Lampiran 1.

Berita Acara Peminjaman

KOP SURAT

BERITA ACARA PEMINJAMAN BBM

Nomor : …………………………………..

------ Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………
Pangkat/Gol : ……………………
Jabatan : Nakhoda KP……………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I selaku peminjam
2. Nama : ……………………
Pangkat/Gol : ……………………
Jabatan : Nakhoda KP……………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II selaku pemberi pinjaman

------ Pada hari ini ………… tanggal ….. (tanggal-bulan-tahun)….. pukul……... (waktu penyerahan)……..
bertempat di ….(lokasi penyerahan)….. berdasarkan Surat Persetujuan dari Direktur/Kepala Pangkalan
PSDKP/Kepala Stasiun PSDKP* Nomor: ………tanggal………, telah dilakukan peminjaman BBM
……(sebutkan jenis)…….. dari PIHAK II ke PIHAK I sebanyak …(volume)…liter. Adapun peminjaman
BBM ini dikarenakan……………………(narasikan penyebabnya)---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
------ Demikian berita acara peminjaman BBM ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dijadikan
sebagai bahan keterangan dan digunakan sebagaimana mestinya.------------------------------------------------

Pihak I Pihak II
Nakhoda KP…… Nakhoda KP……

(...Nama dan Ttd…) (…Nama dan Ttd…)

NIP……… NIP………

Menyaksikan:
KKM KP…… KKM KP…….

(...Nama dan Ttd…) (…Nama dan Ttd…)

NIP……… NIP………

Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..)

*) Coret yang tidak perlu

1
 Lampiran 2. Berita Acara Pengembalian BBM

KOP SURAT

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BBM

Nomor : …………………………………..

------ Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………
Pangkat/Gol : ……………………
Jabatan : Nakhoda KP……………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I selaku peminjam
2. Nama : ……………………
Pangkat/Gol : ……………………
Jabatan : Nakhoda KP……………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II selaku pemberi pinjaman

------ Pada hari ini ………tanggal ……….. (tanggal-bulan-tahun) …………… pukul……(waktu

penyerahan)……. bertempat di …….(lokasi penyerahan)…….. telah dilakukan pengembalian BBM
……(sebutkan jenis)….. dari PIHAK I ke PIHAK II sebanyak ….(volume)….. liter berdasarkan Berita
Acara Peminjaman BBM Nomor:……..tanggal………... ---------------------------------------------------------------
------ Demikian berita acara pengembalian BBM ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dijadikan sebagai bahan keterangan dan digunakan sebagaimana mestinya -----------------------------------

Pihak I Pihak II
Nakhoda KP…… Nakhoda KP……

(...Nama dan Ttd…) (…Nama dan Ttd…)

NIP……… NIP………

Menyaksikan :
KKM KP…… KKM KP…….

(...Nama dan Ttd…) (…Nama dan Ttd…)

NIP……… NIP………

Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..)

*) Coret yang tidak perlu

2
 Lampiran 3. Surat Pemesanan BBM

KOP SURAT

Nomor : /PSDKP.3/TU.210/I/2016 Lokasi, Tanggal Bulan Tahun

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Pemesanan Bahan Bakar Minyak .....(sebutkan jenis).....
Untuk Kapal Pengawas Direktorat Pemantauan dan Operasi Armada
Periode ..........................(bulan dan tahun)

Kepada Yth,

……………. (Penyedia BBM)

di

Tempat

Dalam rangka operasional Kapal Pengawas pada Direktorat Pemantauan dan Operasi Armada
periode ...........(bulan dan tahun)....., maka dengan ini kami mengajukan pemesanan dengan lokasi dan
volume BBM ......(sebutkan jenis)........ sebagaimana terlampir.

Seluruh tagihan atas pengambilan BBM .......(sebutkan jenis) ....... oleh Kapal Pengawas
dimaksud dibebankan kepada Direktorat Pemantauan dan Operasi Armada.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur Pemantauan dan Operasi Armada

Nama dan Tanda tangan

NIP ........................................

