1

Journal Reading

Pott’s Disease selama Kehamilan – Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pendekatan untuk Meningkatkan Fungsi: Sebuah Laporan Kasus

Oleh:
M. Afif Baskara E 04054821820038
Kang Yee Lea 04054821820048
Sy. Maryam Hanina 04054821820015
Cornellia Agatha 04054821820034
Ade Indah Permata Sari 04054821820068
Nur Ilmi Sofiah 04054821820039

Pembimbing:
Dr. Jalalin, SpKFR

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
2
 3

HALAMAN PENGESAHAN

Journal Reading

Pott’s Disease selama Kehamilan – Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pendekatan untuk Meningkatkan Fungsi: Sebuah Laporan Kasus

Oleh:
M. Afif Baskara E 04054821820038
Kang Yee Lea 04054821820048
Sy. Maryam Hanina 04054821820015
Cornellia Agatha 04054821820034
Ade Indah Permata Sari 04054821820068
Nur Ilmi Sofiah 04054821820039

Laporan jurnal ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya periode 11
November 2019 – 27 November 2019.

Palembang, November 2019

Dr. Jalalin, SpKFR

 4

Pott’s Disease selama Kehamilan – Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pendekatan untuk Meningkatkan Fungsi: Sebuah Laporan Kasus
Agus Prasetyo, Fatchur Rochman
Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Rumah Sakit Umum Dr.
Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
ABSTRAK
Tujuan: Untuk menilai peran kedokteran fisik dan rehabilitasi (KF&R) dalam
pendekatan tim interdisipliner dalam mengelola wanita hamil dengan Pott’s
disease
Metode: Seorang wanita berusia 24 tahun pada minggu ke-31 kehamilannya
(G2P0A1) dengan diagnosis C4 tetraplegia AIS C dan masalah yang menyertainya
seperti, ketuban pecah dini, spondilitis tuberkulosa, perubahan komplians
kardiovaskular, kelemahan semua anggota gerak, defisit sensorik, ADL yang
sangat bergantung dengan orang lain (Indeks Barthel 60), dan depresi sedang. Dia
dikelola oleh tim inter-disipliner. Tujuan jangka pendek adalah menyelamatkan
bayi, melindungi sumsum tulang belakang dan fungsinya dan meningkatkan
kondisi psikologis. Tujuan akhir rehabilitasi adalah ambulasi independen, ADL
independen, yang meningkatkan kualitas hidup dan membantunya kembali
bekerja. Manajemen rehabilitasi termasuk orthosis serviks-toraks dengan kontrol
FELR untuk imobilisasi vertebral, latihan mobilisasi, latihan pernapasan aktif,
latihan ROM dari semua anggota tubuhnya, meningkatkan daya tahan
kardiovaskular dan reedukasi sensorik.
Hasil: Selama terapi konservatif, pasien menggunakan cervical colar brace dan
obat TB kategori 1 kecuali streptomisin. Operasi caesar dilakukan pada 24 Mei
2013, diikuti oleh operasi dekompresi dan stabilisasi tulang belakang dengan
pedikel dan sekrup 1 minggu setelahnya (31 Mei 2013). Setelah itu, pasien
menggunakan ortosis serviko-torakal dengan kontrol FELR untuk imobilisasi
vertebral. Pemeriksaan histologis menunjukkan peradangan granulomatosa
mendukung spondilitis tuberkulosa. Dalam waktu 3 bulan dari
manajemenkedokteran fisik dan rehabilitasi, Indeks Barthel, yang awalnya 60
(ADL yang sangat bergantung), menjadi 100 (ADL independen). Manajemen
 5

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi termasuk latihan mobilisasi, latihan pernapasan

aktif, latihan ROM dari semua anggota geraknya, meningkatkan daya tahan
kardiovaskular dan reedukasi sensorik. Secara keseluruhan, peningkatan kualitas
hidup pasien ini mencerminkan manajemen tim antar-disiplin yang sukses.
Kesimpulan: Pendekatan KF&R dalam tim interdisipliner menghasilkan
pemulihan fungsional optimal pasien dengan Pott’s disease selama kehamilan.
Kata kunci: Pott’s disease, kehamilan, kedokteran fisik dan rehabilitasi, fungsi
 6

