Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan pasca persalinan masih menjadi satu dari penyebab kematian ibu
yang paling banyak di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, negara-negara
industri dan Negara berkembangpun, perdarahan pasca persalinan masih
menempati urutan pertama dari tiga etiologi kematian ibu, disamping emboli
dan hipertensi. WHO memperkirakan bahwa ada lebih dari 85.000 kasus
kematian ibu pada tahun 1990 diseluruh dunia, dimana 25%-nya akibat
perdarahan pasca persalinan.1

Menurut Kementrian Kesehatan tahun 2010, tiga faktor utama penyebab


kematian ibu melahirkan adalah Pendarahan (28%), Eklampsia (24%), dan
Infeksi (11%). Pada tahun 2013 penyebab kematian ibu di Indonesia akibat
pendarahan sebanyak (30,3%).1

Pendarahan postpartum adalah kehilangan darah antara 500 ml atau lebih


selama bersalin ataupun masa nifas. Pendarahan post partum pada 24 jam pertama
menyebabkan kematian sebesar 45%, 68%-73% dalam satu minggu setelah bayi
lahir, dan 82%-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir . Penyebab pendarahan
postpartum yaitu 4T (Tonus, Tissu, Trauma, dan Trombin). Penyebab lain
pendarahan post partum antara lain oleh plasenta previa, retensio plasenta, atonia
uteri, inversio uteri, ruptur uteri, kehamilan ektopi, abortus, dan laserasi jalan
lahir.2,3

Walaupun inversion uteri adalah kasus yang jarang, tetapi masih


merupakan salah satu penyebab dari perdarahan pasca persalinan dini.
Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana fundus uteri terputar balik keluar,
baik sebagian atau seluruhnya kedalam uterus atau kedalam vagina, bahkan
dapat juga keluar vagina.1,2

Para ahli sepakat bahwa inversio uteri merupakan kasus yang serius dan
kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai

1
menimbulkan kematian. Walaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat
terjadi tanpa gejala yang berarti tetapi tidak jarang kasus tersebut
menimbulkan keadaan yang serius dan fatal, dimana angka mortalitasnya
3
cukup tinggi yaitu 15-70% dari jumlah kasus.

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan,
maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa
kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan
serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas
yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya,
untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Prognosis dan
penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan dipengaruhi oleh umur
kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus dan sebab perdarahan. Karena
pada kedua kelainan ini cepat menyebabkan terjadinya syok.3

Dalam tinjauan pustaka ini kami membahas tentang inversio uteri sebagai salah
satu penyebab perdarahan yang terjadi setelah persalinan. Inversio uteri paling
sering menimbulkan perdarahan akut yang mengancam nyawa, dan bila tidak
ditangani dengan segera dapat menimbulkan kematian. Setiap perdarahan setelah
persalinan harus dianggap sebagai keadaan akut dan serius serta beresiko tinggi
karena dapat membahayakan ibu dan janin.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. dapat keluar melalui kanalis servikalis
sehingga menonjol ke dalam vagina.4

2. Epidemiologi
Seperti insiden komplikasi obstetri yang lain, kemungkinan terjadinya
inversion uteri akut berbeda diberbagai daerah. Kejadiannya 3 kali lipat
lebih sering di India dibandingkan dengan di Amerika. Insiden inversio uteri
bervariasi dari 1/2000 hingga hingga 1/23.000. Penelitian terbaru oleh Baskett
2002, dari tahun 1977 hingga 2000 ditemukan 40 kasus, dengan insiden 1 dalam
3737 persalinan pervaginam dan 1 dalam 1860 persalinan seksio sesarea. Setelah
penerapan manajemen aktif kala III pada tahun 1988, kejadian inversio uteri
menurun 4,4 kali lipat. Kejadian inversio uteri ginekologi sebesar 1 dari 6
kejadian inversio uteri.5,6

3. Etiologi dan Faktor Resiko

Berdasarkan Etiologi: 7

a) Inversio Uteri Non Obstetri


Biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang
lain
b) Inversio Uteri Obstetri
Merupakan inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan.
c) Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
d) Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
3
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri : 8

a) Tonus otot rahim yang lemah, yaitu uterus yang lembek, lemah, tipis
dindingnya.
b) Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan
tangan, tarikan tali pusat yang berlebihan)

