REFLEKSI KASUS

Struma Noduler Non Toksik

Diajukan Kepada :

Dr. Ahmad Daenuri Sp.B

Disusun oleh :

Tahta Rilo Mei P.

20174011163

SMF ILMU BEDAH RSUD KOTA SALATIGA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan refleksi kasus dengan judul

Karsinoma Buli Dengan Gross Hematuria

Disusun oleh:
Tahta Rilo Mei P.
20174011163

Telah dipresentasikan
Hari/Tanggal:
16 Januari 2018

Disahkan oleh:
Dosen Pembimbing,

dr. Ahmad Daenuri Sp.B

 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Tn. P
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Kauman Kidul, Sidorejo
Masuk Rumah Sakit : 10 Januari 2018

Anamesis (Subjektif)
 Keluhan utama : Benjolan pada leher bagian kanan sejak 1 tahun SMRS
 RPS : Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan terdapat benjolan
pada leher bagian kanan yang semakin lama semakin membesar sejak 1 tahun
yang lalu. Benjolan kira-kira berdiamter 3 x 2,5 x 4,5 mm, konsistensi lunak,
permukaan nodul rata, berjumlah lebih dari satu, berbatas tegas dan tidak nyeri.
Pasien tidak mengeluh suara serak dan nyeri saat menelan.
 RPD :
o Riwayat alergi makanan dan alergi obat disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat DM disangkal
o Riwayat Penyakit serupa disangkal
 RPK :
o Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
o Riwayat penyakit tumor ganas maupun jinak dalam keluarga disangkal
o Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
o Riwayat DM dalam keluarga disangkal
 RPSos :
o Pasien jarang mengkonsumsi makanan cepat saji
o Pasien tidak merokok maupun minum-minuman beralkohol

Pemeriksaan fisik (Objektif)

 Keadaan umum : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda vital :
o TD 119/80 mmhg
o Nadi 22x/menit
o Suhu 36,7oC
o Nafas 28x/menit
 Status Generalis
o Kepala : konjuntiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) refleks cahaya pupil
(+/+)
 o Leher : Ditemukan Benjolan kira-kira berdiamter 3 x 2,5 x 4,5 mm,
konsistensi lunak, permukaan nodul rata, berjumlah lebih dari satu,
berbatas tegas, tidak bergerak dan tidak nyeri.
o Thorax :
 cor BJ I-II reg, bising (-)
 pulmo RBK (-/-) RBH (-/-) SDV (+/+) wheezing (-/-)
o Abdomen:
 Inspeksi: supel
 Auskultasi : bising usus normal
 Perkusi :

Timpani

Hepar dalam batas normal, turgor kulit dbn, ascites (-)

 Palpasi :
Nyeri Tekan (-)

Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

o Extremitas
 Atas: akral dingin (- / -) tidak ditemukan kelainan
 Bawah: akral dingin (- / -) tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan penunjang
4 Januari 2018. USG Region Coli
Hasil USG Thyroid Dextra:
 Jaringan kutis subkutis DBN
 Tampak massa multiple nodul tanpa kalsifikasi
 Diameter kira – kira 3,02 x 2,57 x 4,51 mm
 Pemeriksaan colour doppler USg tampak adanya neo / hipervaskularisasi pada
daerah massa tersebut
 Belum ada tampak penekanan pada asrtery carotis communis dextra
Gambaran / Kesan:
Multinodular goiter (dextra)
Diagnosis Different : Struma Nodusa Non Toksik
Saran : FNAB

21 september 2016. Biopsi Buli

Hasil biopsi:
Cytoskopy: tumor buli papiler, multiple jam 3-5 menutup bladder neck  TUR buli sd
sedikit bladder neck jam 3-5
Supratrigonum 1,5cm  TUR buli sd tipid. Dinding lateral kanan  TUR fulgurasi

4 Januari 2018. Foto Soft Tissue

Hasil Foto Soft Tissue:
 Tampak soft tissue massa di regio coli anterior dextra dengan batas tidak tegas,
tak tampak kalsifikasi didalamnya.
 Tampak deviasi airway colatero sinistral, tak tampak penyempitan airway
 Kelengkungan vertebra tampak meluas
 Tak tampak listhesis maupun kompresi korpus vertebra
 Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervisualisasi
Kesan:
 Soft tissue mass regio coli anterior dextra dengan deviasi airway, suspect
gambaran struma dextra
 Tak tampak penyempitan airway

3 Januari 2018. Analisis Kimia darah

Hasil Nilai Normal Satuan
T3 0,96 0,58 – 1,59 ng/mL
T4 5,90 4,87 – 11,72 ng/mL
TSH 1,18 0,550 – 4,78 mIU/mL

