Judul : Kembung

Skenario

Seorang anak laki-laki berusia empat tahun dirawat di ruang gawat darurat Rumah Sakit Islam
Sultan Agung, dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan utama kembung. Dari alloanamnesis
menunjukkan gejala lain termasuk nyeri perut intermiten, demam dan penurunan output urin. Dia
belum melewati feses dan kentut sejak dua hari lalu hanya dengan feses jeli kismis merah. Pasien
telah mengalami muntah yang mengandung makanan. Untuk satu hari terakhir muntah memiliki
warna kuning kehijauan. Sepuluh hari sebelumnya dia sering diare sekitar 5 kali sehari. Temuan
pemeriksaan fisik meliputi distensi abdomen, pergerakan usus meningkatkan bunyi usus, bunyi
metalik, dan hipertimani pada perkusi. Massa bentuk sosis teraba di kanan atas daerah perut
dengan rasa kekosongan di daerah perut kanan bawah. Dari temuan rectal toucher pseudo portio
dan darah pada sarung tangan.

Bunyi metalik : untuk mendeskripsikan suara bissing usus (peristaltik) yang meninggi karena
kondisi obstruksi usus.
1. Kenapa pasien kembung, tidak bisa kentut, tidak bisa BAB, urin sedikit ?

2. Mengapa ditemukan red currant jelly stool?

3. Bagaimana reflex dari muntah dah kenapa muntahnya berwarna hijau kekuningan?

4. Kenapa pada scenario pasien mengalami nyeri?

5. Bagaimana pemeriksaan fisik dan penunjang?

6. Apa diagnosis dan diagnosis banding?

7. Apa etiologi dari scenario?

8. Bagaimana penatalaksaan dari scenario?

9. apa komplikasi dari scenario?

Jawab :

1. bagaimana anatomi dan fisiologis pada saluran cerna intra abdomen?

Intra abdomen terbagi jadi :

intraperitoneal (2/3 dilapisi peritoneum) dan

duodenum superior, gaster, jejunum, ileum, caecum, appendix vermiformis, colon, hepar lien
, vesica felea, cauda pankreas

retroperitoneal

primer (sudah ada sejakk embriologi) : ren, VCI, ureter, duktus thoracicus, vesica urinaria,
aorta abdominalis

sekunder (awalnya intraperitoneal menjadi retroperitoneal) : colon ascendens, descendens,

duodenum selain pars superior

Usus halus
adalah tempat utama untuk pencernaan dan Penyerapan. Ada 4 proses
 Motilitas: Segmentasi, motilitas utama usus halus selama pencernaan
makanan, secara merata mencampur makanan dengan getah pankreas,
empedu, dan usus halus untuk mempermudah pencernaan; motiliras ini juga
memajankan produk pencernaan ke permukaan absorptif. Di antara waktu
makan, migrating motility complex menyapu bersih lumen.
 Sekresi: Getah yang disekresikan oleh usus halus tidak mengandung
enzim pencernaan apapun. Enzim-enzim yang disintesis oleh usus halus bekerja
di dalam membran brush border sel epitel.
 Pencernaan: Enzim pankreas melanjutkan pencernaan karbohidrat dan
protein di lumen usus halus. Enzim-enzim brush border :usus halus
menuntaskan pencernaan karbohidrat dan protein. Lemak dicerna seluruhnya
di lumen usus halus, oleh lipase pancreas.
 Penyerapan: Lapisan dalam usus halus beradaptasi baik untuk
melaksanakan fungsi pencernaan dan penyerapannya. Lipatan-lipatannya
mengandung banyak tonjolan berbentuk jari, vilus, yang juga memiliki tonjolan
yang lebih halus, mikrovilus. Bersama-sama, modifikasi-modifikasi permukaan ini
sangat meningkatkan luas permukaan yang tersedia unruk menemparkan enzim-
enzim yang terikat ke membran dan untuk melakukan penyerapan aktif dan pasif.
Lapisan dalam yang luar biasa ini diganti setiap sekitar tiga hari untuk
memasrikan kesehatan dan fungsi optimal sel-sel epitel yang menghadapi
lingkungan lumen yang "keras".
Usus Besar
 Usus besar ; Kolon normalnya menerima sekitar 500 ml kimus dari
usus halus per hari. Karena sebagian besar pencernaan dan penyerapan telah
diselesaikan di usus halus maka isi yang disalurkan ke kolon terdiri dari
residu makanan yang tak tercerna (misalnya selulosa), komponen empedu
yang tidak diserap, dan cairan. Fungsi utama usus besar adalah untuk
menyimpan tinja sebelum defekasi. Selulosa dan bahan lain yang tak tercerna
di dalam diet membentuk sebagian besar massa dan karenanya membantu
mempertahankan keteraturan buang air.
 Umumnya gerakan usus besar berlangsung lambat dan tidak mendorong
sesuai fungsinya sebagai tempat penyerapan dan penyimpanan. Motilitas
utama kolon adalah kontraksi haustra yang dipicu oleh ritmisitas
otonom sel-sel otot polos kolon. Kontraksi ini, yang menyebabkan kolon
membentuk haustra.Waktu di antara dua kontraksi haustra dapat
mencapai tiga puluh menit, sementara kontraksi segmentasi di usus halus
berlangsung dengan frekuensi 9 sampai 12 kali per menit. Lokasi kantung
haustra secara bertahap berubah sewaktu segmen yang semula melemas
dan membentuk kantung mulai berkontraksi secara perlahan sementara
bagian yang tadinya berkontraksi melemas secara bersamaan untuk
membentuk kantung baru. Gerakan ini tidak mendorong isi usus tetapi
secara perlahan mengaduknya maju-mundur sehingga isi kolon terpajan
ke mukosa penyerapan. Kontraksi haustra umumnya dikontrol oleh reflex
refleks lokal yang melibatkan pleksus intrinsik.