Gambar 1. Penarikan tali pusat berlebihan menyebabkan inversio uteri

4. Klasifikasi

Inversio Uteri dapat diklasifikasikan menurut beberapa kriteria, seperti :


9
berdasarkan hubungan dengan kehamilan, durasi, dan derajat inversio.
Pada tahun 1951, Jones mengklasifikasikan inversio uteri menurut hubungan
7,9
dengan kehamilan, menjadi :

1) Inversio uteri paska persalinan atau inversio uteri obstetric


Inversio uteri obstetri merupakan inversio uteri yang terjadi setelah persalinan,
keguguran, terminasi kehamilan, atau terjadi dalam 6 minggu setelah persalinan
maupun keguguran. Inversio uteri obstetri dapat terjadi paska persalinan
pervaginam maupun paska seksio sesaria. Kejadian inversio uteri paska seksio
sangat jarang, kurang dari 10 kasus yang telah dilaporkan di literatur, walaupun

4
mungkin banyak kasus yang tidak dilaporkan. Dari sekian kasus yang dilaporkan,
ada 2 kasus yang disertai henti jantung.
Menurut durasi, inversio uteri paska persalinan diklasifikasikan menjadi : 9
a) Inversio uteri akut
Inversio uteri akut merupakan inversio uteri yang terdiagnosa dalam 24 jam
setelah persalinan, dapat dengan atau tanpa penyempitan serviks.
b) Inversio uteri subakut
Inversio uteri subakut merupakan inversio uteri yang terdiagnosa lebih dari 24
jam namun kurang dari 4 minggu setelah persalinan; selalu disertai dengan
penyempitan serviks.
c) Inversio uteri kronis
Inversio uteri kronis merupakan inversio uteri yang telah terjadi selama 4
minggu atau lebih.

2) Inversio uteri bukan paska persalinan atau inversio uteri ginekologi


Merupakan inversio yang terjadi pada uterus non-gravid. Pada umumnya terjadi
akibat proses primer di uterus, seperti fibroid (sering akibat mioma submukosa)
sarcoma dan kanker endometrium namun bisa juga idiopatik. 8,9

Gambar 2. Inversio uteri akibat nodul fibroid

5
Menurut onset dan evolusinya, inversio uteri ginekologi dibedakan menjadi : 10
a) Inversio uteri akut .
Tanda dan gejala klinis inversio uteri akut lebih jelas, yaitu berupa nyeri berat
dan perdarahan
b) Inversio uteri kronis
Inversio uteri kronis ditandai dengan rasa tidak nyaman di pelvis, leukorea,
perdarahan pervaginam, anemia dan nekrosis pada jaringan uterus.

Menurut derajat inversio, beberapa peneliti membagi menjadi 3 kelompok,


sementara peneliti yang lain membedakan menjadi 4 kelompok sebagai berikut :
9,10

a) Inversio uteri derajat I (inkomplit)


Inversio uteri derajat I merupakan inversi uterus dimana korpus terbalik ke
arah serviks, namun belum mencapai cincin serviks
b) Inversio uteri derajat II (inkomplit)
Inversio uteri derajat II merupakan inversi uterus melewati cincin serviks,
namun belum mencapai perineum
c) Inversio uteri derajat III (komplit)
Inversio uteri derajat III merupakan inversio uterus komplit, dimana
inversi fundus uteri mencapai perineum.
d) Inversio uteri derajat IV (total)
Inversio uteri derajat IV merupakan inversi uterus disertai dengan inversi
vagina

5. Patomekanisme
Ada 3 hal yang menjadi dasar terjadinya inversio uteri akut, yaitu :11
1. Suatu bagian dinding uterus prolaps melalui serviks yang terbuka, atau
melipat ke depan
2. Relaksasi sebagian dinding uterus
3. Tarikan simultan ke arah bawah dari fundus uteri