4 Januari 2018. Pemeriksaan Lab

Hasil Nilai Normal Satuan

Leukosit 6,44 4,5 – 11 10∧3/UL
Eritrosit 5,90 4,5 – 6,5 10∧6/UL
Hb 14,2 13-18 g/dl
Ht 43,5 40 – 54 %
Mcv 73,7 85 – 100 Fl
MCH 24,1 28 – 31 Pg
MCHC 32,5 30 – 35 g/dl
Trombosit 334 150 – 450 10∧3/UL
GDS 136 <140 Mg/dl
Urea 24 10 – 50 Mg/dl
Creatinin 1,0 1,0 – 1,3 Mg/dl
SGOT 16 <37 u/L
SGPT 24 <42 u/L
Eoshinophils 0,6 1–6 %
Basophil 0,5 0,0 – 1,0 %
Limfosit 30,2 20 – 45 %
Monosit 2,8 2–8 %
Neutrophil 65,9 40 – 75 %
Free T4 1,37 0,50 – 1,48 ng/dl
4 Januari 2018. Pemeriksaan Lab

Hasil Nilai Normal Satuan

TSH 1,442 0,550 – 4,78 mIU/mL

Diagnosis (Assesment)
Struma Nodus Non Toksik (SNNT)

Terapi (Plan)
Lobektomi
Inj Ceftriaxone 2x1gr
Inj Ketorolac 3x30mg
Inj Ranitidin 3x50mg
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Hematuria
Definisi
Hematuria adalah suatu gejala yang ditandai dengan adanya darah atau sel darah
merah dalam urin (Dorland, 2002). Secara klinis, hematuri dapat dikelompokkan menjadi:
Hematuria makroskopis (gross hematuria) adalah suatu keadaan urin bercampur darah
dan dapat dilihat dengan mata telanjang. Keadaan ini dapat terjadi bila 1 liter urin
bercampur dengan 1 ml darah. Hematuria mikroskopis yaitu hematuri yang hanya dapat
diketahui secara mikroskopis atau tes kimiawi (Bickley, 2003).

Etiologi
 Gambar 1. Etiologi hematuria berdasarkan lokasi kelainan

Hematuria dapat disebabkan oleh

kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem
urogenitalia atau kelainan yang berada di luar
urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem
urogenitalia antara lain:
Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis,
glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis
• Tumor jinak/tumor ganas, tumor ureter,
tumor buli, tumor prostat, dan hiperplasia
prostat jinak.
• Trauma yang mencederai sistem
urogenitalia
• Batu saluran kemih (Bickley, 2003)
Gambar 1

Diagnosis dan Diferensial Diagnosis

Hematuria merupakan gejala yang penting dan serius, serta dapat disebabkan oleh
berbagai penyakit. Agar diagnosis penyebab hematuria dapat ditegakkan secara pasti,
diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan
fisik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang
tidak perlu. (Desen, 2008). Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman
untuk memperkirakan lokasi penyakit primernya, yaitu apakah terjadi pada awal miksi,
semua proses miksi, atau pada akhir miksi.

Terjadi pada Inisial Total Terminal

Tempat kelainan Uretra Buli, ureter, ginjal Leher buli

Karsinoma Buli
Anatomi
Buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang terbentuk
dari lapisan otot longitudinal pada bagian dalam dan luarnya serta lapisan otot sirkuler
pada bagian tengahnya.Buli terletak di belakang simfisis pubis di dalam cavum pelvis.
Secara anatomi bentuk buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang
berbatasan dengan rongga peritoneum, 2 permukaan inferolateral dan permukaan
posterior. Pada kubah buli terletak ligamentum umbilikalis media, jaringan fibrosa yang
menempel ke umbilikus. Ureter adalah organ yang mentranspor urin dari ginjal ke buli,
posisinya miring dan posterosuperior ketika mendekati buli dan memasuki trigonum
(daerah antara punggung interureterik dan leher buli). Orifisium ureter intravesical kira-
kira 2-3 cm dan membentuk perbatasan superolateral dari trigonum. Leher buli berfungsi
sebagai sfingter internal, yang dikorbankan selama sistektomi radikal.
 Pasokan pembuluh darah ke buli terutama melalui arteri iliaka interna
(hipogastrik), bercabang ke superior, media, dan inferior arteri vesikalis, yang sering
dikenal sebagai pedikel lateral dan posterior. Pasokan arteri juga melalui arteri glutealis
obturator dan inferior dan pada wanita melalui arteri uterina dan vagina. Drainase vena
bulisebagian besar pada akhirnya mengalir ke vena iliaka internal.
Drainase limfatik awal dari buli terutama ke iliakaeksternal, obturator, iliaka
interna (hipogastrik), dan kelenjar iliaka lainnya. Setelah drainase pada daerah pelvis ini,
penyebaran mungkin berlanjut ke presacral, paracava, interaortocava, dan rantai kelenjar
getah bening para-aorta (Sjamsuhidajat and jong, 2007).

