Lampiran PEMETAAN (PROFIL) KRISIS 2019

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Raci KM 15 Bangil - Pasuruan 67153 Jawa Timur
Telp. (0343) 748909 Fax. (0343) 747919 email: dinkes@pasuruankab.go.id
Pasuruan, Mei 2017
Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2017 Yth. Kepala UPTD Kesehatan
Sifat : Penting Puskesmas se_Kab. Pasuruan
Lampiran : - di –
Perihal : Undangan PASURUAN
Dalam rangka pembentukan Tim Reaksi Cepat Penanggulangan

Krisis Kesehatan Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan dan
Puskesmas di Kabupaten Pasuruan, maka diharap saudara
menugaskan dua orang petugas (satu orang paramedis dan satu orang
penanggung jawab ambulan) untuk menghadiri pertemuan tersebut
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : Mei 2017
Jam : 08.30 WIB - Selesai
Tempat : Ruang C lantai III Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan.
Catatan :
1. Membawa lembar usulan nama-nama petugas
Tim Reaksi Cepat Puskesmas (sesuai lampiran)
2. Membawa Pemetaan (Profil) Penanggulangan
Krisis Kesehatan Puskesmas (sesuai lampiran)
3. Membawa softcopy gambar peta wilayah kerja
puskesmas.
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik
disampaikan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, Mei 2017
Nomor : 440/ /424.072/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Pelaksana BPBD
Lampiran : - Kabupaten Pasuruan
Perihal : Permohonan Narasumber di –
PASURUAN
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan Tim

Reaksi Cepat Penanggulangan Krisis Kesehatan pada Dinas Kesehatan
dan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan tahun 2017, maka dengan ini
kami mohon kesediaan Saudara untuk menugaskan sdr. Sugeng
Hariyadi., SE. MM sekretaris BPBD Kabupaten Pasuruan sebagai
narasumber untuk acara dimaksud, yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Senin
Tanggal : 22 Mei 2017
Pukul : 09.30 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang C lantai III Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
2 bu
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN
dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, November 2017
Nomor : 005/1462/424.072/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Puskesmas.........
Lampiran : 1 lembar Pasuruan
Perihal : Undangan di –
PASURUAN
Dalam rangka koordinasi dan pertemuan rutin Tim Reaksi Cepat

Penanggulangan Krisis Kesehatan Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan dan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan, maka dimohon
saudara menugaskan 1 (satu) orang petugas penanggungjawab rujukan
dan 2 (dua) anggota TRC Puskesmas untuk menghadiri pertemuan yang
akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 10 November 2017
Tempat : Ruang C lantai III Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan.
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasama yang
baik disampaikan terima kasih.
DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk. I
NIP. 19600504 198902 1 002
c
DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk. I
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, Juli 2017
Kepada
Yth. ......................................
Nomor : 005/2528 /424.072/2017
......................................
Sifat : Penting di –
Lampiran : - PASURUAN
Perihal : Undangan
Sebagai tindak lanjut dari kunjungan Tim Pusat Krisis Kesehatan

di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan tanggal 13 – 16 Juni 2017, maka
bersama ini kami mengajukan permohonan:
1.......................................................................................................
2.......................................................................................................
3.......................................................................................................
pada pertemuan sebagaimana dimaksud yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Selasa
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan C Lt. 3 Dinkes Kab. Pasuruan
Jl. Raya Raci Km. 15 Bangil - Pasuruan
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya

diucapkan terima kasih.

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk. I
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, Agustus 2017
Kepada
Nomor : 440/2528 /424.072/2017
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Sifat : Penting se_Kabupaten Pasuruan
Lampiran : - di –
Perihal : Pemberitahuan PASURUAN
Berdasarkan Rujukan Surat Telegram Kapolri Nomor :

ST/2007/VIII/2017 tanggal 22 Agustus 2017 tentang Pelaksanaan Vicon Dalam
Rangka Persiapan Menghadapi Libur Panjang Idul Adha 1438 H, maka
diharapkan seluruh Puskesmas di Kabupaten Pasuruan agar menyiapkan
seluruh petugas medis untuk siap siaga menghadapi libur panjang Idhul Adha
1438 H dan melaporkan semua kejadian Krisis Kesehatan selama libur Idhul
Adha 1438 H ( tanggal 30 Agustus 2017 – 4 September 2017).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan

terima kasih.

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk. I
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 27 September 2017
Kepada
Nomor : 440/2528 /424.072/2017
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting
Kabupaten Tulungagung
Lampiran : -
di –
Perihal : Permohonan Pra Study
Banding TULUNGAGUNG
Berdasarkan Permenkes RI Nomor 19 Tahun 2016 Tentang

Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dan
sehubungan dengan rencana study banding dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung,
kami bermaksud melaksanakan Pra Study Banding yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 27 September 2017
Jam : 11.00 WIB
Peserta : 5 (lima) orang
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenannya


KABUPATEN PASURUAN

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 20 Oktober 2017
Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala UPTD Kesehatan
Lampiran : - Puskesmas Kraton
Perihal : Permohonan Bantuan di –
Tenaga Medis dan Ambulan PASURUAN
Dalam rangka Hari Sumpah Pemuda ke 89 Tahun 2017, maka dimohon

saudara menyiagakan tenaga medis dan ambulan beserta obat-obatan pada
upacara yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 28 Oktober 2017
Tempat : Halaman Perkantoran Pemkab Pasuruan
Jl. Hayam Wuruk No. 14 Pasuruan.
Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasama

yang baik disampaikan terima kasih.
Dikeluarkan di : P A S U R U A N
Tanggal : 20 Oktober 2017
A.N KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES
dr. UGIK SETYO DARMOKO, M. Kes

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 1 November 2017
Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Lampiran : - Puskesmas se_Kab.Pasuruan
Perihal : Persiapan Lomba Evakuasi di –
Bagi TRC PASURUAN
Dalam rangka memeriahkan Hari Kesehatan Nasional ke 53 Tahun

2017 dan persiapan lomba Evakuasi Penanggulangan Kegawatdaruratan bagi
Tim Reaksi Cepat (TRC) Puskesmas, maka dimohon saudara menugaskan 1
(satu) orang petugas TRC Puskesmas untuk hadir dalam acara “ Technical
Meeting ” yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tempat : Ruang Rapat Dinkes Lantai III
Jl. Raya Raci KM. 15 Bangil Kab. Pasuruan.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/5501/424.072/2017 Kepada

Lampiran : 1 Lembar Puskesmas se_Kab.Pasuruan
Perihal : Lomba Evakuasi di –
Penanggulangan Krisis PASURUAN
Kesehatan

2017, maka dimohon saudara menugaskan 2 (dua) orang Petugas TRC
Puskesmas dan 1 (satu) orang Penanggung Jawab Rujukan Puskesmas untuk
hadir dalam acara “Lomba Evakuasi Penanggulangan Krisis Kesehatan bagi
Tim Reaksi Cepat (TRC) Puskesmas” yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis dan Jum’at (jadwal terlampir)

Tanggal : 9 dan 10 November 2017
Tempat : Halaman Parkir Dinkes Kab. Pasuruan

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua PMI Cab.
Perihal : Permohonan Tim Juri di –
PASURUAN

