FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Monica Djiuardi Tanda Tangan

NIM : 112015316
Dr. Pembimbing : dr. Surya, Sp.A ……………….

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. IE Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 12 September
Umur : 6 Tahun
2009
Suku bangsa : Sunda Agama : Islam
Pendidikan : SD Alamat : Jl. Kaumpandak RT 003 RW 009
Kelurahan Karadenan Kecamatan Cibinong
Hubungan dengan orang tua : anak kandung

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis: Ridho Rifai, 38 tahun.

Tanggal : 6 April 2016 Jam : 11.00 wib.
Tanggal masuk RS : 3 April 2016

Keluhan Utama : Demam tinggi sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien seorang anak perempuan berusia 6 tahun, dibawa oleh ayahnya ke IGD
rumah sakit dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam tinggi disertai
dengan sakit kepala, muntah, sakit perut serta gangguan pencernaan dan lemah serta nyeri
di bagian otot tangan dan kaki. Pasien juga tidak mampu beranjak dari tempat tidurnya,

1
karena merasa kepalanya sangat sakit. Menurut keterangan ayahnya isi muntahan yang
dikeluarkan oleh pasien berupa makanan yang baru saja dimakan sampai hanya berupa
air bercampur lendir bila perutnya telah kosong, kadang muntahannya terasa sangat pahit.
Muntah tidak berdarah dan lendir yang dikeluarkan berwarna bening seperti liur. Muntah
bisa lebih dari 4 kali dalam sehari, hingga pasien mengeluh sakit di bagian lehernya dan
sulit menelan makanan, karena itu pasien tidak selera untuk makan, pasien makan
sebanyak 4 kali dalam sehari namun hanya sedikit dan tidak lebih dari 5 suapan dalam
sekali makan hingga pasien merasa sangat lemas. Pasien juga mengeluh pegal pegal di
seluruh tubuhnya, terutama kaki dan tangannya
Dua minggu yang lalu anaknya sering jajan di luar karena tidak dibawakan bekal
oleh ibunya. Seminggu kemudian muncul demam ringan, badan pasien terasa hangat saat
malam hari, dan mengeluh sedikit pusing, namun pasien masih bisa tertidur lelap dan
kembali beraktifitas seperti biasa, pergi sekolah dan bermain di siang harinya. Ibu pasien
hanya memberikan kompres di kening pasien dengan air es. Suhu badan anak tidak
diukur dengan termometer, tetapi ibu pasien merasakan semakin lama suhu badan anak
pelan-pelan semakin naik.
Pasien mulai mengalami gangguan pencernaan berupa BAB encer sejak 5 hari
SMRS. Gejala ini dirasakan semakin memberat, awalnya BAB encer hanya sebanyak 3
kali dalam sehari belum disertai dengan sakit perut hingga pasien sangat rewel dan selalu
memegang perutnya terutama saat hendak BAB dan merasa lebih baikan setelahnya.
Feses yang dikeluarkan bentuknya cair dan nyocor keluar seperti air keran, ampasnya
sedikit warnanya kuning kecoklatan, banyaknya kira-kira satu gelas aqua. Dari keterangan
ayah pasien feses tidak mengandung darah ataupun lendir.
Dari keterangan ayah pasien, sebelumya anaknya tidak pernah mengalami gejala
sakit seperti ini. Di daerah sekitar lingkungan rumah dan sekolah tidak terdapat orang
yang menderita gejala yang sama. Sejak timbul gejala seminggu yang lalu pasien tidak
pernah dibawa ke dokter maupun diberikan obat – obatan , ayah baru membawa pasien
berobat ke mantri 4 hari SMRS dan hanya diberikan obat penurun panas, namun tidak
ada perbaikan justru gejala sakitnya semakin memburuk.
Lingkungan rumah bersih dan sumber air pun bersih. Tidak terdapat riwayat
berpergian keluar kota dan tidak ada keluhan kulit yang berbintik – bintik merah serta
tidak ada perdarahan seperti mimisan secara tiba tiba. Pasien juga tidak mengeluh adanya
perubahan warna kulit, demam naik turun maupun menggigil.

2
Riwayat Kehamilan

Perawatan Antenatal ibu dilakukan secara rutin trisemester pertama satu kali , trisemester
kedua satu kali, trisemester ketiga dua kali. Saat kehamilan ibu tidak ada penyakit yang
diderita.