Definisi
Karsinoma buli merupakan suatu karsinoma yang berasal dari jaringan pada buli.
Karsinoma buli merupakan 2% dari keganasan dan merupakan keganasan kedua
terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Kanker (karsinoma)
kandung kemih (buli / vesika urinaria) adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan
pertumbuhan abnormal sel kanker atau tumor pada kandung kemih. Rata-rata usia
penderita adalah 65 tahun. Sekali diagnosis ditegakkan maka tendensi untuk berulang
sepanjang waktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat terjadi sehingga
diperlukan monitoring yang berkelanjutan (Desen, 2008)
Karsinoma buli/kandung kemih merupakan suatu penyakit keganasan dimana sel-
sel yang melapisi kandung kemih kehilangan kemampuan dalam mengontrol
pertumbuhan dan pembelahan sel-selnya. Suatu pertumbuhan yang abnormal ini akan
menghasilkan suatu kelompok sel-sel yang kemudian membentuk tumor. Karsinoma buli
merupakan suatu keganasan di bidang urologi yang banyak ditemui. Hampir
semuakarsinoma buli berasal dari urothelium yang merupakan lapisan sel mukosa dalam
otot buli (Lumbantobing, 2009)

Etiologi
Etiologi karsinoma buli kebanyakan belum jelas. Faktor terkait yang umum
diakui adalah:
1. Lingkungan dan pekerjaan. Beberapa pekerja memiliki resiko lebih tinggi untuk
terkena kangker karena tempatnya bekerja atau lingkungan sekitarnya banyak
ditemukan bahan-bahan karsinogenik. Misalnya pada industri karet, dan bahan
kimia
2. Merokok merupakan faktor resiko utama. Baik menjadi perokok pasif maupun
perokok aktif
3. Resiko terjadinya karsinoma buli semakin tinggi dengan bertambahnya usia.
4. Riwayat keluarga yang mengalami
5. Riwayat radiasi pelvic atau kemotherapi (cyclophosphamide)
6. Chronic bladder inflamation (penggunakna kateter, chronic UTI)

Patofisiologi
Kanker kandung kemih lebih sering terjadi pada usia di atas 50 tahun dan angka
kejadian laki-laki lebih besar daripada perempuan. Karena usia yang semakin tua, maka
akan terjadi penurunan imunitas serta rentan terpapar radikal bebas menyebabkan
bahan karsinogen bersirkulasi dalam darah. Selanjutnya masuk ke ginjal dan terfiltrasi di
glomerulus. Radikal bebas bergabung dg urin terus menerus, masuk ke kandung kemih.
Radikal bebas mengikat elektron DNA & RNA sel transisional sehingga terjadi kerusakan
DNA. Mutasi pada genom sel somatik menyebabkan pengaktifan oonkogen pendorong
pertumbuhan, perubahan gen yang mengendalikan pertumbuhan, dan penonaktifan gen
supresor kanker. Sehingga produksi gen regulatorik hilang dan replikasi DNA berlebih.
Akhirnya terjadi kanker pada kandung kemih.

Gejala klinis
Gejala klinis yang dapat ditimbulkan dari suatu karsinoma buli antara lain:
a. Darah pada urin (hematuria makroskopis atau hematuria mikroskopis).
b. Nyeri saat proses mengeluarkan urin (disuria)
c. Urgensi
 d. Frekuensi
e. Nyeri pada daerah pelvis atau pinggang
f. Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang
dengan meminta pertolongan karena tidak dapat miksi.

Derajat Diferensiasi (Grading)

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor:
1. Grade 1
Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil
dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina
propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar
limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-
resistant.

2. Grade 2
Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung
menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade
1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan
reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.

3. Grade 3
Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam
muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung
kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh
hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih
sensitif terhadap radio terapi.

4. Grade 4
Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah
menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu
berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

Derajat Invasi (Stadium)

Penentuan derajat invasi dari Marshal adalah sebagai berikut :
Marshal Uraian
 0 Karsinoma insitu
0 Tumor papilari non invasif
A Invasi submukosa
B1 Invasi otot superfisial
B2 Invasi otot profunda
C Invasi jaringan lemak prevesika
D1 Invasi ke organ sekitar
D1 Metastasis ke limfonoduli regional
D2 Metastasis homogen

a. T = pembesaran lokal tumor primer. Ditentukan melalui : Pemeriksaan

klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy
atau transurethral reseksi.
Kode Keterangan
Tis Carcinoma insitu (pre invasive Ca) flat tumor
Cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat
Tx dilakukan
Ta Non invasif papilary carcinoma
To Tanda-tanda tumor primer tidak ada
T1 Pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak. Invasi
submukosa

Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli. Invasi

T2 otot superfisial

Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak

T3 bebeas dapat diraba di buli.
T3a
Invasi otot yang lebih dalam. Invasi otot profunda
T3b Perluasan lewat dinding buli. Invasi jaringan lemak prevesika

T4 Tumor sudah melewati struktur sebelahnya

T4a Tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina
Tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam
T4b abdomen

b. N= Pembesaran secara klinis untuk pembesaran kelenjar limfe pemeriksaan

kinis, lympgraphy, urography, operative.

Kode Keterangan
Nx
Minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukan
No
Tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjarlymfe regional.
N1
Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral.

Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional

N2
yang multiple
Masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas
N3 antaranya dan tumor

N4 Pemebesaran kelenjar lymfe juxta regional

 c. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh.
Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia.
Kode Keterangan
Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya
Mx metastase jauh, tak dapat dilaksanakan.
M1 Adanya metastase jauh.
M1a Adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia.
M1b Metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal.
M1c Metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple.
M1d Metastase dalam organ yang multiple

Stage berdasarkan amecrica cancer society dibagi menajdi 6 stage (american

cancer society, 2016):
Stage 0a (Ta, N0, M0)
non-invasif papiler karsinoma (Ta). Hal ini telah berkembang intravesika tetapi tidak
berkembang menjadi jaringan ikat atau otot dinding kandung kemih. Ini belum menyebar
ke kelenjar getah bening terdekat (N0) atau tempat yang jauh (M0).

Stage 0is (Tis, N0, M0)

datar, non-invasif karsinoma (Tis), juga dikenal sebagai karsinoma datar in situ (CIS).
kanker tumbuh di lapisan lapisan dalam kandung kemih saja. Ini belum tumbuh ke dalam
menuju bagian berongga dari kandung kemih, juga tak menginvasi jaringan ikat atau otot
dinding kandung kemih. Ini belum menyebar ke kelenjar getah bening terdekat (N0) atau
tempat yang jauh (M0).

Stage I (T1, N0, M0)

kanker telah tumbuh ke dalam lapisan jaringan ikat di bawah lapisan lapisan kandung
kemih tetapi belum mencapai lapisan otot di dinding kandung kemih (T1). kanker belum
menyebar ke kelenjar getah bening terdekat (N0) atau ke tempat yang jauh (M0).

Stage II (T2a atau T2b, N0, M0)

kanker telah tumbuh ke dalam lapisan otot tebal dinding kandung kemih, tetapi belum
lulus sepenuhnya melalui otot untuk mencapai lapisan jaringan lemak yang mengelilingi
kandung kemih (T2). kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening terdekat (N0) atau
ke tempat yang jauh (M0).

Stage III (T3a, T3b, atau T4a, N0, M0)

kanker telah tumbuh ke dalam lapisan jaringan lemak yang mengelilingi kandung kemih
(T3a atau T3b). Mungkin telah menyebar ke prostat, uterus, atau vagina, tetapi tidak
tumbuh ke dalam dinding panggul atau perut (T4a). kanker belum menyebar ke kelenjar
getah bening terdekat (N0) atau ke tempat yang jauh (M0).

Stage IV Salah satu berikut ini berlaku:

 T4b, N0, M0: Kanker telah tumbuh melalui dinding kandung kemih dan ke dinding
panggul atau perut (T4b). kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening terdekat
(N0) atau ke tempat yang jauh (M0).
 Setiap T, N1 untuk N3, M0: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening terdekat
(N1-N3) tapi tidak ke tempat yang jauh (M0).
 Setiap T, setiap N, M1: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening jauh atau ke
situs seperti tulang, hati, atau paru-paru (M1).

Berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC) stadium untuk

menentukan derajat invasi karsinoma buli terdiri dari Stage 0 – Stage IV, antara lain:
 Stage 0 : kanker superfisial atau karsinoma in situ.
 Stage I : sel kanker sudah masuk di bawah jaringan mukosa kandung
kemih, namun belum menginvasi otot kandung kemih.
 Stage II : sel kanker sudah menginvasi jaringan otot kandung kemih.
 Stage III : sel kanker sudah menyebar melewati lapisan otot menuju
jaringan di sekitar kandung kemih, seperti prostat (pada pria) atau uterus (pada wanita).
 Stage IV : sel kanker telah meluas hingga ke rongga abdomen, dan
dapatmenyebar ke jaringan limph organ lainnya di dalam tubuh
Diagnosis

Anamnesis
Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuri yang bersifat:
a. Tanpa disertai rasa nyeri (painless),
b. Kambuhan (intermitten), dan
c. Terjadi pada seluruh proses miksi.
Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk
memperkirakan lokasi penyakit primernya, yaitu apakah warna merah terjadi pada awal
miksi, semua proses miksi, atau pada akhir miksi. Kualitas warna urine dapat juga
menolong menentukan penyebab hematuria. Darah baru yang berasal dari buli, prostat,
dan uretra berwarna merah segar sedangkan darah lama atau yang berasal dari glomerulus
berwarna lebih coklat dengan bentuk seperti cacing (vermiform). Hematuria dapat
menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan keluhan tidak dapat
miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa obstruksi saluran kemih bagian
atas atau edema tungkai. Edema tungkai disebabkan karena penekanan aliran limfe oleh
massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar pada daerah pelvis (Bickley, 2003).
Nyeri yang menyertai hematuria dapat berasal dari nyeri di saluran kemih bagian
atas berupa kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah berupa disuria atau
stranguria. Nyeri pada karsinoma buli disebabkan karena tumor lokal yang makin
berkembang atau karena telah bermetastasis. Nyeri pada daerah panggul dapat
mengindikasikan adanya obstruksi uretra. Nyeri pada daerah suprapubik dapat
disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada muara buli
dan adanya retensi urin. Nyeri pada tulang mengindikasikan bahwa tumor telah
bermetastasis ke tulang (Lumbantobing, 2009)
Meskipun seringkali karsinoma buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada
karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi tidak jarang
menunjukkan gejala iritasi buli, antara lain: disuri, polakisuri, frekuensi, danurgensi.
Hematuri dapat menimbulkan keluhan retensi bekuan darah. Keluhan akibat penyakit
yang telah lanjut berupa: gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tunkai.
Edema tunkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor
atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.