1. Kenapa pasien kembung, tidak bisa kentut, tidak bisa BAB, urin sedikit ?

Kadang-kadang, selain fases yang keluar dari anus, gas usus, atau flatus, juga keluar.
Gas ini terutaina berasal dari dua sumber: (1) udara yang tertelan (hingga 500 mL
udara mungkin tertel an ketika makan) dan (2) gas yang diproduksi oleh fermentasi
 bakteri di kolon. Adanya gas yang mengalir melalui isi lumen menimbulkan suara
berdeguk. Eruktasi (bersendawa) mengeluarkan sebagian besar udara yang tertelan
dari lambung, tetapi sebagian masuk ke usus. Di usus biasanya hanya sedikit terdapat
gas karena gas cepat diserap atau diteruskan ke dalam kolon. Sebagian besar gas di
kolon disebabkan oleh aktivitas bakteri, dengan jumlah dan sifat gas bergantung
pada jenis makanan yang dikonsumsi dan karakteristik bakteri kolon. Beberapa
makanan misalnya kacang, mengandung tipe-tipe karbohidrat yang tidak dapat
dicerna oleh manusia tetapi dapat diserang oleh bakteri penghasil gas. Banyak dari
gas ini diserap melalui mukosa usus. Sisanya dikeluarkan melalui anus. Untuk secara
selektif mengeluarkan gas ketika feses juga ada di rektum, yang bersangkutan secara
sengaja mengontraksikan otot - otot abdomen dan sfingter anus eksternus secara
bersamaan. Ketika kontraksi abdomen meningkatkan tekanan yang menekan sfingter
anus eksternus yang menutup, terbentuk gradien tekanan yang memaksa udara
keluar dengan kecepatan tinggi melalui lubang anus yang berbentuk celah dan terlalu
sempit untuk keluarnya feses. Lewatnya udara dengan kecepatan tinggi
menyebabkan tepi-tepi lubang anus bergetar, menghasilkan nada rendah khas yang
menyertai keluarnya gas

Komplikasi akumulasi gas : abmominal kompartemen syndrome  syok

Aerofagea : proses masuknya udara dari mulut adanya nitrogen, co2, o2

Jumlah gas yang masuk dan terbentuk :7-10 liter

Jumlah keluar dari anus : 0,6 liter, yang sisanya di absorbs kedalam darah melalui
mukosa usus dan dikeluarkan melalui paru – paru

Konstipasi :

Kemungkinan penyebab tertundanya defeksi yang dapat menimbulkan konstipasi

mencakup

(1) mengabaikan keinginan untuk buang air besar;

(2) berkurangnya motilitas kolon karena usia, emosi, atau diet rendah serat;

(3) obstruksi pergerakan massa oleh tumor lokal atau spasme kolon; dan dewasa
dapat menyebabkan intususepsi karena polip yang menempel pada ileum dan
caecum

(4) gangguan refleks defekasi, misalnya karena cedera jalur-jalur saraf yang terlibat.
 Kasus pada anak :

Anaknya terus minum asi akan mempengaruhi imunitas anak. Pada ileum terdapat
limfoid sedangkan pada caecum terdapat plak payer kemudian ketika imun turun
dan terjadi infeksi bakteri menyebabkan plak payer mengalami pembesaran.

Urin sedikit :

Terganggunya absorbsi pada usus besar (fungsinya : untuk absorbs cairan dan
elektrolit) karena akumulasi isi usus di proximal dari obstruksi tersebut.