Riwayat Kelahiran
Anak dilahirkan dari ibu berusia 30 tahun G1P1A0 dengan usia kehamilan 38
minggu. Bayi dilahirkan secara normal pervaginam dengan berat badan lahir 3000 gram dan
panjang badan 50 cm. Persalinan dibantu oleh bidan dengan supervisi spesialis obstetri-
ginekologi di RSUD Tarakan. Proses kelahiran berjalan spontan tanpa komplikasi. APGAR
score pada menit pertama dan kelima adalah 7 menunjukkan kesehatan bayi normal

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Usia 0 – 6 bulan : ASI ekslusif
Usia 6 – 12 bulan : ASI + PASI
Usia 12 - 18 bulan : ASI + PASI + bubur susu + buah
Usia 18 – 24 bulan : ASI+Makanan Padat + susu formula+ buah
24 – 5 tahun : Makanan Padat+Buah

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Motorik Kasar :pada umur 3 tahun anak sudah bisa bermain melempar bola
Motorik Halus :pada umur 3 tahun sudah bisa menyusun balok mainan hingga
terbentuk seperti menara
Personal Sosial: pada umur 3 tahun sudah bisa memakai baju sendiri
Bahasa : pada umur 4 tahun sudah berbicara dan mengerti pembicaraan
ayah dan ibunya

Riwayat Imunisasi
BCG, 1 kali (Diberikan saat usia 2 bulan)
DPT, 3 kali (Diberikan saat usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan)
Polio, 4 kali (Diberikaan saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan)
Hepatitis B, 3 kali (Diberikan saat lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan)
Campak, 1 kali (Diberikan saat usia 9 bulan)

3
Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap. Booster DPT yang keempat belum dilakukan,
serta booster polio yang kelima juga belum dilakukan.

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Hipertensi +

Diabetes +

Kejang Demam +
Epilepsy +

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Keterangan: = Kakek, Ayah (laki-laki)

= Nenek, Ibu, kakak (perempuan)
= Pasien (Perempuan)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien duduk dibangku Sekolah Dasar kelas 1. Setiap harinya pasien bersekolah
dimulai dari jam 7 pagi dan pulang pada jam 1 siang. Disekolah pasien jarang jajan dan lebih

4
sering membawa bekal. Namun beberapa hari belakangan pasien lebih suka jajan karena
jarang disiapkan bekal oleh ibunya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya, pasien
merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Saat dirumah, pasien makan dari makanan yang
dimasak oleh ibunya. Rumah pasien merupakan bangunan permanen. Fasilitas MCK dalam
keadaan bersih. Sumber air untuk keperluan MCK adalah air PDAM, sedangkan air minum
diperoleh dari air kemasan isi ulang.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada 5 april 2016 jam 12.00
Keadaan umum : tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital : T = 39,7o C RR = 22 kali/menit HR = 60 kali/menit
Antropometrik : TB = 100 cm BB = 22 kg

BB/U = >50 - <75 (BB ideal 20 kg)

TB/U = <5 (TB ideal 115 cm)

BB aktual/BB ideal = (22/20) x 100% = 110% (berat badan berlebih)

Pemeriksaan Sistematis

Kepala

Bentuk dan ukuran : normocephalic

Rambut dan Kulit Kepala : tidak ada ketombe, tidak ada lesi dan scar

Mata : sklera tidak ikterik, konjuntingtiva tidak anemis

Telinga : normotia, simetris, liang lapang, ada serumen

Hidung : tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret

Tenggorokan : faring hiperemis, tonsil T1-T1, uvula terletak ditengah dan

hiperemis

Lidah : ujung dan tepi lidah hiperemis

5
Leher

simetris trakea di tengah, KGB tidak membesar

Toraks

Paru-paru
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, pergerakan dada sama
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronki

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV garis midklavicularis kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen:
Inspeksi : datar, simetris
Palpasi : ada nyeri tekan epigastrium
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bising usus meningkat
Hati : tidak teraba pembesaran hati
Limpa : tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : tidak teraba pembesaran ginjal

Anus dan Rectum

Tidak dilakukan

Genitalia

Tidak dilakukan

Anggota Gerak (Lengan dan Tungkai)

(-) Bengkak (-) Deformitas

6
 (-) Nyeri (-) Sianosis
Tonus : hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa : hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi : aktif