2017, maka dengan ini kami mohon kesediaan Saudara untuk menugaskan 1
(satu) orang petugas PMI sebagai Tim Juri dalam acara Lomba Evakuasi
Penanggulangan Krisis Kesehatan bagi Tim Reaksi Cepat (TRC) Puskesmas
Hari : Kamis dan Jum’at

Tempat : Halaman Parkir Dinkes Kab. Pasuruan

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua PMI Cab.
Perihal : Permohonan Pinjam di –
Perlengkapan Alat P3K PASURUAN

2017 dan Lomba Evakuasi Penanggulangan Krisis Kesehatan bagi Tim Reaksi
Cepat (TRC) Puskesmas, maka dengan ini kami mohon agar sedianya saudara
dapat meminjamkan perlengkapan alat P3K sebagai perlengkapan lomba
tersebut di atas.
Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasama yang
KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/1462/424.072/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Puskesmas
Lampiran : - Se-Kabupaten Pasuruan
PASURUAN
Sehubungan akan dilaksanakan Pertemuan Koordinasi Pelayanan

Kesehatan Rujukan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan, maka dengan ini
kami mohon sedianya saudara untuk menugaskan 1 (satu) petugas
penanggung jawab rujukan untuk hadir pada pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tempat : Ruang Rapat Dinkes Kab. Pasuruan
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/1462/424.072/2017 Kepada

PASURUAN

Kesehatan Rujukan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan, maka dengan ini
kami mohon sedianya saudara untuk menugaskan 1 (satu) petugas
penanggung jawab rujukan untuk hadir pada pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/1462/424.072/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur Rumah Sakit
Lampiran : - ………………………….
PASURUAN

Kesehatan Rujukan Puskesmas dan Rumah Sakit di Kabupaten Pasuruan,
maka dengan ini kami mohon sedianya saudara untuk menugaskan 1 (satu)
petugas penanggung jawab rujukan rumah sakit untuk hadir pada pertemuan
Hari : Kamis

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2017
Sifat : Penting
Provinsi Jawa Timur
Lampiran : -
di –
Perihal : Permohonan Narasumber
SURABAYA
Dalam rangka pertemuan rutin dan tertib pelaporan Tim Reaksi Cepat
Penanggulangan Krisis Kesehatan Dinkes Kabupaten Pasuruan, maka dengan
ini kami mohon kesediaan Bapak untuk menugaskan penanggungjawab Krisis
Kesehatan Dinkes Provinsi sebagai narasumber di pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tempat : Ruang Rapat C Dinkes Kab. Pasuruan
Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan

kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES
dr. UGIK SETYO DARMOKO,M.Kes

NIP. 19710305 200212 1 002
Tembusan :
1. Bidang Yankes
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2017
Sifat : Penting
Provinsi Jawa Timur
Lampiran : -
di –
SURABAYA
ini kami mohon kesediaan Bapak untuk menugaskan penanggungjawab Krisis
Kesehatan Dinkes Provinsi sebagai narasumber di pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 9 November 2017.0

Tembusan :
1. Bidang Yankes
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 18 Desember 2017
Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Lampiran : - Puskesmas se-Kab. Pasuruan
Perihal : Kesiapsiagaan Krisis di –
Kesehatan PASURUAN
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor:

HK.02.01/Menkes/557/2017 Tentang Kesiapsiagaan Menghadapi Bencana
Banjir Dan Tanah Longsor, maka dengan ini disampaikan kepada seluruh
Puskesmas di Kabupaten Pasuruan untuk :
1. Meningkatkan kesiapsiagaan dengan melakukan koordinasi dengan pihak
terkait apabila terdapat potensi dan kejadian krisis kesehatan;
2. Melakukan Promosi Kesehatan, menyiagakan seluruh potensi dan
menyiapkan logistik kesehatan terutama di daerah rawan terdampak;
3. Melaporkan seluruh potensi krisis kesehatan dan kejadian krisis
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan.

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Lampiran : 1 (satu) lembar Puskesmas se-Kab. Pasuruan
Kesehatan PASURUAN
Berdasarkan Surat Edaran Kementerian Kesehatan RI Nomor:

HK.02.02/D.II/4117/2017 Tentang Penyelenggaraan Kesehatan Arus Mudik
Dan Balik Libur Natal Tahun 2017 Dan Tahun Baru 2018, maka dengan ini
disampaikan kepada seluruh Puskesmas di Kabupaten Pasuruan untuk :
1. Menyiapkan dan menyiagakan fasilitas pelayanan kesehatan pada Libur
Hari Natal Tahun 2017 dan Tahun Baru 2018;
2. Menyiagakan dan memberikan pelayanan kesehatan 24 jam di Puskesmas
di sepanjang jalur mudik/balik dan lokasi wisata pada Hari Libur Natal
Tahun 2017 dan Tahun Baru 2018;
3. Menyiapkan Tim Gawat Darurat Puskesmas dan Evakuasi Medik untuk
antisipasi terjadinya kecelakaan dan kondisi darurat lainnya;
4. Membuat laporan harian penyelenggaraan kesehatan mudik/balik Libur
Natal Tahun 2017 dan Tahun Baru 2018 yang disampaikan ke Dinas
Kesehatan (format laporan sesuai dengan lampiran).

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 4 Januari 2018
Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2018
Yth. Kepala Puskesmas
Sifat : Penting
Se-Kabupaten Pasuruan
Lampiran : 1 (satu) lembar
di –
Perihal : Permintaan Data
PASURUAN
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Nomor : 445/11140/102.4/2017 tentang Pemanfaatan Frekwensi SPGDT
Dalam Pelayanan Kegawatdaruratan, maka diharapkan saudara mengirimkan
data-data radio komunikasi yang dipakai di Puskesmas sesuai dengan format
dalam lampiran. Data tersebut harus sudah diterima pada Hari Senin tanggal
15 Januari 2018 di Bidang Pelayanan Kesehatan (Yankes).

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2018
Sifat : Penting
………………………
di –
Perihal : Undangan
PASURUAN
Dalam rangka kesiapsiagaan krisis kesehatan bencana banjir di

Kabupaten Pasuruan, maka dengan ini diharap saudara menugaskan :
1. 2 (dua) orang petugas TRC Puskesmas;
2. 1 (satu) orang penanggungjawab rujukan puskesmas;
3. 1 (satu) orang petugas kesehatan di desa (sesuai lampiran);
4. 1 (satu) orang pembantu petugas kesehatan Desa (BAGAS) (sesuai
lampiran).
Untuk hadir pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 12 Januari 2018


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2018
Yth. Kepala Bidang
Sifat : Penting
………………………
Lampiran : -
di –
PASURUAN
Dalam rangka kesiapsiagaan krisis kesehatan bencana banjir di

Kabupaten Pasuruan, maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu
untuk menugaskan penanggungjawab Program …………………… di Dinas
Kesehatan untuk menjadi narasumber pertemuan yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Jumat


KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Provinsi Jawa Timur
SURABAYA
ini kami mohon kesediaan Bapak untuk menugaskan penanggungjawab
Pelaporan Krisis Kesehatan Dinkes Provinsi sebagai narasumber di pertemuan
Hari : Rabu