Karena muntah pengeluaran isi lambung pengurangan isi usus menyebabkan

kurangnya absorbsi usus besar juga.

1. Mengapa ditemukan red currant jelly stool?

Infeksi  hyperplasia limfoid payer patch membesar  penarikan ileum ke caecum

(intususepsis)  akumulasi isi usus  penekanan yang mendesak pembuluh darah  iskmei
 jaringan nekrosis  strangulasi (pengelupasan jaringan yang rusak) bercampur dengan
mucus dan darah  red currant jelly stool

Infeksi dapat bersifat invasive (toxin menempel mucosa tapi tidak menyebabkan luka) dan non invasi
(menyebabkan luka berupa ulserasi atau nekrosis

2. Bagaimana reflex dari muntah dan kenapa muntahnya berwarna hijau kekuningan?
 Distensi usus  sinyal sensoris  impuls saat ditransmisikan oleh aferen vagus atau simpatis
ke vomiting centerimpuls motoric ditransmisikan merangsang 3 jalur saraf berupa jalur
saraf cranial V,VII,IX,X,XII , saraf fagus & simpatis, serta saraf spinal  memberi respon
berupa pernafasan dalam, naiknya os hyioid dan laring untuk spinchter esophagus atas ,
penutupan glottis, pengangkatan palatum mole  kontraksi diafragma dan otot dinding
abdomenmemeras perutLES relaksasi  pengeluaran isi lambung

Muntah kuning kehijauan :

Dipengaruhi oleh duodenum yang kontraksi ketika isi lambung sudah dimuntahkan habis di
duodenum terdapat hubungan dengan saluran empedu yang berwarna hijau sedangkan isi
lambung hanya tinggal hcl yang berwarna kuning pucat  muntahnya jadinya warna hijau
kekuningan

3. Kenapa pada scenario pasien mengalami nyeri?

Intususepsi dan bisa juga karena obstruksi mekanik dan non mekanik (gangguan saraf dan
tromboemboli)  udara dan cairan berkumpul di belakang obstruksi  peristaltic meningkat
untuk mendorong sumbatanmerangsang nosiseptorlalu hantarkan ke medulla melalui
serabut A dan C aktivasi retikuler lewat thalamus atau hypothalamusmerangsang otak
atau koerteks somatosensorik untuk menghasilkan persepsi nyer NYERI

4. Bagaimana pemeriksaan fisik dan penunjang?

Pemeriksaan fisik :
Trias gejala klinis : nyeri perut kolik, muntah atau massa seperti sosis, red currant jelly

Pemeriksaan rectal toucher : tonus spinchter aninya melemah, bagian usus yang invaginasi
dapat diraba berupa pseudo portio, dan pada jari pemeriksa terdapat red currant jelly stool
5. Apa diagnosis dan diagnosis banding?

Dx : ileus obstruksi terdapat letak tinggi ( akan terjadi distensi pada bagian proximal dan
kolaps di distal dan pada foto polos membentuk herring bone, air fluid level seperti anak
tangga)dan rendah (penebalan usus besar pada tepi abdomen)
 klasifikasi :

- obstruksi sederhana (sumbatan tidak disertai penekanan pembuluh darah),

- parsial (obstruksi sebagian), dan

- strangulasi (terdapat pengelupasan jaringan yang nekrosis)

DD :

Gastroenteritis akut

Ileus paralitik : lebih nyeri ileus obstruksi dibanding paralitik, bising usus menurun atau
menghilang karena gangguan pada saraf otonom, tidak ada nyeri kolik abdomen, hasil foto
polos : line up

Appendisitis akut : rovsing sign +, Blumberg sign +

1. Apa etiologi dari scenario?

Terbagi 2 :

Hernia (hernia inkarserata) dan non hernia (adhesi usus, invaginasi, askariasis, volvulus,
tumor, batu empedu)

2. Bagaimana penatalaksaan dari scenario?

Prinsip terapi :

1. Dekompresi

-pemasangan ngt

-reposisi
 2. Rehidrasi cairan elektrolit dilakuakn pasca operasi untuk mencegah terjadinya syok
hipovolemik

Pemasangan NGT : untuk dekompresi dan mencegah aspirasi untuk mengurangi distensi

Rehidrasi cairan elektrolit

Reposisi pada bagian obstruksi :

- Milking : seperti memeras susu

- Barium enema : dengan tekanan hidrostatik dapat mendorong usus yang mengarah
proximal, tetapi belum terdapat tanda obstruksi yang jelas berupa muntah, perut
distensi, dan dehidarsi berat

reseksi usus : dilakukan bila sudah terjadi gangrene pada invaginat

1. apa komplikasi dari scenario?

- Peritonitis

- Syok hipovolemik