REGISTER LABORATORIUM

TB 04
Nama UPK Microscopik : Puskesmas Alor Kecil
Kabupaten/ Kota : ALOR Bulan :
Tahun :

ALASAN
NO REG NO IDENTITAS TANGGAL SEDIAAN TANGGAL JENIS KELAMIN HASIL PEMERIKSAAN TANDATAN
NAMA LENGKAP PASIEN UMUR ALAMAT LENGKAP NAMA UPK PEMERIKSAAN KET
LAB SEDIAAN DITERIMA PEMERIKSAAN GAN
L P Utk Dx Utk TI S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui Alor Kecil, 2016

Kepala UPT Puskesmas Alor Kecil Pengelola TB Puskesmas
 Abdurahman Masang, SKM Darwin Mohala, AMK
NIP . 19651218 198903 1 013 NIP.
PENAGGULANGAN TB NASIONAL DAFTAR TERSANGKA PASIEN (TB) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

PUSKESMAS : ALOR KECIL

BULAN : TAHUN : 2016

UMUR Tgl Pengambilan HASIL BILA DIAGNOSIS

NO IDENT (Thn) BB Dahak Tgl PEMERIKSAAN
ALAMAT No Reg TB,TULIS Tgl
NO Tgl Dftar SEDIAN NAMA LENGKAP/NIK Tanggal Lahir Awal/ Pengiriman Tgl Diperoleh
LENGKAP Lab Pembuatan Kartu
DAHAK TB Sedian Dahak TB 01
L P A B C A B C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui Alor Kecil, 2016

Kepala UPT Puskesmas Alor Kecil Pengelola TB Puskesmas
 Abdurahman Masang, SKM Darwin Mohala, AMK
NIP . 19651218 198903 1 013 NIP.
 FORM. TB 06

Tgl Mulai
No Pengobata
Status
Reg n Untk KET
HIV
ART Pasien
Positif TB

20 21 22 23

2016
 KEGIATAN PENGOBATAN
TRIWULAN IV BULA
PUSKESMAS AL

JUMLAH PENDERITA TERDAFTAR BARU

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH PENDEITA PENDERITA PERNAH GANTI
NO DESA/KELURAHAN KAMBUH/RELA PINDAH DARI
PENDUDUK AWAL BARU PUTUS KLASIFIKASI/L
TRIWULAN MURNI PS PKM LAIN
BEROBAT AIN-LAIN

PB MB PB MB PB MB PB
1 ALOR KECIL 1685 1 1 - - - - - - -
2 LEFOKISU 772 3 - - - - - - - -
3 AMPERA 634 - - - - - - - - -
4 LEWALU 735 2 - - - - - - - -
5 DULOLONG 1865 1 - - - - - - - -
6 DULOLONG BARAT 765 - - - - - - - - -
7 HULNANI 440 - - - - - - - - -
8 BAMPALOLA 1175 1 - - - - - - - -
LUAR WILAYAH - - - - - - - - -
TOTAL 8,071 8 1 - - - - - - -

JUMLAH PENDUDUK KESELURUHAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADA AKHIR BULAN

JUMLAH PWNDUDUK YANG ADA PENDERITA AKHIRNYA PADA AKHIR BULAN

Stok Obat
RFT Kumulatif MB Dewasa :....................
PB :............. MB Anak :.......................
MB :............ PB Dewasa :...................

PB Anak :................
KOHORT Prednison :...................
Pernyataan dibawah ini dijawab pada akhir bulan
jumlah penderita MB yang mulai pada periode tersebut beberapa yang RFT

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Alor Kecil

Abdurahman Masang, SKM

NIP. 19671218 198903 1 013
GOBATAN PENDERITA KUSTA
N IV BULAN APRIL 2015
SMAS ALOR KECIL

JUMLAH PENDERITA
JUMLAH PENDERITA DIKELUARKAN DARI DAFTAR
JUMLAH DENGAN REAKSI BERAT
PENDERITA
GANTI GANTI AKHIR
PINDAH KE PUTUS
SIFIKASI/L SEMBUHRFT MENINGGAL KLASIFIKASI/ TRIWULAN PB MB
PKM LAIN BEROBAT
IN-LAIN LAIN-LAIN

MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB MB BARU LAMA BARU

- - - - - - - - - - - - 2 - - -
- - - - - - - - - - - - 3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - 1 1 - - -
- - - - - - - - - - - - 1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - 1 - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - 2 7 - - -

......... Tanggal Kadaluarsa :....................

Tanggal Kadaluarsa :....................
Tanggal Kadaluarsa :....................

Tanggal Kadaluarsa :....................

Botol :....................

Alor Kecil, 06 Mei 2015

Pelapor

Amin Wagang. S.Kep

NIP. 19751124 199503 1 002
DERITA
SI BERAT

MB

LAMA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 LAPORAN PROGRAM P2
KEGIATAN PENEMUAN PENDERITA
TRIWULAN : I BULAN : APRIL TAHUN : 2015

SUKARELA PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN KONTAK

Jumlah
Nama penderita Umur/JK/ Penderita PB MB PB MB
NO Alamat/ Tgl Mulai Baru Murni Jml Jml
berobat/nama Ibu kandung Diper 15 Thn >15 Thn < 15 Thn >15 Thn
< 15 >15 Diper < 15
iksa >15
Thn Thn iksa Thn
PB MB 1 25 1 25 1 25 1 25

1
Samsul Goga / L / 33 Thn / - - - - - - - - - - - - - - - -
Lefokisu / 6 - 10 - 2014

Adam Goga / L / 57 Thn /

2 - - - - - - - - - - - - - - - ü
Lefokisu / 26 - 9 - 2014

Pitang Teibang / L / 47
3 Thn / Lewalu / 15 - 9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2014

Sahabudin Meang / L / 42
4 Thn / Lefokisu / 29 - 9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2014

Muksin Teibang / L / 15
5 Thn / Lewalu / 26 - 9 - - - - - - ü - - - - - - - - - -
2014

Sahabudin H. / L / 14 Thn /
6 - - - - - - - - - - - - - - - -
Bampalola / 29 - 9 - 2014

Hasnat Peni / P / 22 Thn /

7 - - - - - - - - ü - - - - - - -
Dulolong / 15 - 10 - 2014

8 Ansar Gorang / L / 33 Thn / - - - - - - - - - - - - - - -

Alor Kecil / 22 - 12 - 2014 ü

Rahim Hasan / L / 18 Thn /

9 - - - - - - - - ü - - - - - - -
Alor Kecil / 2 - 4 - 2015

Keterangan : 1 : Jumlah Bercak 1

2,5 : Jumlah bercak 2,5

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Alor Kecil

Abdurahman Masang, SKM

NIP . 19651218 198903 1 013
M P2 KUSTA
ERITA BARU MURNI

FOKAL ATAU CHASE SURVEY PENDERITA DENGAN TINGKAT CACAT

PB MB 0 1 2
Jml
Diper < 15 Thn >15 Thn PB MB PB MB PB MB
< 15 >15
iksa Thn Thn
1 25 1 25 < 15 >15 < 15 >15 < 15 >15 < 15 >15 < 15 >15 < 15 >15

- - - - - - ü - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - ü - - - - - - - - - - - -

- - - - - - ü - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - ü - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Alor Kecil, 06 Mei 2015

Pengelola KUSTA Puskesmas

Amin Wagang, S. Kep

NIP. 19751124 199503 1 002