat teratasi

Indikator IR ER

- Iraman nafas 1 1
dalam rentan
normal 1 1
- Tidak ada buyi
tambahan
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda napas tambahan
7. Scution
8. kolaborasi

5 Selasa, Kelebihan volume S:-


21-05-2019 cairan b.d O:
ganguan CRT 7 detik
mekanisme ekstemitas klien tampak bengkak
regulasi Vital Sign:
- TD :99 /61 mmHg
- N : 101x/menit
- RR : 14x/menit
- T : 39,50C
- Spo2 :99 % NRM15 L
A : Kelebihan volume cairan b.d ganguan mekanisme regulasi

indikator IR ER
- Ttv stabil 1 1
- Terbebas dari 1 1
edema
- Tidak ada nafas 1 1
tambahan
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
p.

1. Monitor TTV
2. Monitor pemasukan cairan
3. Catat intek dan output
4. Monitor luas edem
5. batasis jumlah cairan yang masuk
6. kolaborasi pemberian deuretik

6 Sabtu, Resiko jatuh Faktor resiko :


24-05-2018 - Riwayat jatuh
- Penurunan kesadaran
- Gangguan mobilitas
A : Resiko jatuh tidak terjadi
indikator IR ER
- Tidak ada kejadian 1 1
jatuh
- Meminimalkan 5 5
factor resiko jatuh

P : Lanjutkan intervensi 1-3


1. identifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
3. Berikan pengawasan yang ketat terhadap pasien

Banjarbaru, Mei 2019


Ners Muda,
( Rahimatun Nisa,S.Kep )

Preseptor Klinik (CI),

( Nanang M. Wakhdi, S.Kep., Ns )

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN


GANGGUAN PADA SISTEM PERSARAFAN
“PENURUNAN KESADARAN”
DI RUANG ICU RSD IDAMAN
BANJARBARU

DISUSUN OLEH :
NAMA : RAHIMATUN NISA
NPM : 1814901110085

PROGRAM PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN, 2019