FORMULIR PERSYARATAN PERMOHONAN

SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT

NAMA PEMOHON : …………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………

NAMA FASYANKES: …………………………………………………………………

ALAMAT FASYANKES : …………………………………………………………………

NO PERSYARATAN ADA TIDA

K
1. Surat permohonan kepada Satlak PTSP (materai 6000)
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi (cap basah)
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Fotokopi izin fasyankes yang masih berlaku
6. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes yang menyatakan yang
bersangkutan praktik di fasyankes tsb
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin
Praktik
8. Fotokopi KTP pemohon
9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
10. SIK Asli yang lama bagi yang memperpanjang
11. Surat pernyataan tunduk pada peraturan yang berlaku (materai
6000)
12. Surat Pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang
diberikan (materai 6000)
NB:

Bagi yang mengurus ijin dengan orang perantara harus dilampirkan dengan Surat Kuasa dan
fotocopy KTP yang diberi kuasa.

Tanggal diperiksa

Pemohon Petugas Pemeriksa

………………… ………………………..
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik

(SIP) Perawat Gigi

Kepada Yth,
Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kecamatan Pasar Rebo
di Jakarta Timur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Octaviyanna Arie Hidayati Nurzeha
Alamat Rumah : Jl. Tegalkangkung XIII
Kel. Kedungmundu Kec. Tembalang
Kota Semarang
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 9 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Poltekkes Kemenkes Semarang
Tahun Lulusan : 2016
No. STR : 14 04 5 2 1 17 - 2022350
Masa berlaku STR : 9 Oktober 2022
Tempat Kerja : PT. Mulia Global Estetik
Nama Fasyankes : Global Estetik Dental Care
Alamat Fasyankes : Ruko Mutiara Faza RC 5-6, Jl. Condet Raya No. 27
Pasar Rebo, Jakarta Timur
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Perawat
Gigi. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3. Fotocopy izin fasyankes yang masih berlaku
4. Surat keterangan dari fasyankes yang menyatakan yang bersangkutan praktik di
fasyankes tsb
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik
6. Fotocopy KTP pemohon
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
8. SIK Asli yang lama bagi yang memperpanjang
9. Surat pernyataan tunduk pada peraturan yang berlaku (materai 6000)
10. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang diberikan (materai 6000)
11. Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 22 Maret 2018

Pemohon,

Materai 6000

(………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN

DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Octaviyanna Arie Hidayati Nurzeha

Alamat : Tegalkangkung XIII RT. 005/ RW. 002

Kelurahan Kedungmundu Kecamatan Tembalang

Semarang

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
Perawat Gigi ini adalah Benar dan Sah

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya

berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Maret 2018

Pemohon

Materai 6000

(Octaviyanna Arie Hidayati Nurzeha)

 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DAN MELAKSANANKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : Octaviyanna Arie Hidayati Nurzeha

Alamat : Tegalkangkung XIII RT. 005/ RW. 002

Kelurahan Kedungmundu Kecamatan Tembalang

Semarang

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan:

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan Praktik sebagai Perawat
Gigi;
2. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan di luar profesi, dan;
3. Taat dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan yag sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Maret 2018

Pemohon

Materai Rp. 6000.-

______________________________