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Tembusan :
2. Bidang Yankes
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, Januari 2018
Kepada
Nomor : 005/222/424.072/2018
Sifat : Penting
Lampiran : -
di –
Perihal : Undangan
PASURUAN
Penanggulangan Krisis Kesehatan Puskesmas Kabupaten Pasuruan, maka
dengan ini kami mohon kesediaan saudara untuk menugaskan 2 (dua) orang
Tim Reaksi Cepat Penanggulangan Krisis Kesehatan Puskesmas untuk hadir
dalam pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, Januari 2018
Kepada
Nomor : 005/ /424.072/2018
Sifat : Penting
Lampiran : -
di –
Perihal : Undangan
PASURUAN
Dalam rangka pertemuan rutin dan sosialisasi frekuensi Radiomedik

Tim Reaksi Cepat Penanggulangan Krisis Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Pasuruan, maka dengan ini kami mohon kesediaan saudara untuk
menugaskan 2 (dua) orang Tim Reaksi Cepat Penanggulangan Krisis Kesehatan
Puskesmas dan penanggung jawab rujukan untuk hadir dalam pertemuan
Hari : Rabu

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/1462/424.072/2018
Kepada
Sifat : Penting
……………………..
Perihal : Bantuan Ambulan dan
di –
Tenaga Kesehatan
PASURUAN
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pasuruan Nomor :

360/1290/424.201/2017 Tentang Penetapan Status Siaga Darurat Bencana
Banjir, Tanah Longsor, Angin Puting Beliung Dan Bencana lainnya Di
Kabupaten Pasuruan Musim Penghujan Tahun 2017, maka diharapkan
saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan beserta obat-obatan dan Tim
Reaksi Cepat Puskesmas (2 orang) di PUSDALOPS BPBD Kabupaten Pasuruan
sesuai jadwal terlampir.

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2018
Sifat : Penting
di –
PASURUAN
Perihal : Usulan Kendaraan Roda
Dua
Dalam rangka memenuhi sarana dan prasarana Tim Reaksi Cepat

Penanggulangan Krisis Kesehatan di Puskesmas, maka diharapkan saudara
segera mengirimkan Surat Usulan Permintaan Kendaraan Roda Dua bagi Tim
Reaksi Cepat Penanggulangan Krisis Kesehatan di Puskesmas. Surat Usulan
tersebut harus sudah diterima pada Hari Jumat tanggal 2 Februari 2018 di
Bidang Pelayanan Kesehatan (Yankes).

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, Mei 2017
Nomor : 005/1462/424.072/2017 Kepada

PASURUAN
Dalam rangka Sosialisasi Sistem Rujukan di Kabupaten Pasuruan,

maka dengan ini kami mohon sedianya saudara untuk menugaskan 1 (satu)
petugas kesehatan di Desa dan 2 (dua) kader untuk hadir pada pertemuan
Hari : Selasa

DINAS KESEHATAN
Pasuruan, Februari 2018

Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2018 Yth. Kepala Puskesmas
Sifat : Penting Se-Kabupaten Pasuruan
Lampiran : -
di –
Perihal : Undangan
PASURUAN
Berdasarkan Permenkes Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem

Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dan dalam rangka evaluasi
frekuensi radiomedik d i Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, maka
diharapkan saudara menugaskan 2 (dua) orang Tim Reaksi Cepat
Penanggulangan Krisis Kesehatan Puskesmas untuk hadir dalam pertemuan
Hari : Jumat
Tanggal : 23 Februari 2018

DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 28 Februari 2018

Kepada
Lampiran : -
di –
Perihal : Undangan
PASURUAN

Informasi Penanggulangan Krisis Kesehatan dan dalam rangka evaluasi
pelaporan Tim Krisis Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan,
maka diharapkan saudara menugaskan 2 (dua) orang Tim Reaksi Cepat
Penanggulangan Krisis Kesehatan Puskesmas untuk hadir dalam pertemuan
yang akan dilaksanakan pada ::
Hari : Jumat
Tanggal : 2 Maret 2018
Tempat : Ruang Pertemuan Dinkes Kab. Pasuruan

DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 1 Maret 2018
Kepada
Lampiran : 2 (dua) di –
Perihal : Profil & Usulan Anggota PASURUAN
TRC
Dalam rangka meningkatkan pelayanan Tim Reaksi Cepat

Penanggulangan Krisis Kesehatan Dinkes Kabupaten Pasuruan dan adanya
anggota TRC yang sudah berpindah tempat tugas dari Puskesmas, maka
dengan ini kami mohon saudara mengirimkan kembali :
1. Pemetaan Profil Krisis Kesehatan Puskesmas tahun 2017 (sesuai
lampiran);
2. Usulan nama 1 (satu) petugas paramedis dan 1 (satu) petugas ambulan
untuk menjadi anggota TRC Penanggulangan Krisis Kesehatan di
Kabupaten Pasuruan (sesuai lampiran).
Data-data tersebut di atas segera di kirimkan ke Bidang Yankes Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan paling lambat tanggal 7 Maret 2018.
A.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN

Kepada
Lampiran : 1 (satu) di –
Perihal : Absensi Radiomedik PASURUAN

Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT), maka diharapkan semua
Puskesmas di Kabupaten Pasuruan agar mengikuti Absensi Radiomedik setiap
Hari Senin – Jumat pukul 09.00 WIB, dan akan dipandu oleh Bpk. Saekhu Ali
Khotib sebagai Operator Radiomedik Dinkes Kabupaten Pasuruan. Adapun
absensi yang disampaikan adalah meliputi :
1. Nama Operator;
2. Jumlah pasien Rawat Inap;
3. Jumlah Kecelakaan Lalu lintas (sampai saat Absensi);
4. Jumlah Rujukan (sampai saat Absensi);
5. Potensi terjadi bencana hari ini;
6. Kegiatan hari ini di Puskesmas;
7. Lain-lain.
Hasil absensi radiomedik tersebut akan dipantau dan dilaporkan langsung ke
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.
Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya

A.n KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Dalam rangka tertib pelaporan dan pertemuan rutin Tim Reaksi Cepat
Penanggulangan Krisis Kesehatan Klaster Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan, maka diharapkan saudara menugaskan 2 (dua) anggota TRC di Puskesmas
(sesuai lampiran) agar hadir dalam pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 3 April 2018
Tempat : Ruang Hall Dinkes Kab. Pasuruan
.
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nb :
 Harus datang tepat waktu
 Undangan tidak boleh diwakilkan.
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 005/2528 /424.072/2017
Yth. ......................................
Sifat : Penting ......................................
Lampiran : - di –
Sehubungan akan dilaksanakan Sosialisasi Sistem Rujukan

antar Fasilitas Kesehatan Jejaring Rujukan dan Sosialisasi
Pelayanan Darah di Kabupaten, maka dimohon saudara
mengirimkan 2 (dua) orang Kader Desa :
1.......................................................................................................
2.......................................................................................................
pada pertemuan sebagaimana dimaksud yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Kamis
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Lt. 3 Dinkes Kab. Pasuruan
Jl. Raya Raci Km. 15 Bangil - Pasuruan


An. KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Pasuruan, 23 April 2018
Kepada
Sifat : Penting …………………….
Lampiran : - di –
Perihal :- PASURUAN
Berdasarkan surat dari BPBD Nomor 360/690/424.201/2018 tanggal

23 April 2018 tentang persiapan memperingati Hari Kesiapsiagaan Bencana
Nasional (HKBN) Tanggal 26 April, maka dengan ini kami mohon saudara
menugaskan anggota TRC yang tersebut di bawah ini :
NO NAMA INSTANSI
1 Samsul Huda Dinas Kesehatan
2 Mujib F. Dinas Kesehatan
3 M. Zulkifly, A.Md.Kep Puskesmas Raci
4 M. Hendry Susanto, A.Md.Kep Puskesmas Kraton
5 Jakfar Puskesmas Ngempit
6 Imam Handoko Puskesmas Sebani
Untuk hadir dalam rangka persiapan HKBN yang akan dilaksanakan :
Hari : Selasa dan Rabu

Tanggal : 24 – 25 April 2018
Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Halaman Komplek Perkantoran Pemda Raci.