1.1 Pendahuluan
Pott’s disease adalah presentasi tuberkulosis (TB) ekstra paru yang
memengaruhi tulang belakang, sejenis artritis tuberkular pada sendi
intervertebralis. Namanya diambil dari Percivall Pott (1714-1788), seorang ahli
bedah di London.1 Secara ilmiah, ini disebut spondilitis tubekulosa& paling sering
terlokalisasi di tulang belakang bagian bawah& vertebra lumbar atas &diskus
intervertebralis.2 Pott’s disease dihasilkan dari penyebaran hematogen
tuberkulosis dari lokasi lain, biasanya paru. Infeksi kemudian menyebar dari dua
vertebra yang berdekatan ke diskus intervertebralis bersama dengan struktur
sekitarnya yang mengarah ke pembentukan abses para vertebral. Penyakit ini
lebih banyak diderita laki-laki daripada perempuan.3,4 Pott’s disease selama
kehamilan jarang terjadi dan dapat dikaitkan dengan destruksi korpus dan diskus
vertebral yang dapat menyebabkan kompresi pita saraf, paraplegia, atau
quadriplegia.5,6
Gejala TB tulang belakang secara bertahap bermanifestasi bersama dengan
gejalasistemik TB. Biasanya terdapat nyeri punggung lokal yang diperparah
dengan beban berat badan, batuk, bersin, gerakan, dll. Mungkin ada kifosis atau
pembengkakan paravertebral atau abses psoas yang dapat muncul sebagai
benjolan di pangkal paha & menyerupai hernia. Jika ada keterlibatan saraf akan
ada tanda-tanda neurologis seperti kelemahan, paraplegia atau quadriplegia.7
Suatu keterlambatan dalam diagnosis adalah umum dan kebanyakan kasus
didiagnosis ketika paraplegia telah terjadi. Ini adalah komplikasi serius yang
memerlukan perhatian khusus selama kehamilan dan persalinan.8
Pott’s disease selama kehamilan membutuhkan perhatian khusus dan tim
interdisipliner.

1.2 Metode Penelitian

Seorang wanita 24 tahun di minggu ke-31 kehamilannya (G2P0A1) dirujuk
ke departemen KF&R dengan diagnosis C4 tetraplegia AIS C pada 22 Mei 2013.
Keluhan utama adalah kelemahan kedua kaki dengan mati rasa dan sensasi
kesemutan dari payudara selama 4 bulan terakhir dan menjadi lebih buruk di bulan
 7

lalu, ekstremitas atas terasa mati rasa. Tidak ada gangguan keringat atau kulit
kering. Buang air kecil menggunakan kateter dan buang air besar setiap tiga hari.
Ada rasa sakit di tulang belakang atau punggung bagian atas (VAS 4-5). Berat
badan tidak menurun, dan tidak ada lagi batuk atau keringat malam.
Wanita yang tidak memiliki riwayat trauma atau benjolan yang ditemukan
di tempat lain. Tidak ada kontak dekat dengan pasien TB. Pasien tidak pernah
didiagnosis TB atau memiliki tumor sebelumnya. Pasien mengalami keguguran 1
tahun yang lalu.
Riwayat sosial pasien; pasien tidak pernah menggunakan narkoba, tetapi
dia memiliki gaya hidup seks bebas (dengan pacarnya), pasien telah menikah dua
kali dan bercerai dua kali. Suami pertama adalah pengguna narkoba, tetapi dari
jenis yang tidak diketahui. Dia tidak bekerja sekarang.
Pemeriksaan fisik didapatkan GCS 456, tanda-tanda vital dalam batas
normal, terbaring di tempat tidur. Status umum juga dalam batas normal.
Pemeriksaan status muskuloskeletalnya ditemukan MMT lehernya 5, tetapi
kekuatan otot punggung sulit dievaluasi. MMT dari bahu, siku, pergelangan
tangan dan jari adalah 4. MMT dari pinggul, lutut, pergelangan kaki, dan jari kaki
minus 2. Semua ROM penuh. Status neurologistidak ditemukan tanda-tanda
stimulasi meningeal dan tidak ada kelainan pada saraf kranial. Refleks tendon
yang dalam dari ekstremitas bawah adalah + 3 / + 3 dan klonus untuk kedua
pergelangan kaki ditemukan. Ada defisit sensorik pada dermatom C5 di kedua sisi.
Kontraksi sfingter ani tetap dipertahankan, tetapi berkurang. Tidak ada deformitas,
tanda-tanda peradangan, gibbus dan nyeri di daerah tulang belakang serviko-
sakral.
Ekspansi dada menurun, dengan perbedaan antara inspirasi dan ekspirasi
sebesar 2. Ada juga penurunan dalam teshitung. Tes hitung adalah 17.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan bahwa Hb 11.1, Leukosit 8.520;
Trombosit 254.000; SGOT 18; SGPT 10; CRP 0.9; LED 45; ICTtuberkulosis
negatif, tes cepat HIV reaktif. Pemeriksaan apus tidak dapat dilakukan karena
pasien tidak dapat mengeluarkan dahak. Radiografi dada AP menunjukkan kolaps
pada korpus vertebra torakal 1 dengan massa jaringan lunak paravertebral yang
 8