3
Lampiran Surat Pemesanan
Nomor :
Tanggal :

REKAPITULASI PEMESANAN BBM …..(sebutkan jenis)….. KAPAL PENGAWAS

DIREKTORAT PEMANTAUAN DAN OPERASI ARMADA
PERIODE ………………..(BULAN DAN TAHUN)

NO NAMA KAPAL LOKASI VOLUME (Liter) JUMLAH (Liter)

………….. ………………..
1 Nama Kapal ……………….
………….. ……………….

………….. ………………..
2 Nama Kapal ……………….
………….. ……………….

………….. ………………..
3 Nama Kapal ……………….
………….. ………………..

TOTAL ……………….. ……………….

Direktur Pemantauan dan Operasi Armada

Nama dan Tandatangan

NIP ........................................

4
Lampiran 4. Surat Pemesanan BBM di UPT PSDKP

KOP SURAT

Nomor : Lokasi, Tanggal Bulan Tahun

Lampiran : -
Perihal : Surat Pemesanan Bahan Bakar Minyak ....(sebutkan jenis)......
Untuk Kapal Pengawas Perikanan Pangkalan PSDKP...../Stasiun PSDKP ......
Periode ..........................(bulan dan tahun)

Kepada Yth,
(Penyedia BBM)

di
Tempat

Dalam rangka operasional Kapal Pengawas pada Pangkalan PSDKP ..../Stasiun PSDKP......
periode ..... (bulan dan tahun)......, maka dengan ini kami mengajukan pemesanan dengan lokasi dan
volume BBM ......(sebutkan jenis)......., dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA KAPAL LOKASI VOLUME (Liter) JUMLAH (Liter)

………….. ………………..
1 Nama Kapal ……………..
………….. ……………….

………….. ………………..
2 Nama Kapal ……………..
………….. ……………….

TOTAL ……………… …………….

Seluruh tagihan atas pengambilan BBM .....(sebutkan jenisnya) ...... oleh Kapal Pengawas
dimaksud dibebankan kepada Pangkalan PSDKP........./Stasiun PSDKP ........

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Pangkalan……/Stasiun PSDKP ……

Nama dan Tandatangan

NIP ........................................
Tembusan:
Direktur Pemantauan dan Operasi Armada

5
 Lampiran 5. Surat Pemberitahuan Persetujuan Pengisian BBM

KOP SURAT

Nomor : /PSDKP.3/TU.210/I/2016 Lokasi, Tanggal Bulan Tahun

Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Pemberitahuan Persetujuan Pengisian BBM ....(sebutkan jenis).....
untuk Kapal Pengawas Direktorat Pemantauan dan Operasi Armada/
Pangkalan PSDKP..../Stasiun PSDKP .........periode ......(bulan dan tahun).....

Kepada Yth,
Nakhoda Kapal Pengawas

di
Tempat

Sehubungan dengan rencana gelar operasi pengawasan SDKP di Direktorat Pemantauan dan
Operasi Armada/Pangkalan PSDKP ......./Stasiun PSDKP...... periode .............. (bulan dan tahun),
bersama ini kami informasikan pengisian BBM ....(sebutkan jenis).... dengan lampiran surat yang terdiri
dari:

1. Surat Pemesanan BBM Solar;

2. Surat Jawaban dari Penyedia BBM tentang penegasan/pemberitahuan ketersediaan BBM
.......(sebutkan jenis)...... sesuai pemesanan.

Dengan demikian, selanjutnya Kapal Pengawas yang namanya tertera dalam Surat Pemesanan
BBM .....(sebutkan jenis)...... dimaksud dapat mulai melakukan pengurusan pengisian BBM sesuai
pedoman yang berlaku dan segera melaporkan hasil kegiatan beserta pertanggungjawaban kepada
Direktur Pemantauan dan Operasi Armada/Kepala Pangkalan PSDKP....../Kepala Stasiun PSDKP......