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Pasuruan, 8 Mei 2018

Nomor : 440/1802 /424.072/2018
Sifat : Penting Kepada
DINAS KESEHATAN
Lampiran : - Yth. Kepala Puskesmas

Perihal : Bantuan Ambulan dan .....................................
Petugas di –
PASURUAN
Sehubungan akan dilaksanakan kunjungan Presiden Republik

Indonesia (RI-I) ke Kota/Kabupaten Pasuruan, maka diharapkan saudara
menyiagakan satu unit Ambulan, Petugas Paramedis dan Petugas Medis agar
standby di lokasi tersebut di bawah ini :
NO LOKASI INSTANSI PETUGAS
1 GOR Raci (ICU mini) RSUD Bangil TIM ICU RSUD Bangil
2 GOR Raci Dinas Kesehatan 1. dr. UGIK SETYO D.,M.Kes
2. ABDUL SALAM, A.Md.Kep
3. SAMSUL HUDA
Puskesmas Bangil 1. dr. ARIF KURNIANTO
2. PURWOADI S., A.Md.Kep
3. KABUL SULAIMAN
Puskesmas Raci 1. dr. NOVI S.
2. M. ZULKIFLY, A.Md.Kep
3. JUNAEDI
3 RM. Nikmat Rasa Puskesmas Kraton 1. dr. MAGHFUR
2. M. HENDRY S., A.Md.Kep
3. ARYAN BUDI PURNOMO
Adapun kunjungan akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Pukul : 11.00 WIB - selesai
Pasuruan, 4 Juni 2018
Nomor : 440/ /424.072/2018 Kepada

DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu) lembar Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan bergabung di –

dalam Frekuensi PASURUAN
Radiomedik SPGDT Dinkes
Provinsi Jawa Timur
Sehubungan telah diaktifkannya Radiomedik Frekuensi UHF di

jajaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, maka kami akan
mengajukan untuk bergabung dengan Radiomedik SPGDT Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur.
Alat komunikasi yang dipergunakan adalah sejumlah 20 unit HT

dan 2 unit RIG. Adapun spesifikasi radio dan nama – nama penanggung
jawab radiomedik frekuensi UHF tersebut adalah sesuai dengan lampiran.

kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Lampiran :
DATA PENANGGUNG JAWAB RADIOMEDIK UHF DI DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN DAN PUSKESMAS
NO NAMA INSTANSI HT / RIG

1. MOKH. SYAIKHUDDIN DINAS KESEHATAN TENO TN-727 ULTIMATE
2. ABDUL SALAM DINAS KESEHATAN TENO TN-727 ULTIMATE
3. SAMSUL HUDA DINAS KESEHATAN TENO TN-727 ULTIMATE
4. MUJIB F. DINAS KESEHATAN TENO TN-727 ULTIMATE
5. NORO PUSKESMAS PURWODADI TENO TN-727 ULTIMATE
6. KHOIRI PUSKESMAS NONGKOJAJAR TENO TN-727 ULTIMATE
7. ISDIANTORO PUSKESMAS TOSARI TENO TN-727 ULTIMATE
8. M. KHUDORI PUSKESMAS PURWOSARI TENO TN-727 ULTIMATE
9. MUKLIS IRANUDIN PUSKESMAS PRIGEN TENO TN-727 ULTIMATE
10. EDI SISWANTO PUSKESMAS GEMPOL TENO TN-727 ULTIMATE
11. ALEK SUGIARTO PUSKESMAS BEJI TENO TN-727 ULTIMATE
12. ARYAN BUDI PURNOMO PUSKESMAS KRATON TENO TN-727 ULTIMATE
13. NIKO ARISTIA PUSKESMAS KED.WETAN TENO TN-727 ULTIMATE
14. EKO WAHYUDI PUSKESMAS NGULING TENO TN-727 ULTIMATE
15. IMAM HANDOKO PUSKESMAS SEBANI TENO TN-727 ULTIMATE
16. M. ZULKIFLY PUSKESMAS RACI TENO TN-727 ULTIMATE
MOTOROLA CP. 1660

17. SURATMAN PUSKESMAS REJOSO
MOTOROLA GM 338
MOTOROLA CP. 1660

18. KHOIRUL AKHMAD PUSKESMAS WINONGAN
MOTOROLA GM 338
19. M. MUKLIS IRANUDIN PUSKESMAS PRIGEN MOTOROLA GM 338

20. SAEKHU ALI KHOTIB DINAS KESEHATAN JACOM JC-369
.
Nomor : 440/ /424.072/2018 Kepada

Perihal : Permintaan logistik di –
PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Menindaklanjuti surat permintaan dari Puskesmas tentang persiapan

logistik di beberapa puskesmas dengan resiko bencana, maka dengan ini
kami mengajukan permintaan logistik Biskuit MP-ASI sejumlah 50 koli.

kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur Rumah Sakit
Lampiran : 2 (dua) lembar …………………………..
Kesehatan PASURUAN
Berdasarkan Surat Edaran Kementerian Kesehatan RI Nomor:

HK.02.01/MENKES/306/2018 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
DINAS KESEHATAN
Kesehatan Pada Situasi Khusus Libur Keagamaan Tahun 2018 Dan Tahun
Baru 2019, maka dengan ini disampaikan kepada seluruh rumah sakit di
Kabupaten Pasuruan untuk :
1. Menyiapkan dan menyiagakan fasilitas pelayanan kesehatan pada Libur
Keagamaan Tahun 2018 dan Tahun Baru 2019, baik pada jalur mudik,
mudik balik dan jalur wisata;
2. Menyiagakan dan memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit di
sepanjang jalur mudik/balik dan lokasi wisata pada Hari Libur
Keagamaan Tahun 2018 dan Tahun Baru 2019;
3. Menyiapkan Tim Gawat Darurat Rumah Sakit dan Evakuasi Medik untuk
antisipasi terjadinya kecelakaan dan kondisi darurat lainnya serta
fasilitasi akses ke lokasi kecelakaan;
4. Pemantauan dan melaporkan tentang morbibiditas dan mortalitas
penyakit dalam periode arus mudik memanfaatkan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB dan Surveilans Penyakit;
5. Membuat laporan harian penyelenggaraan pelayanan kesehatan arus
mudik/balik Libur Keagamaan Tahun 2018 dan Tahun Baru 2019 yang
disampaikan ke Dinas Kesehatan (format laporan sesuai lampiran);
6. Membuat laporan harian Surveilans Penyakit pada penyelenggaraan
pelayanan kesehatan arus mudik/balik Libur Keagamaan Tahun 2018
dan Tahun Baru 2019 yang disampaikan ke Dinas Kesehatan (format
laporan sesuai lampiran).