diproyeksikan setinggi vertebra serviks ke-7 hingga vertebra toraks ke-3. Pasien
menolak untuk melakukan FNAB dengan panduan CT. MRI tulang belakang
menunjukkan destruksi/kolaps pada korpus vertebra torakal 1 dengan massa
paravertebral di daerah subligamen ligamentum longitudinal anterior dan posterior
pada tingkat vertebra torakal 1 ke 3 (Gambar 1). Tes HIV dengan 3 metode dan
western blot menunjukkan hasil negatif. Metode pemeriksaan akan diulang 6
bulan kemudian.
Dari penilaian obsgyn, pasien dengan usia kehamilan 31/32 minggu untuk janin
tunggal, intra-uterin, bokong dengan perkiraan berat janin adalah 1600g dan
ketuban pecah dini. Pematangan paru dilakukan dengan pemberian 2x6mg
deksametason secara intramuskuler, selama 2x24 jam dan diobati secara
konservatif sampai beratnya 2000g.
Kami prihatin dengan masalah khusus termasuk ketuban pecah dini,
spondilitis tuberkulosa, perubahan komplians kardiovaskular (penurunan ekspansi
dada dan tes hitung), kelemahan semua anggota gerak, defisit sensorik, ADL yang
sangat bergantung (indeks Barthel 60) dan depresi sedang (skor depresi Beck
adalah 22). Dia dikelola oleh tim inter-disiplin (ortopedi, kedokteran fisik &
rehabilitasi, pulmo, internal, radiologi, neuro, pediatrik dan obsgyn). Tujuan
jangka pendek kami adalah menyelamatkan bayi, melindungi sumsum tulang
belakang dan fungsinya dan meningkatkan kondisi psikologis. Meningkatkan
kualitas hidup dan membantunya kembali bekerja adalah tujuan utama kami. Tim
memutuskan untuk memberinya obat anti-TB, operasi caesar karena ketuban
pecah dan posisi sungsang, diikuti oleh operasi dekompresi dan prosedur
stabilisasi tulang belakang dengan pedikel dan sekrup, dan juga dukungan
psikologis. Tujuan jangka pendek rehabilitasi termasuk melindungi sumsum
tulang belakang dan fungsinya, meningkatkan kondisi psikologis dan
meningkatkan komplians kardiopulmoner. Sasaran rehabilitasi akhir adalah
ambulasi independen, ADLindependen, yang meningkatkan kualitas hidup dan
membantunya kembali bekerja. Manajemen rehabilitasi termasuk orthosis
serviko-torakal dengan kontrol FELR untuk imobilisasi vertebra, latihan
 9

mobilisasi, latihan pernapasan aktif, latihan ROM dari semua anggota gerak dan
untuk meningkatkan daya tahan kardiovaskular dan reedukasi sensorik.