Pemeriksaan Fisik
Palpasi bimanual dapat dilakukan dengan narkose umum (agar otot buli relaks)
pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli. Jari telunjuk kanan melakukan
colok dubur atau colok vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada daerah
suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor. Selain itu pemeriksaan ini dilakukan
untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat
fiksasi pada organ lain. Jika buli tidak mobile, hal ini menunjukkan fiksasi tumor pada
struktur didekatnya melalui invasi langsung (Lumbantobing, 2009).

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin dan Kimia Klinik

Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah danurin. Gejala
anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yangsudah lanjut. Di hitung darah
lengkap (CBC), adanya anemia atau hitung leukosit (WBC) memerlukan penyelidikan
lebih lanjut untuk penjelasan.

Urinalisis dan Kultur Urin

Urinalisis digunakan secara rutin untuk mengevaluasi adanya sel darah merah
(sel darah merah), leukosit, dan protein dan untuk menilai untuk infeksi saluran kemih.
Hematuria gross selalu membutuhkan penilaian hati-hati dengan pencitraan dari seluruh
saluran kemih (CT urografi) dan cystoscopy.
 Menurut American Urological Association Guidelines Committee,"definisi yang
direkomendasikan untuk hematuria mikroskopik adalah 3 atau lebih sel darah merah per
bidang mikroskopis dengan perbesaran kuat dalam sedimen urin,dua dari tiga pesimen
urine yang dikumpulkan.”

USG
USG dapat menemukan tumor di atas 0,5 cm, jika dilakukan scanning
transuretral, akurasi dapat mencapai 94%, dapat secara lebih tepat mengetahui lingkup
invasi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan pencitraan ultrasonik 3 dimensi
dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor secara stereoskopik.

CT
Akurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan USG, dapat mencapai
90%.Peemriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan sekitarnya
maupun ada tidaknya metastasis kelenjar limfe regional.

Penatalaksanaan
Metode terapi pada pasien dengan karsinoma buli meliputi operasi, radioterapi,
kemoterapi dan imunoterapi, namun yang utama adalah operasi. Penentuan jenis operasi
didasarkan atas patologi tumor dan kondisi umum pasien (Desen, 2008).
Pasien dengan karsinoma buli superfisial dapat ditangani dengan TUR yang diikuti
dengan kemoterapi atau imunoterapi. Pasien dengan tumor yang kecil dan stadium rendah
memiliki resiko rendah untuk mengalami progresi sehingga dapat ditangani dengan TUR
saja disertai dengan pengawasan ketat atau diberikan kemoterapi intravesika. Pasien
dengan T1, stadium tinggi, multipel, besar, tumor rekuren atau disertai dengan adanya
CIS pada biopsi merupakan tumor yang berisiko tinggi untuk mengalami progresi dan
rekuren sehingga harus dipertimbangkan pemberian kemoterapi atau imunoterapi
intravesika setelah dilakukan TUR komplit. Reseksi yang kedua pada daerah yang sama
dilakukan untuk menentukan stadium tumor yang lebih akurat dan untuk mementukan
terapi. Reseksi ulangan dapat meningkatkan respon terhadap terapi intavesika.
Penanganan pada pasien dengan T1 hingga saat ini masih kontroversial. Beberapa klinisi
menyarankan untuk dilakukan radikal sistektomi khususnya pada grade III atau adanya
lesi yang beresiko tinggi untuk mengalami progresi. Namun progresifitas dapat
diturunkan dengan pemberian imunoterapi intravesika (Lumbantobing, 2009).
 Pasien dengan tumor yang lebih invasif namun masih terlokalisir (T2,T3)
memerlukan tindakan lokal yang lebih agresif berupa parsial atau radikal sistektomi atau
kombinasi antara radiasi dan kemoterapi sistemik. Tumor yang lebih cepat perluasannya
perlu dilakukan terapi yang lebih agresif. Pasien dengan tumar yang tidak dapat direseksi
T4b dapat diberikan kemoterapi sistemik yang diikuti oleh operasi. Pasien dengan
metastasis jauh diberikan kemoterapi sistemik dan diikuti pemberian terapi selektif
seperti radiasi atau operasi tergantung pada respon pasien