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198902 1 002
Nomor : 440/ /424.072/2018 Kepada

Lampiran : - Puskesmas
Perihal : Pinjam P di –
PASURUAN
DINAS KESEHATAN

logistik di beberapa puskesmas dengan resiko bencana, maka dengan ini
kami mengajukan permintaan logistik Biskuit MP-ASI sejumlah 50 koli.

kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Pasuruan, 28 Juli 2018
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada

Lampiran : 1 (satu) lembar Puskesmas Se_Kab.Pasuruan
Perihal : Pemanfaatan Frekwensi di –
SPGDT (UHF) PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Berdasarkan Surat Edaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Nomor : 445/11140/102.4/2017 Tanggal 8 Agustus 2017 tentang
Pemanfaatan Frekwensi SPGDT dalam Pelayanan Kegawatdaruratan, dan
berkenaan dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat (SPGDT) bahwa setiap
fasilitas pelayanan kesehatan berkewajiban turut serta dalam
penyelenggaraan SPGDT sesuai dengan kemampuan masing-masing dan
Keputusan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur adalah SPGDT dengan
menggunakan dasar Radiomedik.
Untuk itu guna meningkatkan akses dan mutu pelayanan
kegawatdaruratan di seluruh wilayah Kabupaten Pasuruan, diharapkan
seluruh Puskesmas dan Rumah Sakit di Kabupaten Pasuruan agar aktif
memanfaatkan Frekwensi Radiomedik dengan cara menyediakan peralatan
untuk operasional radiomedik secara mandiri dan pelaksanaan setting
frekwensi akan dilakukan oleh Dinkes Provinsi Jatim bekerja sama dengan
Polda Jatim.
Adapun frekwensi yang digunakan adalah frekwensi SPGDT yang telah
diberikan dari Menkominfo dengan memanfaatkan frekwensi Pertahanan
dengan spesifikasi peralatan sesuai dengan lampiran.
Terkait teknis pemanfaatan radiomedik frekwensi UHF dapat
berkoordinasi dengan sdr. MOKH. SYAIKHUDDIN (No. HP : 085855455753)
sebagai koordinator SPGDT (Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu)
di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198902 1 002
Lampiran Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Nomor : 440/2591/424.072/2018
Tanggal : 28 Juli 2018
Perihal : Pemanfaatan Frekwensi SPGDT UHF
Lampiran Spesifikasi minimal Radiomedik UHF :
1. Untuk di IGD (Puskesmas Rawat Inap & Rumah Sakit)

DINAS KESEHATAN
Spesifikasi alat komunikasi yang setara dengan Fix/Mobile (Rig) Motorola Xir M3688
25 Watt atau Motorola GM338
2. HT Untuk Petugas TRC Klaster Kesehatan Puskesmas (2 unit)
Spesifikasi alat komunikasi yang setara dengan HT Motorola Xir P3688.
3. Alat komunikasi tersebut di atas dilengkapi dengan alat pendukung operasional

komunikasi.
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada

Lampiran : 2 (dua) lembar Puskesmas ………………
Perihal : Pemanggilan Peserta di –
Latihan Bersama PASURUAN
Penanggulangan Bencana
DINAS KESEHATAN
`
Berdasarkan Surat Undangan dari Badan Penanggulangan Bencana
Daerah (BPBD) Nomor : 360/1243/424.201/2018 tanggal 20 Juli 2018
tentang Undangan Kegiatan Peningkatan Kapasitas SDM dalam
Penanggulangan Bencana dan Penyediaan Relawan di Kabupaten Pasuruan,
maka diharap saudara menugaskan 1 (satu) Petugas TRC Puskesmas sesuai
dengan lampiran untuk hadir di acara yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat – Minggu
Tanggal : 27 – 29 Juli 2018
Jam : 08.00 WIB (berkumpul di Dinas Kesehatan)
Acara : Latihan Bersama (sesuai lampiran)
Tempat : Taman Wisata Selorejo, Malang
Jl. Raya Selorejo Ngantang Malang.
Panitia menyediakan akomodasi dan konsumsi selama kegiatan
tersebut sedangkan uang transport di tanggung puskesmas masing-masing.
Peserta diharapkan membawa fotokopi KTP atau kartu identitas lainnya.

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198902 1 002
Lampiran : DATA PESERTA LATBER PENANGGULANGAN BENCANA DINAS

KESEHATAN DAN PUSKESMAS
NO NAMA INSTANSI
1. ABDUL SALAM, A.Md.Kep DINAS KESEHATAN
2. DIDIK NURHADI, A.Md.Kep DINAS KESEHATAN
3. SAMSUL HUDA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
4. MUJIB F. DINAS KESEHATAN

5. USMAN, A.Md.Kep PUSKESMAS BEJI
6. JAKFAR PUSKESMAS NGEMPIT
7. M. HENDRY SUSANTO, A.Md.Kep PUSKESMAS KRATON
8. KHOIRUL AKHMAD PUSKESMAS WINONGAN
9. NIKO ARISTIA, A.Md.Kep PUSKESMAS KEDAWUNGWETAN
10. KHUDORI PUSKESMAS PURWOSARI
11. IMAM HANDOKO PUSKESMAS SEBANI
Pasuruan, 3 Agustus 2018
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada

Lampiran : - Puskesmas Kejayan
Perihal : Bantuan Tenaga Medis dan di –
Ambulan PASURUAN
`
Menindaklanjuti Surat dari PORDASI Jawa Timur Nomor :
11/PC.PPS/VII/2018 tanggal 20 Juli 2018 tentang Surat Permohonan
Bantuan P3K dalam kegiatan Latihan Bersama Pacuan Kuda dalam rangka
menjalin Silaturrahim Owner Kuda di wilayah Kabupaten Pasuruan,
maka diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan tenaga medis
beserta obat-obatan di acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 5 Agustus 2018

Jam : 08.00 WIB
Acara : Latihan Bersama Pacuan Kuda
Tempat : Gelanggang Pacuan Kuda Ki Ageng Astro Joyo
Desa Coban Joyo Kejayan.
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada

Lampiran : - Puskesmas ……………..
Ambulan PASURUAN
`
Berdasarkan hasil rapat koordinasi tanggal ……………….tentang
rangkaian acara pelantikan Menindaklanjuti Surat dari PORDASI Jawa Timur
Nomor : 11/PC.PPS/VII/2018 tanggal 20 Juli 2018 tentang Surat
Permohonan Bantuan P3K dalam kegiatan Latihan Bersama Pacuan Kuda
dalam rangka menjalin Silaturrahim Owner Kuda di wilayah Kabupaten
Pasuruan, maka diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit
DINAS KESEHATAN
ambulan dan tenaga medis beserta obat-obatan di acara tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 5 Agustus 2018
Jam : 08.00 WIB
Acara : Latihan Bersama Pacuan Kuda
Tempat : Gelanggang Pacuan Kuda Ki Ageng Astro Joyo
Desa Coban Joyo Kejayan.
Nomor : 440/ /424.072/2018 Kepada

