DOKUMEN KELENGKAPAN PEMBERITAHUAN ORMAS

BERBADAN HUKUM

Lampiran Surat Pemberitahuan Keberadaan Ormas;

1. Surat Pemberitahuan

2. Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum

3. SK Kepengurusan Ormas

4. Surat Keterangan Domisili

5. Nomor Pajak Wajib Pajak (NPWP) Organisasi

6. Surat Pernyataan tidak terjadi Konflik kepengurusan, yang ditandatangani

oleh Ketua dan Sekretaris, atau sebutan lainnya.

7. Tujuan Program Kerja Organisasi

8. Biodata Pengurus Organisasi, yaitu Ketua, Sekretaris, dan Bendahara

atau sebutan lainnya.

9. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP), Pas Foto Pengurus Organisasi.

KESBANGPOL TANAH BUMBU

 Contoh

KOP SURAT ORGANISASI

‹‹Nama_tempat ››, ‹‹Bulan ›› ‹‹Tahun ››

Nomor : ‹‹No_urut ›› / ‹‹no surat›› / ‹‹bulan›› - ‹‹Ormas›› / ‹‹tahun››.

Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Perihal : Pemberitahuan Keberadaan Organisasi

Kepada :
Yth. Bupati Tanah Bumbu
Cq. Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik
di –
Tanah Bumbu

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah berdirinya Yayasan / Perkumpulan * …………………………….. pada tanggal
………………… sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor :……………………………….., maka kami selaku pengurus ingin memberitahukan
keberadaan Yayasan / Perkumpulan * kepada Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu melalui Kantor
Kesatuan Bangsa dan Politik. Adapun persyaratan pemberitahuan ini kami lampirkan secara lengkap dan
benar.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Pengurus ……………………………………………..
Kabupaten Tanah Bumbu
Ketua Sekretaris

Stempel
Organisasi

………………………….. ………………………….

* Pilih salah satu saja sesuai jenis Ormasnya.

 Contoh

KOP SURAT ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :

Jabatan : Ketua

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :

2. Nama :

Jabatan : Sekretaris

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;

b. tidak terjadi konflik kepengurusan;

c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum
menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;

d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;

e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi s etiap akhir tahun;

f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan ini, data dan informasi dokumen/berkas
yang diserahkan;

g. tidak akan melakukan penyalah gunaan SKT.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hokum sebagai akibat dari
pernyataan ini.

(nama tempat, tanggal,bulan, tahun)

…………………………………………………………

Ketua, Sekretaris,
Materai

Rp. 6.000
(Cap stempel dan ditandatangani) (Ditandatangani)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
 Contoh

BIODATA PENGURUS
KETUA

4x6

 Nama :………………………………………………………………………………..….
Tempat tanggal lahir :………………………………………………………………………………..….
Jenis Kelamin :………………………………………………………………………………..….
Agama :………………………………………………………………………………..….
Pendidikan Terakhir :………………………………………………………………………………..….
Pekerjaan :………………………………………………………………………………..….
Nomor Telp/Hp :………………………………………………………………………………..….
Alamat :………………………………………………………………………………..….
:………………………………………………………………………………..….
Riwayat Pendidikan :
 SD :………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
SMP :………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
SMA :………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
Sarjana Muda (D.3) :………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
Sarjana (S1) :………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…

Pengalaman Organisasi :
 ……………………………………………………………………………………………………………….….
 ……………………………………………………………………………………………………………….….
 ……………………………………………………………………………………………………………….….

Saya Yang bersangkutan,

……………………………………..