6
Secara klinis, faktor penting yang mempermudah terjadinya inversio uteri
adalah implantasi plasenta di fundus, kelemahan miometrium di sekitar tempat
implantasi dan adanya serviks postpartum yang terbuka. Pada kasus tertentu,
tali pusat yang pendek atau kesalahan penanganan kala III dengan penarikan tali
pusat tidak terkendali mempermudah terjadinya inversio uteri. Bahkan inversio
uteri pada seksio sesarea dapat terjadi setelah pemberian tokolitik kuat, seperti
nitroglycerin. Pada sebagian besar kasus adanya kelemahan miometrium bagian
fundus uteri merupakan faktor penting. Jika uterus tetap lembek, segera setelah
persalinan ditambah dengan implantasi plasenta di fundus, terjadinya
lekukan fundus mudah terjadi. Dengan mekanisme yang unik, kelemahan
miometrium ini (ditambah dengan penarikan tali pusat tidak terkendali)
menyebabkan fundus melekuk dengan atau tanpa adanya plasenta yang masih
melekat. Hal ini menyebabkan terjadinya inversio uteri.5,6,8

Untuk terjadinya inversio uteri, uterus harus terus berkontraksi pada saat yang
sama untuk mendorong fudus yang terinversi sebelumnya atau massa
fundus-plasenta ke arah bawah, sehingga makin masuk ke arah segmen bawah
uterus. Jika serviks terbuka dan kontraksi cukup kuat, massa myometrium-
plasenta dapat terperas ke dalam serviks, menyebabkan terjadinya inversio
komplit (inversio uteri derajat III). Pada keadaan yang lebih ringan,
dinding fundus uteri yang melekuk kedalam terperangkap secara spontan ke
dalam kavum uteri, menyebabkan terjadinya inversio inkomplit.5

Pada inversio komplit, setelah fundus melewati serviks, jaringan serviks


berfungsi sebagai lingkaran konstriksi dan segera terjadi edema. Massa prolaps
kemudian membesar secara progresif dan menyumbat vena dan akhirnya aliran
darah arteri, menyebabkan terjadinya edema. Sehingga reposisi uterus menjadi
lebih sulit bila inversio terjadi makin lama. Pada kasus kronis, dapat
terjadi nekrosis dan bahkan dapat meninggalkan jaringan parut.5

7
Gambar 3. Mioma dan inversio uterus dengan bagian nekrosis pada mioma dan
sebagian endometrium yang terinversi

Saat berpikir mengenai patofisiologi inversio uteri, peneliti harus kagum


mengapa kejadian ini sangat jarang terjadi, sementara kontraksi uterus post
partum yang lembek, implantasi plasenta di fundus dan tarikan tali pusat
merupakan hal yang terjadi pada hampir setiap persalinan. Harus ada suatu hal
yang terjadi secara bersamaan, sehingga inversio uteri ini dapat terjadi.5

Pengalaman dari penerapan manajemen aktif kala III menekankan pentingnya


tonus uteri segera setelah kelahiran bayi sebagai penyebab inversio uteri. Hal ini
ditunjang dengan adanya penurunan kejadian inversio uteri setelah penerapan
manajemen aktif kala III. Perbedaan penting manajemen aktif kala III
dibandingkan proses persalinan normal adalah pemberian oksitosin segera setelah
kelahiran bayi, sebelum tampak tanda-tanda pelepasan plasenta. Penggunaan
oksitosin, sepertinya menjaga tonus miometrium dan efek inilah yang mungkin
menurunkan kejadian inversio uteri.5,7

6. Gejala Klinik
Inversio uteri sering kali tidak menampakkan gejala yang khas, sehingga
dignosis sering tidak dapat ditegakkan pada saat dini. Syok merupakan gejala yang
sering menyertai suatu inversio uteri. Syok atau gejala-gejala syok terjadi tidak
sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi, oleh karena itu sangat bijaksana
bila syok yang terjadi setelah persalinan tidak disertai dengan perdarahan yang
8
berarti untuk memperkirakan suatu inversio uteri. Syok dapat disebabkan karena
nyeri hebat, akibat ligamentum yang terjepit di dalam cincin serviks dan
rangsangan serta tarikan pada peritoneum atau akibat syok kardiovaskuler.6,4,7
Perdarahan tidak begitu jelas, kadang-kadang sedikit, tetapi dapat pula terjadi
perdarahan yang hebat, menyusul inversio uteri prolaps dimana bila plasenta lepas
atau telah lepas perdarahan tidak berhenti karena tidak ada kontraksi uterus.
Perdarahan tersebut dapat memperberat keadaan syok yang telah ada sebelumnya
bahkan dapat menimbulkan kematian. Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam
dua jam postpartum akibat perdarahan atau syok.6,8,13

Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan cekungan pada bagian fundus uteri,


bahkan kadang-kadang fundus uteri tidak dijumpai dimana seharusnya fundus
uteri dijumpai pada pemeriksaan tersebut. Pada pemeriksaan dalam teraba tumor
lunak di dalam atau di luar serviks atau di dalam rongga vagina, pada keadaan
yang berat (komplit) tampak tumor berwarna merah keabuan yang kadang-kadang
plasenta masih melekat dengan ostium tuba dan endometrium berwarna merah
muda dan kasar serta berdarah.4,5

Tetapi hal ini dibedakan dengan tumor / mioma uteri submukosa yang
terlahir, pada mioma uteri yang terlahir, fundus uteri masih dapat diraba dan
berada pada tempatnya serta jarang sekali mioma submukosa ditemukan pada
kehamilan dan persalinan yang cukup bulan atau hampir cukup bulan. Pada kasus
inversio uteri yang kronis akan didapatkan gangren dan strangulasi jaringan
inversio oleh cincin serviks.8,9

Mengingat kasus ini jarang didapatkan dan kadang-kadang tanpa gejala yang
khas maka perlu ketajaman pemeriksaan dengan cara :6

1. Meningkatkan derajat kecurigaan yang tinggi


2. Palpasi abdomen segera setelah persalinan
3. Periksa dalam
4. Menyingkirkan kemungkinan adanya ruptur uteri

9
7. Diagnosa
Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri didapatkan tanda-tanda sbb : 5,10,11
A. Pada penderita pasca persalinan ditemukan :
1) Nyeri yang hebat
2) Syok / tanda-tanda syok, dengan jumlah perdarahan yang tidak sesuai
3) Perdarahan
4) Nekrosis / gangren / strangulasi
B. Pada pemeriksaan dalam didapatkan :
1) Bila inversio uteri ringan didapatkan fundus uteri cekung ke dalam
2) Bila komplit, di atas simfisis uterus tidak teraba lagi, sementara di dalam
vagina teraba tumor lunak
3) Kavum uteri tidak ada ( terbalik )

8. Penatalaksanaan
Mengingat bahaya syok dan kematian maka pencegahan lebih diutamakan pada
persalinan serta menangani kasus secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan.

A. Pencegahan3,4,11

1) Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio


uteri, terutama pada wanita dengan predisposisinya.
2) Jangan dilakukan tarikan pada tali pusat dan penekanan secara Crede
sebelum ada kontraksi.
3) Penatalaksaan aktif kala III dapat menurunkan insiden inversio uteri.
4) Tarikan pada tali pusat dilakukan bila benar-benar plasenta sudah lepas.

B. Pengobatan3,4,11
1) Perbaikan keadaan umum dan atasi komplikasi
2) Reposisi.

Pada kasus yang akut biasanya dicoba secara manual dan bila gagal dilanjutkan
metode operatif, sedangkan pada kasus yang subakut dan kronis biasanya
dilakukan reposisi dengan metode operatif.
10
1) Manual : cara Johnson, Henderson and alles, dan O'Sullivan

Manuver Johnson atau reposisi manual6,7


- Setelah diperkenalkan pertama kali pada tahun 1949, manuver ini menjadi
sangat populer untuk reposisi inversio uteri secara manual. Prinsip
manuver ini adalah uterus didorong ke dalam cavum abdomen hingga di
atas umbilikus agar terjadi reposisi. Diperkirakan bahwa aktivitas pasif dari
ligamentum uterus akan mereposisi uterus. Kemungkinan reduksi spontan
adalah 43-88%.
- Menurut Johnson, manuver ini dilakukan dengan memasukkan seluruh
tangan hingga dua per tiga lengan bawah ke dalam vagina. Bagian uterus
yang keluar terakhir, harus terlebih dulu dimasukkan. Dengan memegang
fundus uteri dengan telapak tangan dan ujung-ujung jari diletakkan
pada utero-servikal junction, fundus uteri didorong hingga di atas
umbilikus. Diperlukan tekanan jari-jari secara konstan selama beberapa
menit (minimal 5 menit). Hal ini akan menegangkan ligamentum uterus,
dan akibatnya cincin servikalis akan relaks dan melebar, sehingga
mempermudah pergerakan fundus melalui cincin tersebut. Sehingga
inversio uteri terkoreksi. Jika reposisi dilakukan sebelum terbentuknya
cincin servikalis, prosedur ini relatif mudah dilakukan.
- Metode ini mengurangi jumlah lapisan uterus yang harus melalui serviks
pada saat yang sama. Setelah uterus direposisi, tangan operator tetap
berada di dalam cavum uteri hingga terjadi kontraksi dan hingga diberikan
oksitosin intravena.

