JOURNAL READING

Vitamin D serum levels in children with allergic and

vasomotor rhinitis

Pembimbing:

dr. Zuraidah Nasution, Sp. THT-KL

Disusun :
Ardha Abdullah 18360025
Indira Ulfa Nafisah 17360401

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RSUD DELI SERDANG, LUBUK PAKAM

TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1
1.1 Metode Pencarian Literatur ........................................................... 1
1.2 Abstrak .......................................................................................... 1

BAB II DESKRIPSI JURNAL...................................................................... 3

2.1 Deskripsi Umum ........................................................................... 3
2.2 Deskripsi........................................................................................ 3
2.2.1 Pendahuluan ......................................................................... 3
2.2.2 Tujuan .................................................................................. 4
2.2.3 Bahan dan Metode ................................................................ 4
2.2.4 Hasil ..................................................................................... 6
2.2.5 Diskusi.................................................................................. 8

BAB III TELAAH JURNAL ......................................................................... 13

3.1 Identifikasi PICO ........................................................................... 13
3.1.1 Patiens ................................................................................... 13
3.1.2 Intervention ........................................................................... 13
3.1.3 Comparation .......................................................................... 13
3.1.4 Outcome ................................................................................ 13

BAB IV KESIMPULAN ................................................................................ 15

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 16

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang

telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, akhirnya penulis dapat

menyelesaikan telaah jurnal ini guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

THT Senior di bagian SMF Ilmu Saraf RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dengan

judul “Vitamin D serum levels in children with allergic and vasomotor rhinitis”.

Telaah jurnal ini bertujuan agar penulis dapat memahami lebih dalam

teori-teori yang diberikan selama menjalani Kepaniteraan Klinik SMF THT di

RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dan mengaplikasikannya untuk kepentingan

klinis kepada pasien. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.Zuraidah

Nasution, Sp. THT-KL yang telah membimbing penulis dalam telaah jurnal ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa telaah jurnal ini masih memiliki

kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran yang membangun dari

semua pihak yang membaca telaah jurnal ini. Harapan penulis semoga telaah

jurnal ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Lubuk Pakam, Oktober 2019

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1.Metode Pencarian Literatur

Pencarian literature dalam telaah jurnal ini dilakukan melalui National

Center for Biotechnology Information Korean J Pediatr > Volume 58(9); 2015

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26512257). Kata kunci yang

digunakan untuk penelusuran jurnal yang akan ditelaah ini adalah “Rhinitis

allergic”.

1.2.Abstrak

Tujuan: Selain mengatur homeostasis kalsium, fosfor dan metabolisme

tulang, vitamin D dikenal sebagai modulator imun. Baru-baru ini, ada

peningkatan minat di seluruh dunia dalam hubungan antara rendahnya tingkat

vitamin D dan penyakit alergi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai

hubungan antara kadar vitamin D serum dan rhinitis alergi / vasomotor (AR /

VR) pada anak-anak.

Metode: Penelitian ini melibatkan 164 pasien. Sampel termasuk 59 pasien

dengan AR, 42 pasien dengan VR, dan 63 kontrol. Usia mereka berkisar

antara 0 hingga 16 tahun. Kami memeriksa kadar 25-hydroxyvitamin D,

Immunoglobulin E, IgE spesifik, dan protein kationik eosinofil; jumlah

eosinofil darah perifer; dan hasil tes tusukan kulit.

Hasil: Kadar 25-hidroksivitamin D serum adalah 19,0 ± 8,5 ng / mL pada

kelompok AR, 25,5 ± 10,9 ng / mL pada kelompok VR, dan 26,9 ± 10,7 ng /

mL pada kelompok kontrol. Setelah penyesuaian untuk indeks massa tubuh

2
dan musim pada saat pengambilan sampel darah, kadar vitamin D pada

kelompok AR lebih rendah dari pada kelompok VR (P= 0,003) dan kelompok

kontrol (P<0,001). Kadar vitamin D berbanding terbalik dengan kadar

Immunoglobulin E (r=-0.317, P<0,001). Pasien AR dengan alergi makanan

atau dermatitis atopik tidak memiliki kadar 25-hidroksivitamin D yang lebih

rendah dari pada pasien AR tanpa penyakit ini.

Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan kemungkinan hubungan antara

kadar vitamin D dan rinitis alergi pada anak-anak Korea.

 BAB II
DESKRIPSI JURNAL

2.1 Deskripsi Umum

Judul :“Vitamin D serum levels in children with allergic and

vasomotor rhinitis”

Penulis : Seung Jin Lee MD, Bong Hwa Kang MD, Bong Seok

Choi MD

Publikasi : National Center for Biotechnology Information Korean J

Pediatr > Volume 58(9); 2015

Penelaah : Ardha Abdullah dan Indira Ulfa Nafisah

Tanggal telaah : Oktober 2019.

2.2 Deskripsi

2.2.1 Pendahuluan

Dalam beberapa tahun terakhir, prevalensi penyakit alergi terus

meningkat. Rinitis alergi (AR) adalah salah satu kondisi alergi yang paling

umum. Meskipun, AR bukan kondisi yang mengancam jiwa, itu

mempengaruhi kualitas hidup, prestasi akademik, dan kinerja kerja. Juga,

itu membebankan beban ekonomi yang substansial pada masyarakat.1

Selain peran vitamin D dalam homeostasis kalsium dan mineralisasi

tulang, banyak laporan yang diterbitkan menyarankan peran vitamin D

sebagai modulator kekebalan tubuh.2 Sejak lima dekade terakhir, para ahli

medis telah menyelidiki hubungan antara kekurangan vitamin D dan

4
 terjadinya penyakit alergi, tetapi penelitian telah menunjukkan hasil yang

tidak konsisten. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menilai

hubungan antara kadar vitamin D serum dan AR pada anak-anak Korea.

2.2.2 Tujuan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai hubungan antara

kadar vitamin D serum dan rhinitis alergi / vasomotor (AR / VR) pada anak-

anak.

2.2.3 Bahan dan Metode

1. Subjek

Penelitian ini mencakup 164 pasien (106 pria dan 58 wanita) yang

mengunjungi Departemen rawat jalan Pediatri di Rumah Sakit Anak

Universitas Nasional Kyungpook dari Maret 2013 hingga Mei 2014.

Subjek termasuk 59 pasien AR, 42 pasien vasomotor rhinitis (VR), dan

63 kontrol.

Diagnosis AR dibuat menurut Allergic Rhinitis dan Dampaknya

pada Asma kriteria 2008 3. Pasien AR melaporkan satu atau lebih gejala

khas rinitis kronis (rinore, sumbatan hidung, bersin, dan gatal-gatal pada

hidung), dan menunjukkan hasil positif terhadap setidaknya satu

aeroallergen dalam tes simultan alergen multipel, atau tes uniCAP atau

allergy skintest. Pasien VR didefinisikan sebagai mereka yang

melaporkan gejala khas rinitis kronis, dan memiliki tes alergi negatif

untuk aeroallergens. Kelompok kontrol terdiri dari subyek yang

 melakukan tes darah termasuk level serum 25-hydroxyvitamin D di

departemen rawat jalan dan tidak menunjukkan gejala dan riwayat

rhinitis kronis. Pasien dengan asma dan penyakit menular akut

dikeluarkan pada semua kelompok.

Kami mengukur tinggi dan berat badan pasien, dan menghitung

indeks massa tubuh (BMI). Tanggal pengambilan sampel darah juga

diklasifikasikan kedalam musim.

2. Tes laboratorium dan tes kulit alergi

Sampel darah dikumpulkan dan kadar serum 25-hidroksi-vitamin D

dinilai menggunakan Vitamin D Total Assay (Roche Diagnostics, Basel,

Swiss). Jumlah eosinofil total darah perifer (TEC) diperiksa dengan

menggunakan sistem otomatis. Protein kationik nukleofil (ECP) dan

Immunoglobulin E (sistem CAP Pharmacia-Upjohn, Uppsala, Swedia)

diukur sesuai dengan instruksi pabrik.