1.3 Hasil
Selama terapi konservatif, ia menggunakan cervical collar brace dan obat
TB kategori 1 kecuali streptomisin. FDC digunakan berdasarkan berat badan
pasien (45 kg) dengan isoniazid 225 mg, rifampisin 450 mg, etambutol 825 mg dan
pirazinamid 1.200 mg. FDC diambil setiap hari selama fase intensif (2 bulan) dan
dilanjutkan pada fase lanjut (7 bulan). FDC fase lanjut adalah isoniazid dan
rifampisin, diminum tiga kali seminggu. Seksiocaesar dilakukan karena ketuban
pecah dini dan posisi sungsang dilakukan pada 24 Mei 2013, diikuti oleh operasi
dekompresi dan stabilisasi tulang belakang dengan prosedur pedikel dan sekrup 1
minggu setelahnya (31 Mei 2013). Setelah itu, pasien menggunakan orthosis
serviko-torakal dengan kontrol FELR untuk imobilisasi vertebral (Gambar 2).
Pemeriksaan histologis setelah operasi menunjukkan peradangan granulomatosa
yang mendukung suatu Spondilitis Tuberkulosa (Gambar 3).

Gambar 1. MRI Spinal menunjukkan destruksi thorakal 1 dengan massa paravertebra pada area
subligamen anterior dan posterior longitudinal pada level T1 sampai level T3.
 10

Gambar 2. Penggunaan orthosis cervico-thorakal dengan FELR control untuk imobilisasi vertebra.

3.1 3.2

Gambar 3. Hasil Pemeriksaan Histologi. (3.1) Menunjukkan multinucleated giant cell.

(3.2) Menunjukkan multinucleated giant cell dengan pembesaran.
 11

Gambar 4. Hasil Pemeriksaan ekspansi dada.

Gambar 5. Nilai tes hitung.

Gambar 6. Indeks Barthel

 12

Gambar 4 menjelaskan hasil pemeriksaan ekspansi dada. Ekspansi dada

meningkat setelah operasi selama 5 bulan (dari Mei hingga September). Pada
bulan Juli pasien mencapai ekspansi dada normal. Gambar 5 menunjukkan nilai
tes hitung. Nilai tes hitung meningkat dari bulan ke bulan. Pertama-tama
pemeriksaan menemukan nilainyaadalah 17, rata-rata, dan mencapai nilai normal
pada bulan September.
Gambar 6 menggambarkan Indeks Barthel. Pertama, Indeks Barthel adalah
60 (ADL yang sangat bergantung). Setelah pengobatan fisik dan manajemen
rehabilitasi, Indeks Barthel meningkat. Pada bulan Juni, Indeks Barthel adalah 75
(ADL tergantung sedang). Pada bulan Agustus, Indeks Barthel mencapai nilai 100
(ADL independen). Pengobatan Fisik dan Manajemen Rehabilitasi termasuk
latihan mobilisasi, latihan pernapasan aktif, latihan ROM dari semua anggota
geraknya, peningkatan daya tahan kardiovaskular dan reedukasi sensorik. Secara
keseluruhan, peningkatan kualitas hidup pasien ini mencerminkan keberhasilan
manajemen tim antar-disiplin.

1.4.Pembahasan
Tanda-tanda sistemik TB tidak ditemukan pada pasien ini. Tetapi
diagnosis TB tidak dapat disingkirkan. Diagnosis TB didasarkan pada hasil klinis,
epidemiologis, radiologis dan histologis. Defisit neurologis pada ekstremitas tanpa
riwayat trauma di usia muda menuntun kita untuk mencurigai kemungkinan
Spondilitis Tuberkulosa dari Pott’s disease. Dari hasil laboratorium kami
menemukan peningkatan LED karena infeksi TB aktif. LED juga dapat digunakan
untuk memeriksa responterapi. Tes Mantoux tidak dapat digunakan karena hasil
positif palsu, karena TB endemik di Indonesia. Meskipun pemeriksaan BTA dan
FNAB yang dipandu CT tidak dilakukan, tidak ada alasan untuk menunda
diagnosis dan pengobatan TB, karena pemeriksaan ini dapat menunjukkan hasil
negatif. Tes HIV digunakan, karena, berdasarkan literatur ada korelasi antara TB
selama kehamilan dan infeksi HIV. Jika ada HIV pada pasien Pott’s disease
selama kehamilan, penatalaksanaannya akan berbeda, dengan memberikan obat
 13

