PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Jln.Aur Duri Raya No.1 Perumnas Aur Duri Kec. Telanaipura Kota Jambi
Email : pkm.aurduri@gmail.com Ko e Pus!esmas P1"#1$"$1$1

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Respon en :
Alamat :
Tan%%al &a'ancara :
II. DATA KELUARGA

1. Nama KK : ((((((((((((.............................................
). *mur : ((((((((......................................................... (
+. Jenis Kelamin :,-P
. A%ama :
". Pen i i!an : ...........................................................................................
/. Pe!er0aan : ..........................................................................................
#. An%%ota !eluar%a
No Nama Status lm !lr% ,-P*mur Pen i i!an

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Apa!a !eluar%a An a a ala peserta :
a. 2PJS
b. Iuran ana se at
c. Asuransi lain
. Ti a! men%i!uti sama se!ali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apa!a i !eluar%a An a mempunyai balita atau ibu amil 3
a. Ya, lanjut ! n" #
b. T$%a , lanjut ! n" &#

). 2ila mempunyai ibu amil imana rencana tempat mela ir!an 3

a. Ruma sa!it
b. 2i an
c. Du!un
. Ruma sen iri

+. Siapa!a rencana penolon% persalinannya 3

a. Do!ter
b. 2i an
c. Du!un
. Sen iri - !eluar%a

KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2018

. Pa a !e amilan tera! ir4 apa!a ibu mela!u!an pemeri!saan !e amilan minimal !
ali3 Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. 5a
b. Ti a!4 alasan : ....................................................................................................
" Pa a !e amilan tera! ir 4 apa!a ibu men%alami %an%%uan !e amilan 3
 Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. 5a4 sebut!an : ................................................................................................
b. Ti a!
/ Siapa!a yan% menolon% persalinan ana! tera! ir An a3 Bagi yg mempunyai bayi
a. Tena%a Kese atan
b. Du!un bayi
c. ,ain6lain4 sebut!an : ...........................................................................................
#. Di !eluar%a An a4 apa!a perna ter0a i !ematian ' t ahu n 2008!200"#
a. 2ayi : 1.5a4 penyebabnya :(((............... ((( .............). Ti a!
b. 2alita : 1. 5a4 penyebabnya : (((((........................... (). Ti a!
c. Ibu amil : 1. 5a4 penyebabnya : (((........................... (((). Ti a!
. Ibu mela ir!an: 1. 5a4 penyebabnya : ((((............................ ). Ti a!
7. Di !eluar%a An a4apa!a perna terla ir bayi 22,R 8 2erat 2a an ,a ir Ren a 4 9)"$
$ %ram cu!up umur3 tahun 2008!200"#
a.5a
b. Ti a!
; Apa!a ana! tera! ir An a memperole Imunisasi ,en%!ap3
Bagi keluarga yang mempunyai bayi u$ia %10 bulan
a. 5a
b.Ti a!4 alasan .......................................................................................................
1$. Apa!a ana! tera! ir an a memperole imunisasi3
Bagi keluarga yang mempunyai bayi u$ia & 10
bulan a. 5a
b.Ti a!4 alasan ........................................................................................................
11. Apa!a balita An a selalu itimban% 8minimal 7 !ali per ta un i Posyan u 8!
eluar%a yan% mempunyai balita 3
a. 5a
b.Ti a!4 alasan :.......................................................................................................
1). Apa!a alam !eluar%a An a a a balita en%an status %i<i !uran%-2=>-2uru!3
lihat 'alam K(S#
a.5a4 Apa tin a!an y% An a la!u!an : ................................................................
b. Ti a!
1+. Apa!a bayi An a iberi!an ASI E!s!lusi? 8 anya iberi!an ASI sa0a 3
bagi keluarga yang memiliki bayi u$ia 0!12 bulan#
a. 5a
b.Ti a!4 alasan : ......................................................................................................
1 . Apa!a An a atau pasan%an An a men%%una!an alat !ontrasepsi3
a.5a4 sebut!an: ..................................... alasan : ...................................................
b. Ti a!4 alasan : .................................................
1". Apa!a Keluar%a An a terbiasa untu! sarapan pa%i3 8 ma!an iba'a 0am ; pa%i
a. 5a
b.Ti a!4 alasan : .......................................................................................................
1/. Apa!a !eluar%a An a selalu men%!onsumsi ane!a ra%am ma!anan - menu
seimban%3 8 ma!ananse at " sempurna: nasi4 sayur4 i!an4telur4tempe ta u an
susu
a. 5a
b. Ti a!4 alasan : .....................................................................................................
1#. Apa!a !eluar%a An a selalu men%%una!an %aram ber Io ium3
a.5a
b. Ti a!4 alasan : .......................................................................................................
17. 2a%aimana an a menyimpan %aram ber io ium 3
a. &a a terbu!a
b. &a a tertutup