Tes simultan beberapa alergen (Advan Sure Alloscan, LG Life

Sciences, Daejeon, Korea) dilakukan pada 83 subjek. Panel inhala

nmengandung 41 jenis alergen, dan hasilnya ditafsirkan sebagai

kelompok 0–6. Kelompok ≥2 ditafsirkan sebagai positif.

Pengujian IgE spesifik untuk Dermatophagoides farina,

Dermatophagoides pteronyssinus, epitel kucing, epitel anjing,

Alternaria, dan Aspergillus dilakukan pada 52 pasien yang

menggunakan UniCAP (Pharmacia, Uppsala, Swedia). Tingkat IgE

spesifik >0,35 IU / mL dianggap positif. Tes kulit alergi untuk 17

alergen umum (Der p, Der f, Acarussiro, Tyrophagus putrescentiae,

4
 epitel kucing, epitel anjing, Alternaria, Aspergillus, birch, alder, hazel,

pinus, bermuda, timothy, kebun, ragweed, dan mugwort) dilakukan

dalam 57 subjek. Saline dan 0,5% histamin HCl digunakan sebagai

kontrol negatif dan positif, masing-masing. Setelah 15 menit, diameter

yang lebih dari 3 mm dianggap positif.

3. Analisis statistik

Analisis varians digunakan untuk membandingkan AR, VR, dan

kelompok kontrol dan analisis kovarians yang disesuaikan digunakan

untuk penyesuaian BMI. Uji korelasi Pearson digunakan untuk menilai

hubungan antara variabel. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara

statistik. Semua data dianalisis dengan Statistik PASW ver. 18.0 (SPSS

Inc., Chicago, IL, USA).

2.2.4 Hasil

1. Demografi

Dari 164 pasien, 106 (65%) adalah laki-laki dan 58 (35%) adalah

perempuan. Usia subjek berkisar antara 0 hingga 16 tahun (usia rata-

rata, 5,9 ± 3,8 tahun). Tingkat serum 25-hidroksivitamin D serum adalah

19,0 ± 8,5 ng/mL pada kelompok AR, 25,5 ± 10,9 ng/mL pada

kelompok VR, dan 26,9 ± 10,7 ng/mL pada kelompok kontrol. Kadar

imunoglobulin E adalah 466,2 ± 609,9 IU/mL pada kelompok AR, 63,3

± 86,3 IU/mL pada kelompok VR, dan 158,2 ± 330,6 IU/mL pada

kelompok kontrol (Tabel1).

2. Kadar 25-hidroksivitamin D serum

Setelah penyesuaianuntuk BMI dan musim pada pengambilan

sampel darah, kelompok AR menunjukkan kadar 25-hidroksivitamin D

serum yang lebih rendah (19,0 ± 8,5 ng/mL) dibandingkan kelompok

VR (25,5 ± 10,9 ng/mL, P = 0,003) dan kelompok kontrol (26,9 ± 10,7

ng/mL, P<0,001) (Gbr. 1).

4
 3. Korelasi dengan parameter lain

Tingkat 25-hydroxyvitamin D memiliki korelasi negatif dengan

tingkat Immunoglobulin E dalam total subyek (r = -0.317, P<0,001)

(Gambar 2). ECP, TEC, jumlah alergen peka, dan kadar IgE spesifik

untuk Der. f dan Der. P tidak menunjukkan korelasi dengan tingkat 25-

hydroxyvitamin D (data tidak ditampilkan).

4. komorbiditas

Pasien AR dengan alergi makanan, dan pasien AR dengan dermatitis

atopik tidak menunjukkan kadar 25-hidroksivitamin D yang lebih

rendah dari pada pasien AR tanpa penyakit ini (data tidak ditunjukkan).

2.2.5 Diskusi

Dalam penelitian kami, pasien AR menunjukkan kadar vitamin D

serum yang lebih rendah dibandingkan pasien VR dan kontrol. Jung et al.4

Melaporkan bahwa ada hubungan potensial antara kekurangan vitamin D

dan prevalensi AR pada orang dewasa Korea. Sebuah penelitian yang

dilakukan pada tahun 2012 melaporkan bahwa kekurangan vitamin D terjadi

lebih sering pada pasien AR dibandingkan pada populasi normal.5 Sebuah

studi kohort yang dilaporkan oleh Mai et al.6 pada orang dewasa Norwegia

menunjukkan bahwa kadar vitamin D yang lebih rendah terkait dengan

peningkatan prevalensi AR di kalangan pria. Mereka juga menunjukkan

bahwa kadar vitamin D yang lebih rendah terkait dengan penurunan

prevalensi AR pada wanita premenopause. Namun dalam penelitian kami,

tidak ada perbedaan dalam kadar vitamin D serum dan kejadian AR antara

pria dan wanita. Itu karena mungkin subjek dalam penelitian kami sebagian

besar terdiri dari usia praremaja.

