Lampiran 1

Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Rumah/Tempat Tinggal

Nama Siswa :
Kelas :
Alamat Rumah :
Bulan :
Minggu ke :

No Jenis Container Jentik Keterangan

(Tempat Penampungan Air)
Positif (+) Negatif (-)
1 Bak Mandi
2 Bak WC
3 Tempayan
4 Ember
5 Dispenser
6 Pot/Vas Bunga
7 Kolam/Akuarium
8 Ban Bekas
9 Botol/Kalengbekas
10
11

Mengetahui
Orang tua Siswa

(…………………………….)
Lampiran 2
Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Sekolah
Nama Siswa :
Kelas :
Alamat Sekolah :
Bulan :
Minggu ke :

No Jenis Container Jentik Keterangan

(Tempat Penampungan Air)
Positif (+) Negatif (-)
1 Ruang Kepala Sekolah
2 Ruang Guru
3 Ruang Kelas
4 Toilet/WC Siswa
5 Perpustakaan
6 Ruang UKS
7 Laboratorium
8 Kantin
9 Botol/Kalengbekas
10 Mushola/Ruang Ibadah
11 Halaman

Mengetahui
Guru Penanggung Jawab

(…………..………………………….)
Lampiran 3
Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik-PSN Anak Sekolah
YTH
Kepala Puskesmas ……………….

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik-PSN Anak Sekolah, sebagai berikut:

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah:
Bulan :
Minggu ke :
No Jenis Container Jumlah Jentik Yang Ditemukan Keterangan
(Tempat Penampungan Air)

Mengetahui Guru Penanggung Jawab

Kepala Sekolah

(…………..………………………….)
(…………..………………………….)