PROPOSAL

BANTUAN DANA

Kepada Yang Terhormat

Ibu Gubernur Jawa timur
Jl. Pahlawan No. 110
Di_
Surabaya

Diajukan oleh ;

KELOMPOK MASYARAKAT
“TAWON BIRU”

DESA KULURAN
KECAMATAN KALITENGAH
KABUPATEN LAMONGAN
 KELOMPOK MASYARAKAT
“TAWON BIRU”
DESA KULURAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN

Nomor : 01 /POKMAS-TB/ I /2020

Lampiran : 1(satu) bendel
Hal : PERMOHONAN BANTUAN DANA

Kepada Yang Terhormat

Gubernur Jawa timur
Jl. Pahlawan No. 110
Di_
Surabaya

Assalamualaikum Wr.Wb
Dalam rangka terwujudnya lingkungan yang bersih dan sehat dan tertata rapi di
Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan serta terwujudnya masyarakat
yang sejahtera, perlu adanya penataan infrastruktur yang baik.
Dengan kesadaran dan semangat kebersamaan warga Desa Kuluran Kecamatan
Kalitengah Kabupaten Lamongan melaksanakan pembangunan TEBING PENAHAN
JALAN di lingkungannya, tetapi karena keadaan sosial ekonomi warga masyarakat yang
kurang mendukung, maka pembangunan tersebut tidak dapat terwujud dengan baik dan
belum selesai sampai saat ini.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mengajukan permohonan bantuan
untuk melaksanakan pembangunan TEBING PENAHAN JALAN. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan Rencana Anggaran Biaya ( RAB).
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan maklum
adanya. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.,
Lamongan, 25 Januari 2020

Mengetahui, KELOMPOK MASYARAKAT

KEPALA DESA KULURAN TAWON BIRU
Ketua

AHMAD SYAFIK SUBIANTORO

 KELOMPOK MASYARAKAT
“TAWON BIRU”
DESA KULURAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN

PROPOSAL BANTUAN
PEMBANGUNAN TEBING PENAHAN JALAN
A. PENDAHULUAN

Demi terwujudnya lingkungan yang bersih dan sehat dan tertata rapi di Desa
Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan serta terwujudnya masyarakat
yang Durikulon Jaya, perlu adanya penataan infrastruktur yang baik, maka dengan
kesadaran dan semangat kebersamaan warga Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan melaksanakan pembangunan TEBING PENAHAN JALAN di
lingkungannya, tetapi karena keadaan sosial ekonomi warga masyarakat yang
kurang mampu maka pembangunan tersebut tidak dapat terwujud dengan baik dan
belum selesai sampai saat ini,maka perlu adanya TEBING PENAHAN JALAN yang
bermanfaat secara berkelanjutan.

B. TUJUAN
1. Meningkatkan Kebersihan dan keindahan lingkungan;
2. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat;
3. Memberikan fasilitas jalan yang lebih baik;
4. Menumbuhkan sikap gotong royong dan kepedulian sosial;
5. Mempererat rasa persatuan dan kesatuan;

C. MANFAAT
1. Mewujudkan lingkungan Desa yang baik di wilayah Kecamatan Kalitengah
2. Mempererat rasa persatuan dan kesatuan serta rasa kepedulian.

D. RENCANA KEGIATAN
Berdasarkan hasil musyawarah warga (Perangkat Desa, Lembaga Desa, Tokoh
Masyarakat) akan dilaksanakan pembangunan TEBING PENAHAN JALAN di Desa
Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan.
E. LOKASI KEGIATAN
Pekerjaan TEBING PENAHAN JALAN ini akan dilaksanakan di Desa Kuluran
Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur.
F. PEMBIAYAAN
Untuk melaksanakan kegiatan tersebut akan dilaksanakan sesuai dengan bantuan
dana dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur.
 KELOMPOK MASYARAKAT
POKMAS TAWON BIRU
Alamat ; Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan

G. PELAKSANA KEGIATAN
Pelaksana kegiatan adalah, POKMAS TAWON BIRU Desa Kuluran Kecamatan
Kalitengah Kabupaten Lamongan

H. JADWAL PELAKSANAAN
Waktu pelaksanaan direncanakan tahun 2020

I. PENUTUP
Demikian Proposal TEBING PENAHAN JALAN di Desa Kuluran Kecamatan
Kalitengah Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur. Semoga mendapat
persetujuan dan hasilnya dapat dimanfaatkan.