Sebaliknya, beberapa penelitian melaporkan bahwa kadar vitamin D

yang tinggi merupakan faktor risiko terjadinya penyakit alergi. Sebuah studi

prospektif menunjukkan bahwa asupan vitamin D yang berlebihan selama

masa bayi secara signifikan berhubungan dengan tanda-tanda atopik, seperti

dermatitis atopik, rinitis alergi, atau asma, hingga usia enam tahun7. Studi

lain telah mengusulkan bahwa kadar 25-hidroksivitamin D tinggi dan

rendah dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas dari penyakit8,9. Namun,

masih belum dikonfirmasi bahwa ada hubungan berbentuk U antara

overdosis dan dosis rendah vitamin D.

Vitamin D memodulasi imunitas bawaan dan imunitas adaptif2,10.

Sebagian besar sel yang termasuk dalam sistem kekebalan tubuh bawaan,

seperti makrofag dan sel dendritik (DC), memiliki reseptor untuk vitamin D.

Dalam makrofag dan DC dari sistem kekebalan tubuh bawaan, 25-

hydroxyvitamin D mengalami hidroksilasi oleh CYP27B1. Bentuk aktif

4
vitamin D, 1,25-hidroksivitamin D, menginduksi penghambatan

kematangan DC dan penekanan presentasi antigen. Juga, vitamin D

teraktivasi memodulasi sel T pembantu.

Vitamin D mengganggu proliferasi sel T dengan menekan sekresi

sitokin Th1. Efek vitamin D pada sel Th2 masih dalam perdebatan. Namun,

ada satu penelitian yang menunjukkan bahwa vitamin D mengarah pada

peningkatan ekspresi interleukin (IL)-10 dan penurunan ekspresi IL-2

diikuti oleh hipoergia dalam sel T regulator, yang terkait dengan respon

imun yang berbahaya11,13. Vitamin D juga menurunkan produksi IL-12;

dengan demikian dapat mengurangi diferensiasi sel Th1 dan meningkatkan

diferensiasi sel Th2, yang bertanggung jawab untuk reaksi alergi. Vitamin D

juga memodulasi sekresi IgE dengan mengganggu proliferasi B-limfosit14,16.

Manusia dapat memperoleh vitamin D dengan mengonsumsi ikan,

minyak ikan cod, kuning telur, dan makanan yang diperkaya, dan membuat

kulit mereka terkena sinar matahari. Melalui serangkaian proses, bentuk

aktif vitamin D adalah biosintesis. Ada banyak variabel yang dapat

mempengaruhi tingkat vitamin D. Faktor penting adalah aktivitas fisik luar

ruangan, asupan kalsium dan makanan yang diperkaya, dan menerapkan

tabir surya. Pengurangan paparan sinar matahari dapat menyebabkan kadar

vitamin D rendah. Oleh karena itu, sulit untuk mengidentifikasi hubungan

sebab akibat antara tingkat vitamin D dan perkembangan penyakit. Juga,

karena vitamin D adalah kelompok vitamin yang larut dalam lemak dan

disimpan dalam jaringan adiposa. Oleh karena itu, BMI dapat

mempengaruhi sebagai faktor yang memprihatinkan untuk kekurangan

vitamin D. Namun demikian, setelah penyesuaian untuk BMI dan musim

pada pengambilan sampel darah, perbedaan dalam level serum 25-

hydroxyvitamin D masih signifikan secara statistik.

Dalam penelitian ini, usia rata-rata untuk kelompok tidak sesuai.