Lampiran : - Puskesmas Pasrepan
Perihal : Permintaan logistik P3K di –
PASURUAN
Untuk memenuhi kebutuhan logistik bagi kegiatan P3K selama

rangkaian acara Hari Kemerdekaan RI ke 73 tahun dan Hari Jadi Kabupaten
Pasuruan tahun 2018, maka dengan ini diharapkan saudara menyiapkan
100 botol Etil Chlorid Spray yang akan digunakan oleh Bidang Pelayanan
DINAS KESEHATAN
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan saat rangkaian acara

tersebut di atas.

kasih.
Dikeluarkan di : PASURUAN
Pada Tanggal : 15 Agustus 2018
KABUPATEN PASURUAN
Plt. Kabid Yankes
AGUS EKO I., SKM, M.Si

NIP. 19660819 199003 1 010
DAFTAR PERINCIAN PEMBAYARAN HONOR

NOMOR: 440/ 1644 /424.072/2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan ini bahwa :

NAMA : DEWI KHOIRIYAH
NIP/ NRPTT : -
ALAMAT : Jajarkebon Kecamatan Gondangwetan
JABATAN : Perawat Ponkesdes
INSTANSI/ BAGIAN : Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
I. Honor Bulan : September 2018

1. Honor Pokok : Rp. 1.950.000
2. Tunjangan PTT : Rp. -
3. Tunjangan PPH. 15 % : Rp. -
4. Tunj. Jabatan Fungsional : Rp. -
DINAS KESEHATAN
5. Tunjangan Pangan : Rp. -

6. Pembulatan : Rp. -
JUMLAH KOTOR : Rp. 1.950.000
II. POTONGAN
1. Iuran Kesehatan : Rp. -
2. Taspen Simpanan Wajib : Rp. -
3. Tabungan Perumahan : Rp. -
4. Pajak Penghasilan : Rp. -
5. Potongan Lain-lain : Rp. -
JUMLAH POTONGAN : Rp. 0
JUMLAH PENGHASILAN BERSIH : Rp. 1.950.000
Demikian surat keterangan perincian honor ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, September 2018

Mengetahui,
Kabid Pelayanan Kesehatan Kasi Pelayanan Kesehatan Primer
Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
dr. UGIK SETYO D.,M.Kes drg. C. RENA WAHYUNANI

NIP. 19710305 200212 1 002 NIP. 19651120 199402 2 002
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. UGIK SETYO DARMOKO, M.Kes
NIP : 19710305 200212 1 002
Jabatan : KABID YANKES
Pangkat/Golongan : PEMBINA / IV a
Memberi kuasa kepada :

NAMA : MOKH. SYAIKHUDDIN
NIP/NIK : K00003085
DINAS KESEHATAN
JABATAN : Staf Yankes Dinkes

Surat Kuasa ini dibuat sebagai persyaratan pengambilan BPKB kendaraan roda empat
(ambulan).
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 1 Oktober 2018
KABUPATEN PASURUAN
Yang diberi kuasa, Kabid Yankes
MOKH. SYAIKHUDDIN dr. UGIK SETYO D., M.Kes

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada

PASURUAN
`
Dalam rangka Kegiatan Visitasi Izin Operasional RSUD Grati
Kabupaten Pasuruan, maka kami mohon kesediaan Saudara untuk
menugaskan Tim Visitasi Rumah Sakit dari Dinkes Provinsi Jawa Timur
DINAS KESEHATAN
untuk menjadi Narasumber dalam kegiatan dimaksud yang akan

dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Jam : 08.00 WIB
Acara : Visitasi Izin Operasional RSUD Grati Kab.Pasuruan

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua PERSI
Lampiran : - Daerah Provinsi Jawa Timur
PASURUAN
`
Dalam rangka Kegiatan Visitasi Izin Operasional RSUD Grati
DINAS KESEHATAN
menugaskan Tim Visitasi RS dari PERSI Daerah Jawa Timur untuk menjadi
Narasumber dalam kegiatan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Jam : 08.00 WIB
Acara : Visitasi Izin Operasional RSUD Grati Kab.Pasuruan

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002

Kepada
Sifat : Penting Puskesmas se_Kab.Pasuruan
Lampiran : - di –
Dalam rangka pertemuan Evaluasi Radiomedik dan Sistem Rujukan

DINAS KESEHATAN
di Kabupaten Pasuruan, maka diharapkan saudara menugaskan 2 (dua)

petugas Tim Reaksi Cepat Klaster Kesehatan di Puskesmas dan 1 (satu)
Penanggung Jawab Rujukan untuk menghadiri pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tempat : Ruang Hall lantai III Dinkes Kab.Pasuruan
Jl. Raya Raci Km. 15 Bangil


KABUPATEN PASURUAN
dr. AGUNG BASUKI,M.Kes

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2018 Yth. Direktur Rumah Sakit
Sifat : Penting se_Kabupaten Pasuruan
Lampiran : - di –
DINAS KESEHATAN
Dalam rangka Pertemuan Evaluasi Radiomedik dan Sistem Rujukan

di Kabupaten Pasuruan, maka diharapkan saudara menugaskan 1 (satu)
penanggung jawab rujukan untuk menghadiri pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Yth. Direktur RSUD Bangil
Sifat : Penting Kabupaten Pasuruan
Lampiran : - di –
Perihal : Permohonan Narasumber PASURUAN
Dalam rangka pertemuan evaluasi Sistem Rujukan di wilayah

DINAS KESEHATAN
menugaskan dr. Ferry Limantara, Sp.Em untuk menjadi Narasumber dalam

kegiatan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Sifat : Penting Kabupaten Pasuruan
Lampiran : - di –
Dalam rangka Pertemuan Koordinasi dan Persiapan Pembentukan PSC

119 di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, maka kami mohon kesediaan
Saudara untuk menugaskan dr. Ferry Limantara, Sp.Em untuk menjadi
DINAS KESEHATAN
Narasumber tentang BES (Bangil Emergency Service) di kegiatan dimaksud

Hari : Kamis
Tempat : Ruang Pertemuan C lantai III Dinkes Kab.Pasuruan


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Provinsi Jawa Timur
Lampiran : - di –

Bapak untuk menugaskan Penanggung Jawab PSC 119 di Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
Provinsi Jawa Timur untuk menjadi Narasumber dalam kegiatan dimaksud

Hari : Kamis


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2018 Yth. ……………………….
Sifat : Penting ……………………….
Lampiran : - di –

Saudara agar hadir di kegiatan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
DINAS KESEHATAN
Hari : Kamis


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Lampiran : - di –
Dalam rangka Peningkatan Kapasitas Tim Klaster Kesehatan Dalam

Penanggulangan Krisis Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan,
maka kami mohon kesediaan Bapak untuk menugaskan Tim Penanggung Jawab
Krisis Kesehatan di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur untuk menjadi
DINAS KESEHATAN
Narasumber dalam kegiatan Workshop Tanggap Darurat Klaster Kesehatan yang

Hari : Selasa
Jam : 08.00 WIB – selesai
Acara : Sesuai KAK
Tempat : Ruang Pertemuan RM. Kebon Pring
Jl. Jenderal A. Yani No.235 Karangketug Kota Pasuruan
Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Sifat : Penting Puskesmas Se_Kab.Pasuruan
Lampiran : - di –
Dalam rangka Peningkatan Kapasitas Tim Klaster Kesehatan

maka kami mohon kesediaan Saudara untuk menugaskan 2 (dua) orang Tim
DINAS KESEHATAN
Reaksi Cepat Klaster Kesehatan di Puskesmas untuk menjadi peserta dalam

kegiatan Workshop Tanggap Darurat yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin dan Selasa