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur Pemantauan dan Operasi Armada/Kepala Pangkalan PSDKP……/

Kepala Stasiun PSDKP……

Nama dan Tandatangan

NIP ........................................

Tembusan:
Direktur Pemantauan dan Operasi Armada (bila surat diterbitkan Pangkalan PSDKP/Stasiun PSDKP)

6
Lampiran 6. Surat Pengajuan Pengisian BBM

KOP SURAT
Nomor : /PSDKP.3/TU.210/I/2016 Lokasi, Tanggal Bulan Tahun
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengajuan Pengisian BBM ......(sebutkan jenis).....
untuk KP.................................

Kepada Yth,
……………...(Penyedia BBM)

di
Tempat

Menindaklanjuti surat pemberitahuan persetujuan pengisian BBM Nomor :

...........tanggal ........, bersama ini kami sampaikan pengajuan pengurusan administrasi,
Prosedur Pengambilan Loading Order dan pengisian BBM ....(sebutkan jenis).... untuk Kapal
Pengawas dengan rincian informasi sebagai berikut :
1. Nama Kapal : ...........................
2. Bendera : ...............................
3. DWT/GT : ..........................
4. Pemilik : Direktorat Jenderal PSDKP - KKP
5. Status Kapal : Kapal Negara
6. Jumlah Main Enggine : ..................
7. Jumlah Aux Enggine : ...................
8. Pelabuhan Tujuan : Daerah Operasi Pengawasan SDKP
9. Kapasitas Tangki : ......................
10. Sisa BBM dalam Tangki : ....................
11. Bunker yang diminta : ........................
12. Tanggal Pengisian : ..........................

Demikian surat pengajuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Nakhoda KP………………………………

Nama dan Tandatangan

NIP ........................................
Tembusan:
1. Direktur Pemantauan dan Operasi Armada;
2. Kepala Pangkalan PSDKP…../Kepala Stasiun PSDKP…..
7
 Lampiran 7. Berita Acara Sisa BBM Sebelum Pengisian

KOP SURAT

BERITA ACARA SISA BBM SEBELUM PENGISIAN

Nomor :

Pada hari ini, .......... tanggal ……(tanggal-bulan-tahun) pukul ….(waktu pengukuran) bertempat
di ………… (lokasi), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/Jabatan : 1. ............/ Nakhoda Kapal Pengawas ........

2. ............./ KKM Kapal Pengawas ..........

Alamat : JL. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lt. 12,
Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa telah melakukan pengukuran sisa bbm sebelum pengisian dengan rincian
sebagai berikut:

Sisa BBM Sebelum Pengisian = ……………….. Liter

Demikian Berita Acara Sisa BBM Sebelum Pengisian ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nakhoda KP……… KKM KP ……..

(...Nama dan Ttd …..) (……Nama dan Ttd……)

NIP……… NIP ………….

Menyaksikan :
Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..)

8
 Lampiran 8. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Pengisian BBM

KOP SURAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA PENGISIAN

Nomor :

Pada hari ini, .......... tanggal ……(tanggal-bulan-tahun) pukul ….(waktu pengukuran) bertempat
di ………… (lokasi), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/Jabatan : 1. ............/ Nakhoda Kapal Pengawas ........

2. ............./ KKM Kapal Pengawas ..........

Alamat : JL. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lt. 12,
Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaan sarana pengisian dan volume BBM dengan
menggunakan kapal/mobil* milik transportir, sebelum pengisian dilakukan dengan rincian
pemeriksaan sebagai berikut:
1. Segel tutup tangki dalam kondisi baik/rusak*1), atau
2. Flow meter dalam kondisi baik/rusak*2).

Kesimpulan: Pengisian dapat dilakukan/ditunda sampai dengan tersedianya sarana

pengganti*.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Sarana Pengisian ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KKM KP xxxx Penyedia BBM/Pengirim

(...Nama dan Ttd …..) (……Nama, Cap dan Ttd……)

NIP………

Menyaksikan :
Nakhoda KP xxxx Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..) (...Nama dan Ttd …..)