Namun, kisaran referensi 25-hydroxyvitamin D tidak berbeda pada usia dan

beberapa penelitian yang melaporkan kadar vitamin D yang berbeda

berdasarkan usia juga menunjukkan data konflik. Mansbach et al.

Melaporkan anak-anak usia 6-11 tahun memiliki kadar 25-hidroksivitamin

D yang lebih rendah dibandingkan dengan anak-anak usia 1-5 tahun. Flores

et al. melaporkan 25-hidroksivitamin D lebih rendah pada anak-anak

prasekolah dari pada anak-anak usia sekolah. Karenanya, sulit untuk

mengatakan hubungan yang pasti antara usia dan vitamin D.

Studi ini menunjukkan hubungan terbalik antara Immunoglobulin E

dan kadar vitamin D serum pada semua pasien. Sebuah studi tentang asma

menunjukkan bahwa kadarIgE serum dan kadar 25-hidroksivitamin D serum

berkorelasi negatif pada anak-anak, tetapi tidak pada orang dewasa.

Hartmann et al. Menunjukkan bahwa menargetkan reseptor vitamin D

(VDR) menghambat reaksi imun alergi sel B independen. Pada reseptor

vitamin D tikus, kadar IgE serum meningkat. In vitro, 1, 25-

dihydroxyvitamin D, sebagai agonis VDR alami, secara langsung

mengganggu produksi IgE dari limfosit B terdidik.

Kesimpulannya, efek vitamin D pada penyakit alergi tetap

meyakinkan meskipun melakukan banyak penelitian sistematis. Penelitian

ini menunjukkan kemungkinan korelasi antara kekurangan vitamin D dan

4
AR pada anak-anak Korea. Studi selanjutnya adalah diperlukan untuk

mengkonfirmasi hubungan antara AR dan tingkat vitamin D, dan untuk

mengeksplorasi mekanisme yang mendasarinya.

 BAB III

TELAAH JURNAL

3.1. Identifikasi PICO

Berikut merupakan identifikasi PICO untuk jurnal ini sebagai berikut:

3.1.1. Patiens

Penelitian ini mencakup 164 pasien (106 pria dan 58 wanita) yang

mengunjungi Departemen rawat jalan Pediatri di Rumah Sakit Anak Universitas

Nasional Kyungpook dari Maret 2013 hingga Mei 2014. Subjek termasuk 59 pasien

(AR), 42 pasien vasomotor rhinitis (VR), dan 63 kontrol.

3.1.2. Intervenstion

Fokus utama pada kasus yaitu untuk menilai hubungan antara kadar vitamin

D serum dan rhinitis alergi / vasomotor (AR / VR) pada anak-anak.

3.1.3. Comparison

Membandingkan kadar vitamin D serum antara 3 kelompok yakni kelompok

dengan rinitis alergi (AR), kelompok dengan rinitis vasomotor (VR) dan kelompok

kontrol.

3.1.4. Outcome

Dari 164 pasien, 106 (65%) adalah laki-laki dan 58 (35%) adalah

perempuan. Usia subjek berkisar antara 0 hingga 16 tahun (usia rata-rata, 5,9 ± 3,8

tahun). Tingkat serum 25-hidroksivitamin D serum adalah 19,0 ± 8,5 ng/mL pada

kelompok AR, 25,5 ± 10,9 ng/mL pada kelompok VR, dan 26,9 ± 10,7 ng/mL pada

kelompok kontrol. Kadar imunoglobulin E adalah 466,2 ± 609,9 IU/mL pada

4
kelompok AR, 63,3 ± 86,3 IU/mL pada kelompok VR, dan 158,2 ± 330,6 IU/mL

pada kelompok kontrol

 BAB IV
KESIMPULAN

Kesimpulannya, efek vitamin D pada penyakit alergi tetap meyakinkan

meskipun melakukan banyak penelitian sistematis. Penelitian ini menunjukkan

kemungkinan korelasi antara kekurangan vitamin D dan AR pada anak-anak Korea.

Studi selanjutnya adalah diperlukan untuk mengkonfirmasi hubungan antara AR

dan tingkat vitamin D, dan untuk mengeksplorasi mekanisme yang mendasarinya.