Lamongan, 25 Januari 2020

Kepala Desa Kuluran POKMAS TAWON BIRU

Ketua

AHMAD SYAFIK SUBIANTORO

 BERITA ACARA MUSYAWARAH

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas bertempat di Balai Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten
Lamongan telah diadakan rapat musyawarah membahas Rencana Kerja Desa Kuluran Tahun
2021 yang dihadiri oleh :

a. Perangkat Desa Kuluran

b. Pengurus Pokmas TAWON BIRU
c. BPD
d. Kepala Dusun
e. Tokoh Masyarakat

Dari hasil musyawarah membahas Rencana Kerja Desa Kuluran Tahun 2020 di
putuskan bahwa:

1. Bahwa semua yang hadir dalam musyawarah tersebut mewakili masyarakat

2. Memprioritaskan di tahun anggaran 2020.
3. Sedang untuk sumber dana dalam mewujudkan rencana kerja tersebut adalah swadaya
masyarakat dan bantuan APBD Provinsi Jawa Timur

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Lamongan, 18 Desember 2019

Mengetahui, KELOMPOK MASYARAKAT

KEPALA DESA KULURAN TAWON BIRU
Ketua

AHMAD SYAFIK SUBIANTORO

 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH POKMAS

NO NAMA JABATAN TTD

1 2 3 4

1 AHMAD SYAFIK KEPALA DESA 1

2 Drs. M.YUSUF, M.Pd BPD 2

3 FATHUR ROZI KEPALA DUSUN 3

4 SUBIANTORO KETUA POKMAS 4

5 KIYAT,SE SEKRETARIS 5

6 MOH. MUNTADZIRIN BENDAHARA 6

7 NUNIK HERNA RUSTIAWATI ZA ANGGOTA 7

8 SUPARMAN ANGGOTA 8

9 EDI PURWANTO ANGGOTA 9

10 SULI’AH ANGGOTA 10

11 WAWAN HARIYADI ANGGOTA 11

12 MEYLISA ANGGOTA 12

13 LILIS SEPTIANA ANGGOTA 13

Lamongan, 18 Desember 2019

Mengetahui, KELOMPOK MASYARAKAT

KEPALA DESA KULURAN TAWON BIRU
Ketua

AHMAD SYAFIK SUBIANTORO

 KELOMPOK MASYARAKAT
“TAWON BIRU”
DESA KULURAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUBIANTORO
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat TAWON BIRU
Alamat : Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama POKMAS TAWON BIRU belum
pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur di
Tahun 2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 18 Desember 2019

Mengetahui, KELOMPOK MASYARAKAT

KEPALA DESA KULURAN TAWON BIRU
Ketua

AHMAD SYAFIK SUBIANTORO

 KELOMPOK MASYARAKAT
“TAWON BIRU”
DESA KULURAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUBIANTORO
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat TAWON BIRU
Alamat : Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama POKMAS TAWON BIRU tidak
menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur secara terus
menerus.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 18 Desember 2019

Mengetahui, KELOMPOK MASYARAKAT

KEPALA DESA KULURAN TAWON BIRU
Ketua

AHMAD SYAFIK SUBIANTORO

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA KULURAN
Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan

KEPUTUSAN KEPALA DESA KULURAN

KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN
NOMOR : 188/81/Kep/413.321.11/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT TAWON BIRU
DESA KULURAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA KULURAN
Menimbang : a. Bahwa pemberdayaan Kelompok Masyarakat TAWON BIRU Adalah upaya
menumbuh kembangkan kelancaran kegiatan infrastruktur Lingkungan,
kesejahteraan sosial dan peningkatan ekonomi masyarakat Yang diusahakan oleh
warga masyarakat yang bergabung dalam kelompok sebagai kemitraan guna
kelancaran kegiatan ekonomi masyarakat di lingkungan Desa Kuluran .
b. Bahwa Kelompok Masyarakat TAWON BIRU perlu di bentuk kepengurusan agar
terbina, terkendali dan pelaksanaannya dapat berjalan dengan lancar, dengan
menuangkan Keputusan Kepala Desa Kuluran
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 33
2. Undang-Undang No.17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-Undang No.1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
5. Peraturan Pemerintah No.72 Tahun 2005 tentang Kepala Desa Kuluran
6. Perda Propinsi Jawa Timur Nomor 01 thn 2013 tentang APBD Tahun 2016
Menetapkan :
Pertama Membentuk Kelompok Masyarakat TAWON BIRU Dengan Kepengurusan sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Kelembagaan sebagaimana dimaksud pada dictum pertama terdiri dari Ketua,
Sekretaris, Bendahara, dan anggota.
Ketiga Tugas dan tanggung jawab pengurus meliputi :
a. Melaksanakan kegiatan perencanaan program kemitraan, penciptaan lapangan
kerja melalui Kelompok Masyarakat TAWON BIRU
b. Melaksanakan kegiatan Administrasi Umum;
c. Melaksanakan pembukuan administrasi keuangan;
d. Membuat pelaporan keuangan kepada pemerintah sebagai pemberi hibah.
Keempat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : KULURAN
Pada tanggal : 20 Desember 2019

KEPALA DESA KULURAN

AHMAD SYAFIK
Tembusan Kepada Yth.
1. Ketua BPD Desa Kuluran
2. Ybs. Untuk diketahui dan dilaksanakan
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KULURAN
NOMOR : 188/81 /Kep/413.321.11/2019

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT TAWON BIRU
DESA KULURAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN

Pelindung : KEPALA DESA KULURAN

Ketua : SUBIANTORO

Sekretaris : KIYAT,SE

Bendahara : MOH. MUNTADZIRIN

Anggota : NUNIK HERNA RUSTIAWATI ZA

: SUPARMAN

: EDI PURWANTO

: SULI’AH

: WAWAN HARIYADI

: MEYLISA

: LILIS SEPTIANA

Ditetapkan di : Kuluran
Pada tanggal : 20 Desember 2019

KEPALA DESA KULURAN

AHMAD SYAFIK
 KELOMPOK MASYARAKAT
“TAWON BIRU”
DESA KULURAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NAMA KEGIATAN : PENGADAAN LAMPU PENERANGAN JALAN

NAMA POKMAS : TAWON BIRU
ALAMAT : DESA KULURAN

NO KEBUTUHAN VOLUME SAT HARGA JUMLAH

1 PEMASANGAN PONDASI 1 paket Rp 300.000 Rp 300.000

2 PENGADAAN TIANG LISTRIK 1 BH Rp 15.000.000 Rp 15.000.000

3 PENGADAAN LAMPU LED 1 BH Rp 2.700.000 Rp 2.700.000

4 PENGADAAN PANEL SURYA 1 BH Rp 22.000.000 Rp 22.000.000

JUMLAH Rp 40.000.000

JUMLAH PASANGAN 10 Unit Rp 40.000.000 Rp 400.000.000

TERBILANG " EMPAT RATUS JUTA RUPIAH "

Lamongan, 18 Juli 2019

Ketua

NUR AZIZAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA KULURAN
Ds. Kuluran Kec. Kalitengah Kab Lamongan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ 82/413.321.11/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD SYAFIK

Jabatan : Kepala Desa Kuluran

Alamat : Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Kelompok Masyarakat “TAWON

BIRU” Berdiri Dan Berdomisili di Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten
Lamongan

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

Kuluran, 20 Desember 2019

KEPALA DESA KULURAN

AHMAD SYAFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA KULURAN
Ds. Kuluran Kec. Kalitengah Kab Lamongan

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 470/ 83/413.321.11/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD SYAFIK

Jabatan : Kepala Desa Kuluran

Alamat : Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan

Dengan ini menerangkan dengan sebenar - benarnya bahwa kegiatan atau proyek yang akan

dilaksanakan oleh Kelompok Masyarakat TAWON BIRU berada pada lokasi atau tanah

yang tidak dalam sengketa atau tidak bermasalah secara hukum di Desa Kuluran Kecamatan

Kalitengah Kabupaten Lamongan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

Kuluran, 20 Desember 2019

KEPALA DESA KULURAN

AHMAD SYAFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA KULURAN
Jl. Ki Puthut No. 01 Desa Kuluran Kec.Kalitengah Tlp. 082139530377

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 470 / / 413. 321.7 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Syafik

Jabatan : Kepala Desa Kuluran
Alamat : Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kab. Lamongan

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Kelompok Masyarakat (POKMAS)

’TAWON BIRU’ berdiri dan berdomisili di Desa Kuluran Kecamatan Kalitengah Kabupaten
Lamongan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipegunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 20 Desember 2019

KEPALA DESA KULURAN

AHMAD SYAFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
Jl. Mahkota Nomor 01 Dibee Kalitengah (0322)381972
EmailEmail: kalitengah@lamongankab.go.id Website: www.lamongankab.go.id
KALITENGAH – LAMONGAN 62255
: Sukorame@lamongan.go.id

LEMBAR PENGESAHAN
Nomor : / /413.321/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUJIRMAN SHOLEH, SE. MMRWO, S.Pd., MM.

NIP : 19720909 200112 1 00220308 199803 1 001

Jabatan : CAMAT KALITENGAH

Dengan ini mengesahkan :

Nama Kelompok : POKMAS “TAWON BIRU”

Alamat Kelompok : Desa Kuluran Kec. Kalitengah Kab. Lamongan

Nama Ketua : SUBIANTORO

Demikian Surat Keterangan Pengesahan Kelompok Masyarakat ini kami buat, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Lamongan, 20 Desember 2019

Camat Kalitengah
Kabupaten Lamongan

SUJIRMAN SHOLEH, SE.MM

Pembin NIPembina Tk.I a. Tingkat I
19720909 200112 1 002
CEK LIS KELENGKAPAN BERKAS

Nama pokmas : ________________________

Alamat : ________________________

NO NAMA BERKAS KEADAAN TANGGAL KET

ADA TIDAK
1 Sampul
2 Surat *Sesuai DPA

3 Proposal *Sesuai DPA

4 RAB *Sesuai DPA

5 Pernyataaan 2019 tdk Menerima *Sesuai DPA

6 Pernyataan Tdk Terus menerus *Sesuai DPA

7 Surat Dimisili *Sesuai DPA

8 Surat Ket. Tanah *Sesuai DPA

9 Berita Acara Pokmas *1 atau 2 Bulan sebelum proposal

10 SK Kades Setelah Berita Acara

11 Pengesahan Camat Setelah SK

12 KTP Warna

13 Rekening Bank Warna

14 Foto Lokasi Warna

Verifikator :

_____________