Tingkat TNM Tata laksana 5-years survival rate

Tis TUR buli 90%
Ta
T1 TUR buli, kemoterapi intravesika 60-80%
T2 Sistektomi total & limfadenektomi 50%
T3a Sistektomi total & limfadenektomi 40%
T4 Sistektomi total & limfadenektomi 30%
N+ Sistektomi radikal, terapi paliatif, 10%
kemoterapi sistemik
M+ Kemoterapi sistemik 0-2%

TUR buli
TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli. TUR ini
memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor
serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli. Pasien dengan tumor
tunggal, stadium dini dan tumor yang bersifat non invasif dapat diterapi dengan TUR saja
namun tumor yang superfisial dengan stadium lanjut harus diterapi dengan TUR yang
disertai dengan terapi intravesika selektif. TUR tunggal jarang dilakukan dalam
menangani pasien dengan karsinoma yang invasif karena memiliki tingkat progresifitas
dan kekambuhan tinggi.
Operasi
Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah mencapai otot
buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma buli adalah
sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi radikal. Sistektomi parsial merupakan
indikasi untuk tumor soliter dengan batas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan
terapi definitif untuk karsinoma superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi
radikal merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul
kekambuhan.
1. Sistektomi Parsial
Sistektomi parsial dapat memberikan kemampuan dan fungsi buli yang normal
setelah dilakukan operasi. Jenis operasi ini memiliki angka morbiditas dibanding jenis
sistektomi lain. Pasien dengan tumor yang soliter, tumor yang menginfiltrasi lokal (T1-
T3) di sepanjang dinding posterior lateral atau di kubah buli merupakan indikasi untuk
dilakukan sistektomi parsial, begitu juga pada karsinoma yang berada pada divertikulum.
selain itu indikasi dilakukan sistektomi parsial adalah jika tidak ditemukan CIS, letak
tumor tidak berada pada leher buli, dasar ataupun pada prostat, tidak ada riwayat penyakit
yang sama sebelumnya ataupun riwayat keganasan urotelial. (3). Setelah dilakukan operasi
maka untuk meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka pada saat dilakukan
operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas (1000-1600 cGy) dan dapat diberikan agen
kemoterapi intravesika sebelum dilakukan operasi.
2. Sistektomi Total
Sistektomi total pada laki-laki dilakukan dengan cara mengangkat buli, prostat,
vesika seminalis, lemak perivesika pelvis peritonium, urakus remnant, uretra dan 1/3-1/4
bawah ureter. Pada perempuan dilakukan dengan cara mengangkat buli, uretra, dinidng
anterior vagina, ovarium, tuba fallopi, uterus, pelvis peritonium, urakus remnnant dan
1/3-1/4 bawah ureter.
3. Sistektomi radikal
Sistektomi radikal memiliki prosedur yang hampir sama dengan sistektomi total
dengan tambahan dilakukan diseksi pada limfatik disepanjang bifurkasio aorta. Indikasi
dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan
sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya
pada dasar buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan sarkoma yang radio
resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan.
Indikasi dilaksanakannya psistektomi radikal adalah:
- T2-T4a, N0-Nx, M0
- Tumor superficial dengan resiko tinggi (T1 G3) atau yang rekuren
- Tumor papilar yang ekstensi
 Radioterapi
Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan selama 5-8
minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana
karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik.
Namun kira-kira 15% pasien memberikan komplikasi usus, buli atau rektal yang
signifikan. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2-T3 berada pada
rentang 18-41%.
Namun sayangnya kekambuhan lokal sering terjadi sekitar 33-68% dari pasien.
Oleh karena itu pemberian radiasi sebagai monoterapi biasanya diberikan hanya pada
pasien yang memberikan respon yang tidak baik jika dilakukan operasi akibat lanjut usia
ataupun ada penyakit penyerta.
Kemoterapi
Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli ditemukan adanya metastasis
regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan penyakit yang invasif dapat
mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya
pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan terbatas. Pemberian agen kemoterapi
tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa obat menunjukkan respon terapi
parsial ataupun komplit yang signifikan terhadap sejumlah pasien karsinoma buli dengan
metastasis. Cisplatin merupakan agen tunggal yang paling aktif yang jika digunakan
secara tunggal, memberikan respon terapi sekitar 30%. Agen efektif lainnya yakni
methotrexate, doxorubicin, vinblastin, siklofosfamid, gemcitabin, dan 5-fluorouracil.
Tingkat respon meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen
methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin (MVAC) merupakan
regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli tahap lanjut dan sekitar 13-
15% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon komplit. Namun demikian
angka harapan hidup sekitar 20-25%.Pengobatan dengan MVAC kadang dikaitkan
dengan adanya toksisitas substansial meliputi kematian akibat keracunan sekitar 3-4%.

