REKAM MEDIK PASIEN

RS LEKAS SEMBUH

No. Rekam Medis: 4321xxxx Keluhan Utama : Kejang 2x hari ini. Kejang pertama berlangsung selama 8 Alergi : -
MRS / KRS : 10-08-2019 / menit, kejang kedua terjadi 30 menit setelah kejang pertama dan berlangsung Merokok / Alkohol : - / -
Inisial Pasien : An. A 15 menit. Selama jeda kejang pasien mengantuk dan tidak bangun. Selama Obat Tradisional : minyak
Umur / BB / TB : 8 th / 15 kg kejang berlangsung pasien mengalami hentakan di seluruh tubuh, mata melirik habbatus sauda
Alamat : Jl. Riau No.1 Jember ke atas, mulut berbusa. OTC : -
Riwayat Sosial : - Diagnosis : convulsive status epilepticus, susp meningitis bacterial
Status: Biaya mandiri Riwayat Penyakit : diabetes mellitus tipe I (sejak setahun yll). Pasien
mengalami batuk, pilek, dan demam tinggi sejak 3 hari yll disertai sakit kepala
dan mata menjadi sering melirik ke arah kiri.
Riwayat Pengobatan : Insulin Humalog 2U tiap sebelum makan, Insulin
Lente 10U sebelum tidur.
Kepatuhan : Ibu pasien menyuntikkan insulin Humalog kurang lebih 30
menit sebelum makan di bagian lengan.
PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS
Tanggal (Agustus)
Obat Rute Dosis Frekuensi
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Lorazepam iv bolus 1,5 mg v
iv infus dalam
Fosfenitoin 300 mg v
dekstrose 5%
Dextrose 5% iv 500 mL I flask v
iv drip selama 100
Ceftriaxon 2 dd 1 v
30 menit mg/KgBB
Dexamethason iv 2 mg 4 dd 1 v
Propyretic supp Rektal 240 mg 3 dd 1 v
Normal saline iv 1000 mL v
Head elevation 30o v
Keterangan :
- Propyretic supp mengandung parasetamol 240 mg
- kejang pasien berhenti setelah mendapatkan terapi namun pasien mengalami koma dengan disertai pergerakan mata ritmik
- hasil kultur  menunggu hasil
- hasil lumbal puncture  menunggu hasil
- hasil CT scan cranial  menunggu hasil

DATA KLINIK

Tanggal (Agustus)
Data Klinik Nilai Normal 10
11 12 13 14
(10.30)
Suhu 37 ± 0,5oC 40,2
TD ≤ 120/80 mmHg
110/70
Nadi 50-90 x/menit 110
RR ≤ 20 x/menit 22
Rhonci ±‫׀‬±
Wheezing -‫׀‬-
Sesak ±
Batuk berdahak +
Demam +
Pupil Isokor Anisokor

DATA LABORATORIUM

Data Laboratorium Nilai Normal Tanggal (Agustus)

 10
11 12 13
(15.05)
WBC 4,3 x 103 – 11,3 x 103/µL 16 x 103
RBC 3,2 – 4,8 jt/mL 3,5
HGB 11-15 g/dL 12,5
HCT 40 – 42% 40
Plt 150.000-450.000/mm3 230.000
GDA < 200 mg/dL 56
Natrium 136 – 145 137
Kalium 3,5 – 5,0 mmol/L 3,2
Klorida 98 – 106 mmol/L 110
Kalsium 7,6 – 11 mg/dL 6,8