Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN III PENGUMUMAN

Nomor : 01/PANPEL-BKPSDMAD/2019
Tanggal : 11 NOPEMBER 2019

FORMAT SURAT LAMARAN


Sambas, 22 Nopember 2019

Kepada
Hal : Lamaran menjadi CPNS Pemerintah Yth. Bupati Sambas
Kabupaten Sambas Tahun 2019
di-
Sambas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Wahyu Afifah, A.Md.Gizi


Tempat dan Tanggal Lahir : Selakau, 5 Juni 1995
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6101074506950001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan / Jurusan : DIII Gizi
Alamat : Dusun Pasar Lama RT.011 RW.001 Desa Parit Baru
Kecamatan Selakau Kabupaten Sambas Provinsi
Kalimantan Barat, Kode Pos 79452
Alamat e-mail : sriwahyuafifah@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 0896-9291-0591
Nama Jabatan Yang Dilamar *) : Nutrisionis Terampil

mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Pemerintah Kabupaten Sambas Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut:

1. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;


2. Fotokopi Transkrip Nilai terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;
5. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2019;
7. Fotokopi Sertifikat Akreditasi BAN-PT

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

(Sri Wahyu Afifah, A.Md.Gizi)

Catatan :
*) Pelamar hanya dapat menuliskan satu instansi, 1 formasi dan 1 jabatan yang dipilih sesuai dengan
pada instansi yang dilamar.
Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas folio.