NIP………
1)
bila mengunakan mobil transportir
2)
bila menggunakan kapal transportir
*) Coret yang tidak perlu

9
Lampiran 9. Berita Acara Penerimaan BBM

KOP SURAT

BERITA ACARA PENERIMAAN BBM

Nomor :

Pada hari ini, ........... tanggal .......... (tanggal-bulan-tahun) pukul ……… (waktu penerimaan)
bertempat di ………(lokasi penerimaan), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/Jabatan : 1. ............/ Nakhoda Kapal Pengawas ........

2. ............./ KKM Kapal Pengawas ..........

Alamat : JL. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lt. 12,
Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan pengadaan BBM …..(sebutkan jenis)….
dari penyedia………………….. sebagai berikut :

Volume Keterangan
NO Uraian Nomor SO Nomor DO
(Liter)
1. ….(disebutkan …………. …………. …………. ………….
proses pengisian
2. menggunakan …………. …………. …………. ………….
mobil tangki atau …………. ………….
Dst …………. ………….
kapal tangker)….
JUMLAH …………. ………….

Demikian Berita Acara Penerimaan BBM ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

KKM KP xxxx Penyedia BBM/Pengirim

(...Nama dan Ttd …..) (……Nama, Cap dan Ttd……)

NIP………

Menyaksikan:
Nakhoda KP xxxx Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..) (...Nama dan Ttd …..)

NIP………
Catatan:
Melampirkan Surat Pengantar Pengiriman/Surat Jalan/receipt for bunker/delivery order.

10
11
 Lampiran 10. Berita Acara Penggunaan BBM

KOP SURAT

BERITA ACARA PENGGUNAAN BBM

Nomor :

Pada hari ini ................. tanggal ............…… (tanggal-bulan-tahun) pukul ……………… (waktu
pengukuran) bertempat di …………(lokasi), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/Jabatan : 1. ............/ Nakhoda Kapal Pengawas ........

2. ............./ KKM Kapal Pengawas ..........

Alamat : JL. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lt. 12,
Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa telah menggunakan BBM Solar dengan rincian sebagai berikut :

Volume tangki pengukuran sebelumnya (Vt0)1) tgl xxxxxx = ……………….. Liter

Volume tangki pengukuran akhir (Vt1)2) tgl xxxxxx = ……………….. Liter

Jumlah Penggunaan (Vt0 – Vt1) = ……………….. Liter

Demikian Berita Acara Penggunaan BBM ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nakhoda KP……… KKM KP ……..

(...Nama dan Ttd …..) (……Nama dan Ttd……)

NIP……… NIP………….

Menyaksikan :
Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..)

Catatan:
1)
Ditulis sesuai tujuan pengukuran sebelumnya, disertai tanggal pelaksanaan.
2)
Ditulis sesuai tujuan pengukuran saat ini/akhir, disertai tanggal pelaksanaan.

12
 Lampiran 11. Berita Acara Sisa BBM Sebelum Pelayaran

KOP SURAT

BERITA ACARA SISA BBM SEBELUM PELAYARAN

Nomor :

Pada hari ini ................. tanggal ............…… (tanggal-bulan-tahun) pukul ……………… (waktu
pengukuran) bertempat di …………………… (lokasi), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/Jabatan : 1. ............/ Nakhoda Kapal Pengawas ........

2. ............./ KKM Kapal Pengawas ..........

Alamat : JL. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lt. 12,
Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa telah melakukan pengukuran sisa bbm sebelum pelayaran dengan rincian
sebagai berikut:

Sisa BBM Sebelum Pelayaran = ……………….. Liter

Demikian Berita Acara Sisa BBM Sebelum Pelayaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nakhoda KP……… KKM KP ……..

(...Nama dan Ttd …..) (……Nama dan Ttd……)

NIP……… NIP…………

Menyaksikan :
Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..)

