No.

RM:
DINAS KESEHATAN PROVINSI
JAWA TIMUR
RSU DAHA HUSADA KEDIRI Nama :.................................................L/P
Jl.Veteran No.48, Kediri Tgl.Lahir :......................................................
Alamat :.....................................................
KAJIAN AWAL FARMASI RANAP/IRJA
Nama dokter (DPJP):...................................

NO PENGKAJIAN BERI TANDA (√) PADA KOTAK DI BAWAH INI

1 Riwayat Penyakit Penyakit Jantung Tuberkolusis
Penyakit Ginjal Asma
Hipertensi Kanker
Diabetes Tukak Lambung
Hepatitis Lain-Lain :
2. Riwayat Sosial /Kebiasaan Merokok Makan/ minum yang
manis
Minum yang beralkohol Jarang olahraga
Minum yang bersoda Lain-lain:
Makan berlemak
3. Riwayat pengobatan Obat
Terdahulu Vitamin
Produk herbal
Minuman berenergi
4. Riwayat Pengobatan saat ini Obat
Vitamin
Produk herbal
Minuman berenergi
5 Riwayat Alergi Obat :
Seberapa Berat Alerginya:
Ringan Berat Sedang
Non Obat :
Seberapa berat Alerginya :
Ringan Berat Sedang
6. Obat pribadi Pasien Yang 1. ……………………………
Dibawa ke Rumah Sakit 2. ……………………………
3. ……………………………
Nama Obat/Dosis/ Lanjut 4. …………………………….
atau tidak saat rawat inap 5. …………………………...
7. Faktor Penghambat Pemahaman tentang obat
Kepatuhan Penggunaan Bahasa (Komunikasi)
Obat Ingatan
Tingkat pendidikan
Kemampunan penggunaan obat secara mandiri
Kebosanan
Polifarmasi
Tgl/jam : Apoteker

( )