Peserta : semua peserta harus membawa :
1. Radio Komunikasi HT (UHF/VHF)
2. Peta Desa dengan Dusun resiko terjadi bencana
3. Data Pendukung di lokasi bencana (dusun) :
 Jumlah penduduk
 Jumlah penduduk dengan resti
 Jumlah fasilitas umum di desa


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2018 Yth. Kepala Bidang…………………
Sifat : Penting Dinkes Kab.Pasuruan
Lampiran : - di –
Dalam rangka Peningkatan Kapasitas Tim Klaster Kesehatan

DINAS KESEHATAN

maka kami mohon kesediaan Saudara untuk menugaskan :
1. …..
2. …..
3. …..
sebagai Tim Klaster Kesehatan Penanggulangan Krisis Kesehatan Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan untuk menjadi peserta dalam kegiatan
Workshop Tanggap Darurat yang akan dilaksanakan pada :



KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002
Pasuruan, 1Desember 2018

Kepada
Sifat : Penting Puskesmas ………………
Lampiran : 1 (satu) lembar di –
Perihal : Pemanggilan Peserta PASURUAN
Dalam rangka peningkatan kemampuan evakuasi air (Water Rescue)

DINAS KESEHATAN
Tim Reaksi Cepat Klaster Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan,

maka kami mohon kesediaan Saudara untuk menugaskan 2 (dua) orang Tim
Reaksi Cepat Klaster Kesehatan di Puskesmas untuk mengikuti kegiatan
Latihan Bersama Tim Pusat Krisis Kesehatan Reg. II Provinsi Jawa Timur yang
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Desember 2018
Tempat : Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran Surabaya
Peserta : - Sesuai dengan lampiran
- Peserta berangkat bersama-sama dari Kantor Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan
- Memakai pakaian kaos Disaster Emergency Medical
Team
- Peserta membawa pakaian ganti


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Sifat : Penting Prov. Jatim
Perihal : Latihan Bersama SURABAYA

DINAS KESEHATAN

maka kami mohon agar dapat mengikuti latihan bersama Tim Pusat Krisis
Kesehatan Reg. II Jawa Timur yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Lampiran :
Daftar peserta Latihan Water Rescue Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan :
NO NAMA INTANSI/PUSKESMAS
1 RINI SISWATI, S.ST, M.Kes DINAS KESEHATAN
2 MOKH. SYAIKHUDDIN, A.Md.Kep
3 MIRA KURNIAWATI, SKM
4 SAMSUL HUDA
5 MUJIB F.
DINAS KESEHATAN
6 MOCH. DANANG PRIO ADI, A.Md.Kep SEBANI
7 IMAM HANDOKO
8 EDI SISWANTO, A.Md.Kep GEMPOL
9 TANI
10 USMAN, A.Md.Kep BEJI
11 ALEK SUGIARTO
12 M. ZULKIFLY, A.Md.Kep RACI
13 JUNAEDI
14 M. HENDRY SUSANTO, A.Md.Kep KRATON
15 ARYAN BUDI PURNOMO

16 SISWANTO, A.Md.Kep NGEMPIT
17 JAKFAR
18 YUGA DESI PRATAMA, A.Md.Kep REJOSO
19 SURATMAN
20 ABDUL JALIL, A.Md.Kep WINONGAN
21 KHOIRUL AKHMAD
22 NOVIAN DWI F., A.Md.Kep GRATI
23 SAIFUL RIZAL
24 NIKO ARISTIA, A.Md.Kep KEDAWUNGWETAN
25 HERY ASNOTO

Kepada
Nomor : 440/5396/424.072/2018 Yth. Direktur Politeknik Pelayaran
Sifat : Penting Surabaya
Lampiran : - di –
Perihal : Pemberitahuan SURABAYA

maka kami mohon untuk pinjam pakai kolam latih sebagai sarana untuk
DINAS KESEHATAN
latihan bersama Tim Pusat Krisis Kesehatan Reg. II Jawa Timur yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Peserta : 1. POLDA Jatim 3 orang;
2. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 7 orang
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan 25 orang


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002

Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada
Sifat : Penting Yth. Direktur RSUD Bangil Kab.
Lampiran : - Pasuruan
PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Dalam rangka Peningkatan Kapasitas Tim Klaster Kesehatan Dalam

maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menugaskan Tim Pelatih Gawat
Darurat untuk menjadi Narasumber dalam kegiatan Workshop Tanggap Darurat
Klaster Kesehatan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Acara : Sesuai KAK


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN

Kepada
Sifat : Penting Puskesmas ………………
Menindaklanjuti surat undangan dari Kepala Pelaksana BPBD

Kabupaten Pasuruan Nomor: 360/2189/424.201/2018 Tanggal 01 Desember
2018 tentang Gelar Pasukan Kesiapsiagaan Penanggulangan Bencana
Kabupaten Pasuruan Tahun 2018, maka diharapkan kesediaan Saudara
menugaskan 2 (dua) orang Tim Reaksi Cepat Klaster Kesehatan untuk hadir di
acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Acara : Apel Siaga Bencana Tahun 2018
Tempat : Sentra Produk Unggulan Bangil Kabupaten Pasuruan
Peserta : - Sesuai dengan lampiran
- Memakai seragam TRC119


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Lampiran :
Peserta Gelar Pasukan Kesiapsiagaan Penanggulangan Bencana Kabupaten Pasuruan Tahun 2018 :
NO NAMA INSTANSI / PUSKESMAS

1 MOKH. SYAIKHUDDIN, A.Md.Kep
2 DIDIK NURHADI, A.Md.Kep
DINAS KESEHATAN
3 SAMSUL HUDA
4 MUJIB F.
5 SUJONO, A.Md.Kep PASREPAN
6 MUHAMMAD KHUDORI PURWOSARI
7 TRIAS HARI MULYONO, A.Md.Kep PRIGEN
8 M. MUKLIS IRANUDIN PRIGEN
9 TATANG YOGASWARA SUKOREJO
10 RANGGA PASUBAYA, S.Kep.Ns PANDAAN
11 IMAM HANDOKO, A.Md.Kep SEBANI
12 EDI SISWANTO, A.Md.Kep GEMPOL
13 MUJIYONO, A.Md.Kep KEPULUNGAN
14 USMAN, A.Md.Kep BEJI
15 ALEK SUGIARTO BEJI
16 M. ZULKIFLY, A.Md.Kep RACI
17 JUNAEDI RACI
18 M. HENDRY SUSANTO, A.Md.Kep KRATON
19 JAKFAR NGEMPIT
20 KHOIRUL AKHMAD WINONGAN
21 NOVIAN DWI F., A.Md.Kep GRATI
DINAS KESEHATAN

Kepada
Sifat : Penting di –
Lampiran : - PASURUAN
Perihal : Pinjam ruang rapat
Dalam rangka persiapan dan koordinasi pembentukan Public Safety