Kulit
Sawo matang, turgor sedikit menurun, tidak sianosis, tidak ada petechiae

Pemeriksaan Neurologis
Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Darah Rutin. Dilakukan pada tanggal 04 April 2016 05.47
Hemoglobin : 9,7 g/dL
Leukosit : 2.900 /mm3
Hematokrit : 30,9 %
Trombosit : 234.000 /uL
Imunoserologi. Dilakukan pada tanggal 04 april 2016 08.42
Tubex T : 4 (Low Positive)

Resume
Anamnesis :
Pasien seorang anak perempuan usia 6 tahun dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari
yang semakin meningkat menjelang sore dan malam hari. Pasien merasakan sakit perut
disertai BAB encer sebanyak lebih dari 4 kali dalam satu hari disertai muntah, sakit kepala
dan pegal ditangan dan kaki. Ayah pasien mengatakan bahwa sebelum mulai demam pasien
sering jajan pinggiran disekolah. Pemeriksaan fisik anak tampak sakit ringan, kesadaran
kompos mentis, nyeri epigastrium positif, pada pemeriksaan mulut terdapat ujung lidah
hiperemis. Suhu 39,7°C, pernapasan 22 kali/menit, nadi 60 kali/menit. Pemeriksaan darah
rutin hemoglobin, leukosit dan hematorkit menurun. Pemeriksaan Tubex T hasil low positive
menunjukkan infeksi demam typoid aktif.

Diagnosis Kerja

7
Demam Typhoid.
Dasar Diagnosis : Demam Typhoid adalah demam yang disebekan infeksi sistemik oleh
kuman Salmonella sp, yang pertamakali menyerang di bagian saluran cerna. Sebagian besar
kasus ini terjadi pada anak > 5 tahun. Dengan gejala dan tanda klinis yang sangat luas, pada
pasien ini diagnosis didasari pada hasil anamnesis berupa demam ringan yang naik secara
bertahap, terjadi terutama pada malam hari disertai dengan gangguan saluran cerna. Hasil ttv
menunjukan peningkatan suhu tubuh, bradikardia, dan ditemukan tepi lidah hiperemis. Hasil
dari pemeriksaan laboratorium rutun menujukan pasien anemia serta leukopenia. Dan dasar
diagnosis didukung oleh hasil pemeriksaan Tubex T hasil low positive.

Diagnosis Banding
1. Demam Dengue
Dasar diagnosis :
Demam merupakan tanda utama infeksi dengue, yang biasanya disertai dengan
keadaan lemah, lesu, dan adanya mual muntah. Pada kasus ini pasien mengalami
demam yang disertai dengan keadaan lemah dan adanya mual.
2. Gastroenteritis
Dasar diagnosis :
Pada gastritis terdapat gejala sakit perut, nyeri epigastrium yang biasa disertai dengan
mual dan perut kembung.

Anjuran Pemeriksaan Penunjang

- Serologi antibodi IgM 09 Salmonella thypii
- Biakan Salmonella thypii
- Pemeriksaan Rontgen abdomen bila dicurigai terjadi komplikasi intraintestinal
(peritonitis, perforasi usus, atau perdarahan saluran cerna)
-
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
 IVFD Ringer Asering 500 cc 20 tpm.
 Parasetamol per oral 500 mg 3 kali sehari 1 tablet.
 Antibiotik : (Lini 1)

8
 - Kloramfenikol 100mg/kgBB/hari per oral atau intravena, dibagi dalam 4 dosis,
selama 10-14 hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turun. Kloramfenikol tidak
diberikan apabila leukosit <2000/uL
- Amoksisilin 100mg/kgBB/hari per oral atau intravena selama 10 hari.

Non-medika mentosa
Suportif: tirah baring, isolasi memadai, serta kebutuhan cairan dan kalori yang adekuat.
Berikan diet makanan lunak (mudah dicerna) dan tidak berserat. Setelah demam menurun,
dapat diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori terpenuhi sesuai kebutuhan.

Edukasi
1) Perbanyak istirahat / tirah baring
2) Tidak jajan sembarangan
3) Diet makanan lunak dan tidak berserat
4) Menjaga kebersihan makanan dan minum air bersih.

PROGNOSIS :
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam
c. Ad sanationam : ad bonam.