13
 Lampiran 12. Berita Acara Sisa BBM Setelah Pelayaran

KOP SURAT

BERITA ACARA SISA BBM SESUDAH PELAYARAN

Nomor :

Pada hari ini ................. tanggal ............…… (tanggal-bulan-tahun) pukul ……………… (waktu
pengukuran) bertempat di …………………… (lokasi), kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama/Jabatan : 1. ............/ Nakhoda Kapal Pengawas ........

2. ............./ KKM Kapal Pengawas ..........

Alamat : JL. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lt. 12,
Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa telah melakukan pengukuran sisa bbm sesudah pelayaran dengan rincian
sebagai berikut:

Sisa BBM Sesudah Pelayaran = ……………….. Liter

Demikian Berita Acara Sisa BBM Sesudah Pelayaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nakhoda KP……… KKM KP ……..

(...Nama dan Ttd …..) (……Nama dan Ttd……)

NIP……… NIP…………

Menyaksikan :
Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..)

14
 Lampiran 13. Berita Acara Sisa BBM Akhir Bulan

KOP SURAT

BERITA ACARA SISA BBM AKHIR BULAN

Nomor :

Pada hari ini ................. tanggal ............…… (tanggal-bulan-tahun) pukul ……………… (waktu
pengukuran) bertempat di …………………… (lokasi), kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama/Jabatan : 1. ............/ Nakhoda Kapal Pengawas ........

2. ............./ KKM Kapal Pengawas ..........

Alamat : JL. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lt. 12,
Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa telah melakukan pengukuran sisa bbm akhir bulan dengan rincian sebagai
berikut:

Sisa BBM Akhir Bulan Sebelumnya = ……………….. Liter

Jumlah Pengisian = ……………….. Liter
Jumlah Pemakaian = ……………….. Liter
Sisa BBM Akhir Bulan Saat Ini = ……………….. Liter

Demikian Berita Acara Sisa BBM Akhir Bulan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nakhoda KP……… KKM KP ……..

(...Nama dan Ttd …..) (……Nama dan Ttd……)

NIP……… NIP……….

Menyaksikan :
Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..)

15
 Lampiran 14. Berita Acara Penitipan BBM

KOP SURAT

BERITA ACARA PENITIPAN BBM

Nomor :

Pada hari ini ................. tanggal ............…… (tanggal-bulan-tahun) pukul ……………… (waktu
pengukuran) bertempat di …………………… (lokasi), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/Jabatan : ............/ Nakhoda Kapal Pengawas ........

Alamat : JL. Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lt. 12,
Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I selaku penitip BBM; dan
Nama/Jabatan : ………………………….
Alamat : …………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II selaku penerima BBM.
Menyatakan bahwa:
1. Pihak I telah melakukan penitipan BBM sejumlah ……..kilo liter dalam kondisi baik/rusak*
kepada Pihak II.
2. Pihak II bersedia menerima penitipan BBM tersebut dalam rangka pengamanan BBM saat
KP. …………. melakukan docking.
3. Pada saat kegiatan docking selesai. Pihak II bersedia mengembalikan BBM yang dititipkan,
kepada Pihak I dalam keadaan utuh sebagaimana semula.

Demikian Berita Acara Penitipan BBM ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

Nakhoda KP……… Penanggungjawab Galangan……./………..

(...Nama dan Ttd …..) (……Nama dan Ttd……)

NIP………

Menyaksikan :
Pejabat/Staf Ditjen PSDKP

(...Nama dan Ttd …..)

16
 Lampiran 15. Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN

Pada hari ini ................. tanggal ............…… (tanggal-bulan-tahun) pukul ……………… (waktu
pengukuran) bertempat di …………………… (lokasi), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/Jabatan : ……………/ Nakhoda KP……….

Alamat : ……………………………………..

Memberikan keterangan bahwa tidak ada pihak yang menyaksikan dan/atau menandatangani
kegiatan …………………… dan dituangkan ke dalam Berita Acara ……………dengan
alasan………………(diisi sesuai fakta lapangan)……………………………..……………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nakhoda KP ……….. KKM KP……………

(...Nama dan Ttd …..) (…..Nama dan Ttd …….)

17