(. SURVEILANS
Dalam + bulan tera! ir4 apa!a a a an%%ota !eluar%a yan% sa!it
1. 2atu! pile!
a. 5a4 sebut!an pen eritanya ......................................................*mur : .......... t n
b. Ti a!
). Diare
=e0ala : 2A2 cair @ + !ali- ari
a. 5a4 sebut!an pen eritanya ......................................................*mur : .......... t n
 b. Ti a!
+. >alaria
=e0ala : emam isertai men%%i%il
a. 5a4 sebut!an pen eritanya .....................................................*mur : ((..... t n
b. Ti a!
. Demam 2er ara
=e0ala : emam tin%%i men a a! isertai binti!6binti! mera pa a !ulit4 mimisan
a. 5a4 sebut!an pen eritanya .................................................. *mur : .......... t n
b. Ti a!
". T2 8Ble! paru
=e0ala : batu! lama @ + min%%u4 !erin%at in%in malam ari
a. 5a4 sebut!an pen eritanya .................................................. *mur : .......... t n
b. Ti a!
/. Demam Ti?us
=e0ala : panas isertai nyeri perut
a. 5a4 sebut!an pen eritanya .................................................. *mur : .......... t n
b. Ti a!
# =atal6%atal
a. 5a4 sebut!an pen eritanya ................................................... *mur : ......... t n
b. Ti a!
7. ampa! 8=aba%en
a. 5a4 sebut!an pen eritanya ................................................... *mur : ......... t n
b. Ti a!
; Hepatitis
=e0ala : nyeri perut4 isertai 'arna !unin% pa a mata4 !encin% seperti air te
a. 5a4 sebut!an pen eritanya ................................................... *mur : ......... t n
b. Ti a!
1$. Caricella 8 acar Air
a. 5a4 sebut!an pen eritanya ................................................ *mur : ......... t n
b. Ti a!
11. Blu 2urun%
=e0ala : emam tin%%i isertai sesa! na?as4 en%an ri'ayat !onta! en%an un%
%as yan% mati men a a!4 atau un%%as yan% positi? ?lu burun%.
a. 5a4 sebut!an pen eritanya .....................................................*mur : ........... t n
b. Ti a!
1). Pneumoni 82alita
=e0ala : sesa! na?as4 panas4 batu!
a. 5a4 sebut!an pen eritanya ................................................*mur : ............t n
b. Ti a!

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuan%an !otoran 8Jamban !eluar%a :
S)a*at ' Kon isi in in%4 lantai4 penca ayaan4 0ara! peresapan en%an sumber air
bersi minimal 1$ meter4 !eterse iaan air bersi 4%ulu banya! 80amban le er an
%sa 4 an memili!i septi tan!
a. A a sarana4 memenu i syarat
b. A a sarana4 ti a! memenu i syarat
c.Ti a! a asarana4alasan .......................................................................................
). Penye iaan Air 2ersi 4 men%ambil ari sumber yan% :
)a*aban bi$a lebih 'ari $atu#
a. Sumur
b. PDA>
c. Sun%ai
.,ainnya4sebut!an : ..............................................................................................
+. Kualitas Air 2ersi yan% ipa!ai se ari6 ari : )a*aban bi$a lebih 'ari $atu#
a. Ti a! berasa4 ti a! berbau4 ti a! ber'arna 80erni
c. Ti a! berasa4 berbau an atau !eru
. ,ainnya4 sebut!an ..............................................................................................
. Kamar man i yan% ipa!ai !eluar%a :
a. A a4 i alam ruma
b. A a4 iluar ruma
c. Ti a! a a4 alasan...............................................................................................
" Jenis !amar man i :
a. Terbu!a
b. Tertutup
/ ,antai !amar man i :
a. Tana
b. Semen
c. *bin-!erami!
.,ainnya4sebut!an ................................................................................................
# Pembuan%an limba !amar man i :
a. Ter%enan% i pe!aran%an
b. Ke sa'a atau !ebun
c. Ke selo!an-sun%ai
. Dibuat!an sarana pembuan%an ! usus-SPA,
e.,ainnya4 sebut!an ................................................................................................
7. Pembuan%an sampa ruma tan%%a :
a. Terse ia tempat pembuan%an sampa yan% tertutup
b. Terse ia tempat pembuan%an sampa yan% ti a! tertutup
c.Ti a! terse ia4 alasan ..........................................................................................