4
 DAFTAR PUSTAKA

1. Meltzer EO. The prevalence and medical and economic impact of allergic
rhinitis in the United States. J Allergy Clin Immunol 1997;99(6 Pt 2):S805-
28.
2. Christakos S, Hewison M, Gardner DG, Wagner CL, Sergeev IN, Rutten E,
et al. Vitamin D: beyond bone. Ann N Y Acad Sci 2013;1287:45-58.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al.
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in
collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and
AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160.
4. Jung JW, Kim JY, Cho SH, Choi BW, Min KU, Kang HR. Allergic rhinitis
and serum 25-hydroxyvitamin D level in Korean adults. Ann Allergy
Asthma Immunol 2013;111:352-7.
5. Arshi S, Ghalehbaghi B, Kamrava SK, Aminlou M. Vitamin D serum levels
in allergic rhinitis: any difference from normal population? Asia Pac
Allergy 2012;2:45-8.
6. Mai XM, Chen Y, Camargo CA Jr, Langhammer A. Serum 25-
hydroxyvitamin D levels and self-reported allergic rhinitis in Norwegian
adults: The HUNT Study. Allergy 2014;69:488-93.
7. Back O, Blomquist HK, Hernell O, Stenberg B. Does vitamin D intake
during infancy promote the development of atopic allergy? Acta Derm
Venereol 2009;89:28-32.
8. Melamed ML, Michos ED, Post W, Astor B. 25-hydroxyvitamin D levels
and the risk of mortality in the general population. Arch Intern Med
2008;168:1629-37.
9. Heaney RP. Vitamin D: how much do we need, and how much is too much?
Osteoporos Int 2000;11:553-5.
10. Vlaykov A, Vicheva D, Stoyanov V. The role of vitamin D in the
pathogenesis of allergic rhinitis and atopy. Turk Arch Otolaryngol
2013;51:63-6.
11. Searing DA, Leung DY. Vitamin D in atopic dermatitis, asthma and allergic
diseases. Immunol Allergy Clin North Am 2010;30:397-409.
12. Hewison M, Freeman L, Hughes SV, Evans KN, Bland R, Eliopoulos AG,
et al. Differential regulation of vitamin D receptor and its ligand in human
monocyte-derived dendritic cells. J Immunol 2003;170:5382-90.
13. Gorman S, Kuritzky LA, Judge MA, Dixon KM, McGlade JP, Mason RS, et
al. Topically applied 1,25-dihydroxyvitamin D3 enhances the suppressive
activity of CD4+CD25+ cells in the draining lymph nodes. J Immunol
2007;179:6273-83.
14. Mahon BD, Wittke A, Weaver V, Cantorna MT. The targets of vitamin D
depend on the differentiation and activation status of CD4 positive T cells. J
Cell Biochem 2003;89:922-32.
15. Reinholz M, Ruzicka T, Schauber J. Vitamin D and its role in allergic
disease. Clin Exp Allergy 2012;42:817-26.
16. Cheng HM, Kim S, Park GH, Chang SE, Bang S, Won CH, et al. Low
vitamin D levels are associated with atopic dermatitis, but not allergic
rhinitis, asthma, or IgE sensitization, in the adult Korean population. J
Allergy Clin Immunol 2014;133:1048-55.
17. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and
Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine
Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of
current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008;122:398-417.
18. Mansbach JM, Ginde AA, Camargo CA Jr. Serum 25-hydroxyvitamin D
levels among US children aged 1 to 11 years: do children need more
vitamin D? Pediatrics 2009;124:1404-10.
19. Flores M, Macias N, Lozada A, Sanchez LM, Diaz E, Barquera S. Serum
25-hydroxyvitamin D levels among Mexican children ages 2 y to 12 y: a
national survey. Nutrition 2013;29:802-4.
20. Goleva E, Searing DA, Jackson LP, Richers BN, Leung DY. Steroid
requirements and immune associations with vitamin D are stronger in
children than adults with asthma. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1243-
51.

4
21. Hartmann B, Heine G, Babina M, Steinmeyer A, Zugel U, Radbruch A, et
al. Targeting the vitamin D receptor inhibits the B cell-dependent allergic
immune response. Allergy 2011;66:540-8.