retrovirus. Interaksi obat TB dan retrovirus memberikan prognosis buruk bagi ibu
dan janin.
Pasien menjalani operasi caesar karena ketuban pecah dini dan posisi
sungsang, diikuti oleh operasi dekompresi dan prosedur stabilisasi tulang
belakang dengan pedikel dan sekrup. Operasi caesar dilakukan pertama kali untuk
melindungi janin dari obat bius yang digunakan selama operasi yang
berkepanjangan. Prosedur debridement, dekompresi, fusi dan stabilisasi vertebra
dilakukan dengan prosedur posterior. Sekrup pedikel diletakkan pada vertebra
torakal 2-3 dan sekrup lateral pada vertebra servikal 6-7 (Gambar 7).
Alaminektomi dilakukan pada vertebra torakal 1. Debridemen dilakukan
transpedikel dan abses ditemukan sekitar 5cc. Fusi dilakukan dari posterolateral
dengan cangkok tulang dan terdapat perdarahan pasca operasi 200cc. Tidak ada
komplikasi setelah operasi.
Prognosis pasien ini adalah ad bonam (baik), karena usianya yang masih
muda, tidak memiliki penyakit lain, tidak ada defisit neurologis yang parah dan
penyakit ini tidak terjadi dalam waktu yang lama, obat-obatan tuberkulosis
diberikan segera dan dekompresi dan stabilisasi segera dilakukan .
Manajemen keseluruhan pasien ini dilakukan oleh tim interdisipliner. Tim
interdisiplin berbeda dengan tim multidisiplin, karena tim interdisipliner bekerja
dengan pendekatan kolaboratif. Anggota tim bekerja bersama dalam penetapan
tujuan dan komunikasi antara semua anggota sangat penting, untuk duduk
bersama dan menyelesaikan masalah yang sedang berlangsung. Di sisi lain,
anggota tim multidisiplin bekerja secara independen untuk mencapai tujuan
spesifik mereka. Komunikasi lebih vertikal daripada lateral dan mereka tidak
berpartisipasi dalam konferensi tim dan mungkin tidak berkomunikasi secara
langsung.
 14

Gambar 7. Rontgen Servikal post debridement dan stabilisasi dengan lateral screw.

Reedukasi sensorik adalah bagian dari manajemen rehabilitasi. Tetapi

beberapa literatur menyatakan bahwa terapi tidak digunakan, karena setelah
operasi debridement, dekompresi dan stabilisasi, defisit sensorik telah hilang.
Tetapi literatur lain mengatakan bahwa reedukasi sensorik harus diberikan untuk
merangsang fungsi sensorik dan untuk mencapai hasil yang lebih cepat.

1.5 Kesimpulan
Manajemen KF&R dalam tim interdisiplin mencapai pemulihan fungsional yang
optimal untuk pasien dengan Pott’s disease selama kehamilan.
 15

Daftar Pustaka

1. Pott disease [Internet]. Available from: http:/ /en.wikipedia .org/wiki/Pot

t_disease.

2. Yusuf N, Ali MA, Ahmad Q, Rahman L,A Case Report and Review.
Bangladesh Journal of Obstetrics & Gynaecology.2010;25(1):37-40.

3. Draper R, Tiddy C. Pott’s Disease of the spine [Internet]. Available from:

http:// www.patient.co.uk/ doctor/potts-diseaseof-the-spine.

4.Adendroff JJ, Lazarus D. Pott’sparaplegia. S Afr Med J. 1987; 71:

428.5.Govender S, Moodley SC, Grootboom MJ. Tuberculous paraplegia during
pregnancy. A report of 4 cases. S Afr MedJ. 1989;75(4):190-2.

5. Govender S, Moodley SC, GrootboomMJ. Tuberculous paraplegia during

pregnancy. A report of 4 cases. S Afr MedJ. 1989;75(4):190-2.

6. Nussbaum ES, Rockswold GL, BergmanTA, Erickson DL, Seljeskog EL.Spinal

tuberculosis: a diagnostic andmanagement challenge. Neurosurg.1995;83(2):2437.

7. LomaarAE. Observations on menstruation and pregnancy among female spinal

cord injury patients. Paraplegia. 1966; 3: 263-6.

8. Singh H, Singh J,Abdullah BT, Matthews A. Tuberculous paraplegia in

pregnancy
treated by surgery. Singapore Med J.2002. 43(5): 251-3.