11
Gambar 4. Reposisi manual inversio uteri

Manuver Henderson dan Alles


Manuver ini dilakukan dengan cara memegang cincin serviks dengan ring
forseps, kemudian fundus uterus didorong ke arah atas atau anterior. Manuver
ini dilakukan bila dengan cara manual, reposisi belum berhasil.6,7

Reposisi dengan Tekanan Hidrostatik


Sebelum mencoba metode ini, harus dipastikan tidak terjadi ruptur uteri.
Prosedur dilakukan di kamar operasi dalam posisi litotomi maupun reverse
trendelenburg. Cairan saline hangat dialirkan ke dalam introitus vagina (2
hingga 10 liter), dari posisi yang 100-200 cm lebih tinggi dari vagina kemudian
introitus vulva ditutup oleh tangan dokter atau dihubungkan dengan mangkuk
vakum silastik untuk menahan cairan di vagina dan menciptakan tekanan
hidrostatik. Tekanan ini akan mendorong fundus yang terinversi kembali ke
posisi anatomis. Tekanan dipertahankan selama 30 menit. Dalam metode ini

12
diperlukan cairan saline dalam jumlah yang cukup banyak dan harus dihitung
jumlah cairan yang dimasukkan dan yang keluar dari introitus vagina.6,7,13

Kesulitan yang mungkin dialami dalam penerapan metode ini adalah saat
menjaga agar tidak terjadi kebocoran setelah cairan dialirkan ke vagina. Hal ini
dapat diatasi dengan penggunaan mangkok vakum silastik, walaupun tetap
diperlukan tangan untuk mencegah kebocoran. Mangkok harus diarahkan ke
forniks posterior agar terjadi distensi vagina. Bila menggunakan vakum dan
masih keluar cairan dari vagina, mangkok vakum dapat dikeluarkan sedikit,
mendekati introitus vagina hingga cekungan mangkok vakum menempel pada
bagian dalam introitus vagina.6,7,13

Gambar 5. Metode O'Sullivan untuk reposisi inversio uteri

Gambar 6. Metode Hidrostatik dengan mangkok vakum silastik

13
Komplikasi akibat metode hidrostatik ini antara lain : infeksi, kegagalan
reposisi, dan secara teori bisa terjadi emboli saline. Walaupun telah
direkomendasikan penggunaan cairan sebanyak 2-10 liter, namun belum pernah
ada laporan kasus emboli saline maupun edema paru. 6,7,13

1) Operatif:

- Transabdominal : cara Huntington, Haulstain

Prosedur pembedahan Huntington

Prosedur Huntington pertama kali diperkenalkan pada tahun 1921.


Pertama dilakukan general anestesia dalam dengan obat yang membuat uterus
rileks. Insisi kulit dilakukan secara midline atau pfanensteil.4

Pada inversio uteri, adneksa (ovarium, tuba fallopii, ligamentum


rotundum) pada umumnya tertarik ke dalam fundus uteri yang terinversi. Dengan
menggunakan klem Allis atau Babcock, kedua ligamentum rotundum yang masuk
ke dalam inversio uteri diklem sedalam 2 cm dari lekukan inversio. Kemudian
secara lembut dilakukan tarikan berlawanan arah dengan inversi fundus. Klem
dan tarikan dilakukan berulang-ulang hingga inversio terkoreksi. Bila mengalami
kesulitan dalam reposisi, dapat dibuat jahitan figure of eight dengan benang vicryl
atau chromic 1.0 pada bagian tengah fundus, jika bagian ini masih terlihat. Bila
memungkinkan, operator kedua dengan tangan di vagina, memberikan dorongan
ke atas pada fundus, sehingga membantu prosedur reposisi.7,13