Prognosis

Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul
papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3
tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul
kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi
harus dipertimbangkan kemudian.
Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan
diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan
reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage
B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada
neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20%neoplasma selama 5 tahun.
Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada buli. Mereka memiliki
karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses perubahan ganas,
menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding buli. Tumor jenis ini dapat
selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi.
Beberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas
podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler.
Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati
sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap enam hingga
delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval yang dibutuhkan semakin
panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses.
Tumor buli yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat akan
bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian metastasis dan
ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan tingkat kedalaman
sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih.
Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna
melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan
tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti
atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi
jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang superfisial yang mana
terletak cukup dalam.
Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis
biasanya tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari
kasus-kasus seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor
menembus hingga sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi setelah
kegagalan untuk membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektroeksisi
transurethral dan elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamanan untuk berbulan-
bulan dan bahkan bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal dengan kontrol dari
hemorrhage dan transplantasi uretral ke dalam kulit akan mengurangi iritabilitas vesikal.
Lebih jauh lagi, pemecahan dari arus urinase dalam kasus tertentu dapat diikuti oleh
penurunan dari masa total dari tumor.
Survival rate digunakan untuk mengetahui berapa banyak orang yang memiliki
kanker dengan stage yang sama dapat survive dalam sejumlah waktu tertentu ( sone year
survival rate/ 5 years survival rate). Survival rate tidak dapat memberitahu berapa lama
pasien akan hidup, tetapi dapat membantu memberikan pemahaman yang lebih baik
tentang bagaimana kemungkinan yang terjadi jika dilakukan perawatan. Namun, survival
rate pada tiap orang berbeda-beda tergantung apakah terdapat faktor pemberat atau tidak.

5 years survival rate adalah persentase orang yang hidup setidaknya 5 tahun setelah
didiagnosa menderita kanker. Misalnya, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari 70%
berarti bahwa diperkirakan 70 dari 100 orang yang memiliki kanker yang masih hidup 5
tahun setelah didiagnosis. Relative survival rates adalah cara yang lebih akurat untuk
memperkirakan efek dari kanker pada kelangsungan hidup. Angka ini membandingkan
orang dengan karsinoma buli dengan orang-orang dalam populasi secara keseluruhan.
Misalnya, jika 5 tahun tingkat kelangsungan hidup relatif untuk tahap tertentu dari kanker
kandung kemih adalah 80%, itu berarti bahwa orang-orang yang memiliki stadium
kanker, rata-rata, sekitar 80% lebih mungkin sebagai orang yang tidak memiliki kanker
untuk hidup selama setidaknya 5 tahun setelah didiagnosis.

5 years relative survival rate pda kasus karsinoma buli

Menurut data terbaru, saat termasuk semua stage kanker kandung kemih:
 5 years relative survival rate sekitar 77%
 10 years relative survival rate sekitar 70%
 15 years relative survival rate sekitar 65%
Sedangkan survival rate berdasarkan grade didasarkan pada ribuan orang yang
didiagnosis dengan kanker kandung kemih dari tahun 1988 ke tahun 2001. Jumlah ini
berasal dari database SIER Cancer Institute National.
 5 years relative survival rate untuk orang dengan stage 0 kanker kandung
kemih adalah sekitar 98%.
 5 years relative survival rate untuk orang dengan kanker kandung kemih
stage I adalah sekitar 88%.
  Untuk stage II kanker kandung kemih, 5 years relative survival rate
adalah sekitar 63%.
 5 years relative survival rate untuk stage III kanker kandung kemih adalah
sekitar 46%.
 Kanker kandung kemih yang telah menyebar ke bagian lain dari tubuh
sering sulit untuk mengobati. Stage kanker IV kandung kemih memiliki 5
years relative survival rate sekitar 15%. Namun, sering ada pilihan
pengobatan yang tersedia untuk orang-orang dengan stadium kanker.
(bladder cancer survival rates, 2016)

Sedangkan berdasarkan penelitian di inggris mengenai survival rate dari karsinoma