; Pembuan%an sampa pe!aran%an :

a. Terse ia
b. Ti a! terse ia4 alasan .......................................................................................
1$. Pembuan%an air limba apur :
a. Terse ia sarana yan% tertutup an men%alir se in%%a ti a! a a %enan%an
air-SPA,.
b.Ti a! terse ia sarana atau ibuan% secara terbu!a4 alasan ................................
11. Jen ela :
a. A a i seluru 0enis ruan% - !amar an cu!up
b. A a4 anya pa a seba%ian ruan% - !amar
c.Ti a! a a4..................................................................................................
1). Centilasi :
a. A a 0en ela4 a a luban% an%in- entilasi.
b. A a 0en ela4 ti a! a a luban% an%in- entilasi.
c.Ti a! a a 0en ela4 ti a! a a luban% an%in- entilasi4alasan ................................
1+. ,antai ruma :
a. Tana pa a seluru ruan% - !amar
b. Plester-semen pa a seba%ian ruan% - !amar4 seba%ian tana .
c. Plester-semen pa a selru ruan%an.
. *bin-!erami! pa a seba%ian ruan%-!amar.
e. *bin-!erami! pa a seluru ruan%an.
?. ,ainnya4 sebut!an : .............................................................................................
1 . Ruan% ti ur :
a. Teran% an ti a! lembab
b. A a4 ti a! teran% an lembab
c.Ti a!a a ruan%ti ur4alasan ...............................................................................
1". Atap ruma :
a. Sen%-%entin%
b. Anyaman i0u! atau aun !elapa
1/. ,an%it6lan%it ruma : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triple
c. Anyaman bambu .
Tanpa lan%it6lan%it
1#. Kan an% terna! :
a. Terpisa ari ruma
b. >enempel - men0a i satu en%an ruma
c.Ti a!punya !an an%4alasan ................................................................................
17. Jenis e'an terna! :
a. *n%%as
b. He'an ber!a!i empat : Kambin%4 Sapi4 Ku a4 Kerbau
c. I!an
.,ainnya4sebut!an : ..............................................................................................
 1;. Apa!a mempunyai TF=A 8Tanaman Fbat Keluar%a seperti : 0a e4 !unyir4 !
encur4 ll atau
P+K 8beta in4 remason4 minya! !ayu puti 4 obat %oso!
4 ll a. 5a4 minimal + 0enis.
b. 5a4 !uran%ari + 0enis.
c.Ti a!4 alasan .........................................................................................................
)$. Kepa atan unian :
a. Pa at 89 7 m) per oran%
b. u!up 8 ; m) per oran%
b. Ti a! Pa at 8 G1$ m) per oran%

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apa!a a a an%%ota !eluar%a An a yan% mero!o!3
a. 5a b. Ti a!

). Apa!a an%%ota !eluar%a An a terbiasa mencuci tan%an en%an sabun

sebelum ma!an 3
a. 5a
b.Ti a!4alasan .........................................................................................................
+. Apa!a an%%ota !eluar%a An a terbisa men%%oso! %i%i minimal ) !ali
se ari3 a. 5a
b.Ti a!4 alasan ........................................................................................................
. Apa!a a a an%%ota !eluar%a An a yan% minum >iras - Nar!oba3
a. 5a b. Ti a!
" Apa!a an%%ota !eluar%a An a mela!u!an PSN 8Pemberantasan saran%
Nyamu! minimal 1 min%%u se!ali3
a. 5a
b.Ti a!4 alasan ........................................................................................................
/ Apa!a !eluar%a An a terbiasa man i ) !ali se ari3
a. 5a
b.Ti a!4alasan .........................................................................................................
# Apa!a !eluar%a an a biasa minum en%an air yan% imasa! lebi a ulu 3
a.5a.
b. Ti a!4 alasan .....................................................................................................
7. Apa!a !eluar%a an a biasa 2uan% Air besar 2 i 0amban 3
a.5a.
b.Ti a!4 alasan ........................................................................................................
;. Apa!a !eluar%a an a biasa cuci tan%an en%an sabun setela
2A2 3
a. 5a.
b.Ti a! alasan .........................................................................................................
1$. Apa!a !eluar%a an a se ari6 ari membuan% sampa pa a tempatnya3
a.5a.
b. Ti a!4 alasan......................................................................................................
11. Apa!a !eluar%a an a biasa ma!an + !ali se ari 3
a.5a.
b.Ti a!4alasan .........................................................................................................
1). Apa!a ba an ma!anan sebelum imasa! icuci a ulu3 a.
5a.

b. Ti a!4 alasan .....................................................................................................

1+. Apa!a !eluar%a an a biasa mela!u!an a!ti?itas ?isi!-ola ra%a minimal +$
menit tiap ari 3
a. 5a.
b. Ti a!4 alasan ......................................................................................................
1 . Apa!a !eluar%a an a rutin membersi !an ruma -menyapu tiap ari 3
a. 5a.

b.Ti a!4alasan .........................................................................................................

1". Apa!a !eluar%a an a biasa membu!a 0en ela saat pa%i ari atau minimal seten
%a ari3
a. 5a.
b.Ti a!4alasan .........................................................................................................