14
Gambar 7. Ilustrasi Manuver Huntinton

Varian dari prosedur ini adalah dengan memasang vakum pada fundus
yang terinversi. Prosedur ini merupakan modifikasi oleh Antonelli dkk (2006).
Mangkok silastik vakum dipasang pada fundus uteri yang terinversi melalui
abdomen, kemudian sambungkan dengan selang suction sehingga terbentuk
tekanan negatif. Tarikan dilakukan secara perlahan dan lembut hingga reposisi
uterus berhasil. Keuntungan dari tehnik ini adalah menghindari perlu
dilakukannya insisi uterus dan memudahkan tarikan pada fundus, daripada
menarik ligamentum rotundum yang memiliki tendensi robek. Mangkok
silastik bersifat lunak, sehingga mudah melewati cincin konstriksi, untuk
dipasang pada fundus uteri yang terinversi.6,7

Prosedur pembedahan Haultain

Tehnik ini diperkenalkan pertama kali oleh Haultain pada tahun 1901.
Pada tehnik operasi ini, dilakukan insisi cincin serviks secara longitudinal pada
bagian posterior uterus, sekitar 4-6 cm. Langkah berikutnya sama dengan
metode Huntington, dilakukan tarikan ke atas pada ligamentum rotundum hingga
uterus berhasil dilakukan reposisi. Kemudian seluruh bekas insisi di serviks,
15
uterus dan vagina dijahit dengan jahitan interuptus, lapis demi lapis (2-3 lapis).
Kemudian diberikan uterotonik untuk membuat uterus berkontraksi. 6,7,13

Keuntungan Tehnik Haultain adalah insisi posterior mencegah trauma terhadap


kandung kencing yang mungkin ikut tertarik pada saat terjadi inversio uteri pada
bagian anterior. Kedua, insisi dapat dilihat dengan jelas dan bila terjadi perluasan
lebih mudah diperbaiki, karena tarikan pada fundus yang kongesti memudahkan
terjadinya robekan.6,7,13

Jika reposisi dilakukan dengan metode ini, pasien harus diberikan


konseling mengenai risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya. Secara teori,
insisi miometrium ada segmen bawah uterus memiliki risiko ruptur yang sama
dengan insisi histerotomi anterior vertikal pada seksio sesarea. Risiko ruptur yang
sebenarnya tidak diketahui karena belum ada data. 6,7,13

Gambar 8 . Prosedur pembedahan Haultain.

16
A. Uterus mengalami inversio uteri komplit dengan kedua tuba dan
ligamentum rotundum tertarik ke bawah melalui lingkaran konstriksi. Retraktor
fleksibel diletakkan pada vagina posterior, dimana bagian ujungnya berada
diantara bibir serviks posterior dan dinding uterus yang terinversi, di tempat
dimana pemotongan akan dilakukan.3

B. Rektosigmoid terlindungi saat dilakukan insisi dinding uterus, pada titik


dimana konstriksi paling hebat. Panjang insisi bervariasi, namun harus cukup
agar dapat dilalui fundus. Jika insisi dilakukan di atas retraktor fleksibel yang
telah dipasang sebelumnya, hanya uterus yang akan terpotong dan struktur vagina
tidak akan terluka.3

C. Reposisi fundus dilakukan dengan tarikan kombinasi pada dinding uterus dari
atas oleh operator dan dari bawah oleh asisten. Setelah berhasil direposisi,
bekas insisi dijahit dengan benang chromic secara interuptus.3

- Transvaginal : cara Spinelli, Kustner, Subtotal histerektomi

Prosedur pembedahan Spinelli

Prosedur Spinelli merupakan prosedur pembedahan transvagina.


Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1899. Menurut prosedur ini, pertama
dilakukan kolpotomi dinding vagina anterior, kemudian dilakukan insisi serviks,
diikuti dengan insisi segmen bawah uterus. Uterus kemudian disisihkan dengan
penekanan ke atas dan bekas insisi dijahit lapis demi lapis.4