buli pada pria dan wanita yang didiagnosis antara 2002 dan 2006 dengan usia 20-99
tahun didapatkan hasil:
 stage 1 : Sekitar 90 dari 100 laki-laki (sekitar 90%) dan hampir 90 dari 100
wanita (hampir 90%) bertahan dengan kanker mereka selama 5 tahun atau lebih
setelah mereka didiagnosis.
 stage 2: Hampir 50 dari 100 laki-laki (hampir 50%) dan 30 dari 100 wanita (30%)
bertahan dengan kanker mereka selama 5 tahun atau lebih setelah diagnosis.
 stage 3: Sekitar 30 dari 100 laki-laki (sekitar 30%) dan lebih dari 15 dari 100
wanita (lebih dari 15%) bertahan dengan kanker mereka selama 5 tahun atau
lebih setelah mereka didiagnosis.
 stage 4 : Sekitar 10 dari 100 laki-laki dan perempuan (sekitar 10%) bertahan
dengan kanker mereka selama 5 tahun atau lebih setelah diagnosis. (cancer search
UK, 2013)
Sedangkan jika di spesifikan dengan jenis kelamin tanpa melihat stage dari
karsinoma, wanita memiliki one year survival rate sebesar 61,6%, 5 years survival rate
sebesar 45,6% dan 10 years survival rate sebesar 39,5%
 BAB III
PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN
Pembahasan
Seorang pasien wanita berumur 79 tahun dengan diagnosis karsinoma buli
multiple grade II dengan hematuria dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis berupa
riwayat kecing kemerahan dan nyeri saat miksi. Diperkuat dengan hasil pemeriksaan
penunjang berupa hasil CT scan menunjukan masa solid di intravesikel multiple yang
mengarah ke keganasan. Di dukung oleh hasil PA terdapat karsinoma buli papiler yang
multiple dengan kesimpulan karsinoma buli multiple grade II. Hematuria pada pasien
dapat ditangani dengan menangani penyebabnya. Terapi terbaik untuk pasien adalah
external beam radio therapy. Karena melihat usia pasien yang tergolong kriteria unfit for
surgery yaitu usia lebih dari 65 tahun dan pasien termasuk kontraindikasi untuk
dilakukannya partial cystectomy karena terdapat tumor multiple. Pasien termasuk
dalam kriteria indikasi dilakukannya radical cyctectomy. Radical cystectomy masih
menjadi gold standar untuk karsinoma buli invasif. Namun terapi ini dilarang bagi pasien
yang memiliki faktor komorbid yang berat. Prognosis pasien berdasarkan america cancer
society untuk 5 years survival rate tanpa melihat grade adalah sebesar 77%. Atinya dari
100 orang yang mengalami karsinoma bladder 77 orang masih survive seteelah 5 tahun
didiagnosis. Sedangkan jika dilihat berdasarkan grade 5 years survival rate pasien adalah
sebesar 63%. Ini berarti sebanyak 63 orang dengan karsinoma stage II survive setelah 5
tahun yang lalu didiagnosis karsinoma grade II. Jika mengacu pada survival rate dari
penelitian di inggris pasien memiliki 5 years survival rate sebesar 30%. Namun survival
rate ini hanya digunakan sebagai gambaran jika pasien mengambil terapi untuk
menangani karsinoma bladder. Hasilnya sendiri masih dipengaruhi berbagai faktor seperti
faktro komorbid dan usia.

Kesimpulan
Dapat disimpulkan penegakan diagnosis pada pasien Ny. X adalah berdasarkan
dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang mengarahkan diagnosis
karsinoma buli grade II dengan hematuria. Karsinoma buli sendiri memiliki tanda awal
berupa hematuria yang tidak nyeri. Kadang disertai dengan disuria, urgency dan
frekuensi. Untuk prognosis dari karsinoma buli tergantung pada grade penyakit tersebut
dan pengobatan dini yang adequate. Berdasarkan america cancer society untuk 5 years
survival rate tanpa melihat grade adalah sebesar 77%, Sedangkan jika dilihat
berdasarkan grade 5 years survival rate pasien adalah sebesar 63%. Jika mengacu pada
survival rate dari penelitian di inggris pasien memiliki 5 years survival rate sebesar 30%
dengan grade 2 karsinoma buli. Bila tanpa melihat grade memiliki 5 years survival rate
sebesar 45,6%. Bila pasien memilih untuk melakukan radical cyctectomy prognosis untuk
rekuren masih dapat terjadi. Sedangkan jika pasien memilih untuk melaksanakan EBRT
simptomp pasien akan teratasi dengan cepat namun memiliki efek samping jangka
panjang yang berat.
 DAFTAR PUSTAKA

american cancer society (2016), [Online], Available:

http://www.cancer.org/cancer/bladdercancer/detailedguide/bladder-cancer-staging [3
oktober 2016].

Bickley, L.S. (2003) BATES- Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan, 8th edition,
Jakarta: EGC.

bladder cancer survival rates (2016), [Online], Available:

http://www.cancer.org/cancer/bladdercancer/detailedguide/bladder-cancer-survival-
rates [3 oktober 2016].

cancer search UK (2013), 30 mei, [Online], Available:

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/bladder-
cancer/treatment/bladder-cancer-statistics-and-outlook [3 oktober 2016].

Desen, W. (2008) Buku Ajar Onkologi Klinis, 2nd edition, jakarta: FKUI.

Dorland, W.A.N. (2002) Kamus Kedokteran Dorland, 29th edition, Jakarta: EGC.

Lumbantobing, M. (2009) Buku Ajar Boedhi Darmojo geriatri, jakarta: FKUI.

Michaelle, A. (2006) 'Sistem Muskuloskeletal', in A, s. (ed.) patofisiologi, konsep klinis

proses-proses penyakit, 6th edition, Jakarta: EGC.

National Cancer Institute, [Online], Available:

http://www.cancer.gov/cancertopics/types/bladder [1 oktober 2016].

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (2014) Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, Jakarta.

Sherwood, L. (2011) Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem, 6th edition, Jakarta: EGC.

Sjamsuhidajat and jong, d. (2007) Buku Ajar Ilmu Bedah , 3rd edition, JAkarta: EGC.