Setelah puncak vagina anterior dibuka melalui insisi transversal dan kemudian
dengan diseksi secara tumpul untuk memisahkan jaringan hingga perbatasan
peritoneum, kemudian bibir serviks anterior dan segmen bawah uterus dipotong.
Usaha untuk reposisi uterus harus dicoba, sebelum tindakan berikutnya. Hal ini
dapat dilakukan dengan mulai memberikan tekanan ke atas melawan korpus
uteri yang terinversi, pada sudut atas insisi serviks dan segmen bawah uterus.
Jika usaha ini gagal setelah menggunakan tenaga yang adekuat selama beberapa
waktu, usaha berikutnya, cavum peritoneum harus dibuka dan insisi
diperpanjang hingga korpus uteri, dengan cara membalik arah gunting: namun
17
setiap kali dilakukan perpanjangan insisi, harus dilakukan usaha untuk mereposisi
uterus. Kadang diperlukan insisi sepanjang seluruh permukaan anterior uterus
untuk mempermudah reposisi. Setelah reposisi berhasil, bekas insisi dijahit 2
lapis dengan benang catgut pada miometrium, kemudian jahitan jelujur pada
perimetrium. cavum peritoneum yang terbuka kemudian ditutup dan puncak
vagina disatukan dengan jahitan interuptus. Tidak diperlukan pemasangan
drain.9,10,13

Kerugian dari metode ini adalah kemungkinan trauma terhadap kandung kemih
lebih besar dibandingkan dengan prosedur Kustner. Untuk kasus inversio uteri
ginekologi, tehnik ini dapat dimodifikasi dengan prosedur histerektomi
transvagina, maupun dengan bilateral tubektomi pada kasus yang tidak
memerlukan fungsi reproduksi lagi.13

18
Gambar 9. Operasi Spinelli untuk inversio uteri.

A.Insisi transversal vagina di atas serviks. B.Insisi berbentuk T untuk


memperluas. C.Mulai dilakukan insisi cincin serviks. D. Jika diperlukan
dilakukan pemotongan dinding uterus. E. Uterus telah direposisi dan luka dijahit.
F.Membran mukosa telah disatukan.13

Prosedur pembedahan Kustner

Prosedur Kustner menggunakan pendekatan melalui vagina, sama seperti


Prosedur Spinelli, hanya saja pada prosedur ini, kolpotomi posterior dilakukan
19
untuk menembus kavum abdomen. Dilakukan insisi posterior melalui serviks dan
segmen bawah uterus dan kemudian dilakukan reposisi uterus, dan diakhiri
dengan penjahitan luka bekas insisi.4

Histerektomi vagina cara Junizaf

Prosedur histerektomi dikerjakan pada kasus dimana uterus tidak dapat


dipertahankan lagi, seperti pada inversio yang terinfeksi berat, atau inversio akut
dengan keadaan umum jelek, seperti kadar hemoglobin rendah dan tidak tersedia
darah, serta inversio uteri yang disebabkan oleh tumor uterus. Dengan
histerektomi, fokus infeksi dan sumber perdarahan dapat dihilangkan sehingga
penderita dapat diselamatkan.11,12

Prosedur ini dilakukan dalam posisi litotomi. Setelah dilakukan


pembiusan, dilakukan antiseptik pada uterus yang telah keluar dari introitus
vagina, termasuk tumor yang keluar bersamaan dengan inversio uteri, serta alat
genital di sekitarnya. Satu sentimeter di depan introitus vagina, dibuat jahitan
melingkar seperti rantai dengan mempergunakan jarum hepatis dan benang atau
vicryl No.2 atau lebih kemudian uterus dipotong hati-hati dengan pisau sampai
lapisan serosa. Setelah kelihatan tuba, ligamentum rotundum dijepit, dipotong dan
diikat. Bagian uterus yang masih tertinggal, dijahit dan diikat sehingga tunggul
uterus yang tertinggal tidak berdarah dan uterus telah tertutup. Uterus yang
tertinggal dimasukkan ke dalam vagina. Setelah 40 hari, pada pemeriksaan
ginekologi, puncak vagina yang rusak telah masuk ke dalam uterus dan porsio.
Pemeriksaan pada 3 bulan berikutnya, uterus dan serviks uteri teraba kecil dan
biasanya penderita tidak ada keluhan. Penderita kadang-kadang dapat haid setiap
bulan secara teratur. Pada pasien yang uterusnya lebih banyak terangkat,
ada kemungkinan tidak haid lagi.10

2) Penanganan Inversio Uteri Ginekologi

Inversio uteri jarang ditemukan pada wanita tidak hamil. Bila hal ini
terjadi, pada umumnya disebabkan oleh adanya leiomioma submukosa yang
bertangkai, maupun keganasan uterus lain yang terjadi di fundus uteri.5
20
Proses terjadinya inversio uteri, diperkirakan sama dengan yang terjadi
pada uterus paska persalinan, walaupun interval terjadinya inversio dalam jangka
waktu lama. Tumor atau massa turun ke dalam segmen bawah uterus. Kemudian
uterus berespon dengan kontraksi berulang. Hal ini makin mendorong massa
ke bawah dan kadang-kadang hingga melewati serviks.5

Terapi definitif inversio uteri ginekologi sangat bervariasi, tergantung hasil


biopsi tumor penyebab inversio. Jika memungkinkan, dilakukan eksisi tumor
dan uterus direposisi sambil menunggu hasil pemeriksaan histologis tumor
tersebut. Antibiotika diberikan untuk mengurangi proses inflamasi dan prosedur
definitif dilakukan kemudian. Bila ditemukan nekrosis, edema dan tanda-tanda
infeksi, tindakan definitif harus segera dilakukan, meliputi vaginal histerektomi
dan kombinasi prosedur abdomino-vaginal. Karena diagnosis jaringan sangat
bervariasi, maka pada kasus ini diperlukan penanganan khusus secara individual.
Emboli paru berhubungan dengan kasus kronis, kemungkinan akibat edema
dan infeksi sekunder. Jadi pada kasus tersebut perlu dipertimbangkan pemberian
obat profilaksis trombosis.6,7

PERAWATAN PASCA TINDAKAN : 9,10,11

 Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml
I.V (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat) 10 tetes/menit.
- Jika dicurigai terjadi perdarahan, berikan infus sampai dengan 60 tetes
permenit.
- Jika kontraksi uterus kurang baik, berikan ergometrin 0,2 mg atau
prostaglandin
 Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal :
- Ampisilin 2 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V
- Atau sefazolin 1 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V
 Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal-
vaginal.
 Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas
demam selama 48 jam.
21
- Ampisilin 2 g I.V tiap 6 jam
- Dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V setiap 24 jam.
- Dengan metronidazol 500 mg I.V setiap 8 jam.
 Berikan analgesik jika perlu.

9. PROGNOSA
Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosa, tetapi
jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversio uteri maka maka prognosa
berangsur baik.9,10

22
DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes, RI. (2015). Profil Kesehatan Indonesia Rakorpop Kementerian


Kesehatan RI Jakarta, 1 Desember 2015. Jakarta : Depkes.
2. Setiawan D Satria, Puspitasari D Ratna. (2017). P4A0 Perdarahan Pasca
Persalinan ec Inversio Uteri dan Syok Hipovolemik dengan Histerektomi. J
Medula Unila Vol.7 Nomor 2, April 2017. Fakultas kedokteran, universitas
Lampung.
3. Qonitun U, Novitasari F. (2018). Studi Persalinan Kala IV Pada Ibu Bersalinan
yang Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) di Ruang Mina Rumah Sakit
Muhammadiyah Tuban. Jurnal Kesehatan Vol 11 Nomor 1 Tahun 2018.
4. Anderson DM, Dorland WAN. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 31th
edition. EGC; 2010.
5. Cunningham GF, Kenneth JL, Steve B. Obstetri williams. Jilid 1.
Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2010.
6. Bhalla R, Wuntakal R, Odejinmi F, Khan RU. Review Acute Inversion Of The
Uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 2009; 11:13-8.
7. Alias M. Management Of Acute Uterine Inversion. O&G Magazine
2011;13(1):56-7.
8. Cunningham gary.F,dkk, 2006. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta
9. Bertrand S, Randriamarolahy A, Cucchi JM, Brunner P, Bruneton JN. Uterine
Inversion Caused By A Submucous Leiomyoma. Clinical Imaging
2011;35:478-9
10. Fofie CO, Baffoe P. Non-puerperal Uterine Inversion : A Case Report. Ghana
Medical Journal 2010;44 (2):79-81.
11. Prawirhardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2010.

23
12. Hanifa W, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu bedah kebidanan.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.
13. Tuckett JD, Yeung A, Timmons G, Hughes T. Non-puerperal Uterine
Inversion Secondary to Uterine Sarcoma And Ascites Demonstrated on CT
and MRI. European Journal Of Radiology Extra 2010;75:e119-23

24