Center 119 (PSC119) di Kabupaten Pasuruan, maka kami mohon kesediaan ibu
usaudara untuk menyiapkan Bapak untuk menugaskan Tim Penanggung Jawab
Krisis Kesehatan di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur untuk menjadi
Narasumber dalam kegiatan Workshop Tanggap Darurat Klaster Kesehatan yang
Hari : Selasa
Acara : Sesuai KAK


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2018 Yth. ………………...…………
Sifat : Penting ……………………………
Lampiran : - di –
Dalam rangka persiapan dan kooordinasi pembentukan Public Safety

Center 119 (PSC119) di Kabupaten Pasuruan, maka kami mohon kesediaan
bapak/ibu untuk hadir dalam pertemuan tersebut yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Jumat
Tempat : Gedung Management lantai II RSUD Bangil


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440/1462/424.072/2018 Kepada
Sifat : Penting Yth. Direktur RSUD Bangil Kab.
Lampiran : - Pasuruan
Perihal : Pemanggilan peserta di –
PASURUAN
Dalam rangka Peningkatan Kapasitas Tim Reaksi Cepat Klaster

Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan saat melakukan evakuasi di
air (water rescue), maka kami mohon kesediaan saudara untuk menugaskan
Tim Reaksi Cepat Puskesmas untuk mengikuti Latihan Bersama Tim Pusat
Krisis Kesehatan Reg. II Jatim yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa


KABUPATEN PASURUAN

NIP. 19600504 198902 1 002
Nomor : 440/ /424.072/2018 Kepada

DINAS KESEHATAN


SURABAYA

logistik di beberapa puskesmas dengan resiko bencana banjir, maka dengan
ini kami mengajukan permintaan logistik Biskuit MP-ASI sejumlah 50 koli.

kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Perihal : Permintaan Data Ambulan PASURUAN
Menindaklanjuti informasi dan permintaan validasi data ambulan di

Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur, untuk itu kami mohon kesediaan Saudara mengirimkan data-data
ambulan di Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan sesuai
dengan format terlampir.
Data tersebut sudah diterima di Seksi Rujukan Bidang Pelayanan
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan paling lambat Hari Jum’at
tanggal 28 Desember 2018.

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Lampiran :
Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2018 Yth. Direktur…………………………
Sifat : Penting ……………………………………
Perihal : Permintaan Data Ambulan PASURUAN
Menindaklanjuti informasi dan permintaan validasi data ambulan di

Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur, maka kami harap saudara mengirimkan data - data ambulan di Rumah
Sakit ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan sesuai dengan format
terlampir.
Data tersebut sudah diterima di Sie Rujukan Bidang Pelayanan
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan paling lambat Hari Jum’at
tanggal 28 Desember 2018.

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Perihal : Setting Frekwensi Radiomedik PASURUAN
SPGDT Provinsi Jawa Timur
Menindaklanjuti Surat Edaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Nomor : 445/11140/102.4/2017 Tanggal 8 Agustus 2017 dan Surat Edaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Nomor : 440/2591/424.072/2018
Tanggal 28 Juli 2018 Tentang Pemanfaatan Frekwensi SPGDT (UHF) dalam
Sistem Komunikasi Rujukan, maka diharapkan saudara mengirimkan
perangkat Radiomedik (HT/RIG) frekwensi UHF yang ada di Puskesmas beserta
identitas penanggung jawab perangkat tersebut (sesuai lampiran) dan akan
dilakukan setting Frekwensi UHF oleh Seksi Yankes Rujukan Bidang Yankes
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan dan Dinkes Provinsi Jawa Timur
bekerja sama dengan POLDA Jatim.

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Lampiran Surat :
Nomor : 440/2591/424.072/2019
Perihal : Setting Frekwensi Radiomedik UHF
NAMA PENANGGUNG HT / RIG

NO INSTANSI KETERANGAN
JAWAB (Merk/Type)
PASURUAN,
KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS........................
KABUPATEN PASURUAN
........................................
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2019 Yth. Direktur Rumah Sakit
Sifat : Penting ……………………………
Lampiran : 1 (satu) lembar Kabupaten Pasuruan
Perihal : Pemanfaatan Frek. Radiomedik di –
SPGDT Provinsi Jawa Timur PASURUAN
Menindaklanjuti Surat Edaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Nomor : 445/11140/102.4/2017 Tanggal 8 Agustus 2017 dan Surat Edaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Nomor : 440/2591/424.072/2018
Tanggal 28 Juli 2018 Tentang Pemanfaatan Frekwensi SPGDT (UHF) dalam
Sistem Komunikasi Rujukan, maka diharapkan saudara segera menyiapkan
perangkat radiomedik (HT/RIG) frekwensi UHF di Rumah Sakit dan
melaporkan ke Seksi Rujukan Bidang Yankes Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan.
Adapun frekwensi yang digunakan adalah Frekwensi SPGDT yang
telah diberikan dari Menkominfo dengan memanfaatkan Frekwensi
Pertahanan. Setting frekwensi UHF dilakukan oleh Seksi Yankes Rujukan
Bidang Yankes Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan dan Dinkes Provinsi
Jawa Timur bekerja sama dengan POLDA Jatim.
Terkait teknis pelaporan dan setting radiomedik UHF dapat
berkoordinasi dengan sdr. MOKH. SYAIKHUDDIN (No. HP : 085855455753)
sebagai koordinator SPGDT (Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu)
di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan.

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Lampiran Surat :
Nomor : 440/2591/424.072/2019
Perihal : Pemanfaatan Frekwensi SPGDT UHF
Lampiran Spesifikasi minimal Radiomedik UHF :
1. Untuk di IGD Rumah Sakit;
Spesifikasi alat komunikasi yang setara dengan Fix/Mobile (Rig) Motorola Xir
M3688 25 Watt atau Motorola GM338
2. HT Untuk Petugas;
Spesifikasi alat komunikasi yang setara dengan HT Motorola Xir P3688.
3. Alat komunikasi tersebut di atas dilengkapi dengan alat pendukung operasional

komunikasi.
DINAS KESEHATAN
Kepada
Sifat : Penting Puskesmas ……………….
Perihal : Pemberitahuan PASURUAN
Dalam rangka optimalisasi Sistem Komunikasi Rujukan Radiomedik

di Kabupaten Pasuruan Tahun 2019, maka akan dilakukan setting ulang
Frekwensi Radiomedik (UHF). Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan
Saudara menyerahkan perangkat Radiomedik HT yang telah diterimakan
Petugas (sesuai lampiran) pada tanggal 4 Juni 2018.

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Lampiran Surat :
Nomor : 440/2591/424.072/2019
Perihal : Pemberitahuan
NO NAMA INSTANSI HT / RIG

1. NORO PUSKESMAS PURWODADI TENO TN-727 ULTIMATE
2. KHOIRI PUSKESMAS NONGKOJAJAR TENO TN-727 ULTIMATE
3. ISDIANTORO PUSKESMAS TOSARI TENO TN-727 ULTIMATE
4. M. KHUDORI PUSKESMAS PURWOSARI TENO TN-727 ULTIMATE
5. MUKLIS IRANUDIN PUSKESMAS PRIGEN TENO TN-727 ULTIMATE
6. EDI SISWANTO PUSKESMAS GEMPOL TENO TN-727 ULTIMATE
7. ALEK SUGIARTO PUSKESMAS BEJI TENO TN-727 ULTIMATE
8. ARYAN BUDI PURNOMO PUSKESMAS KRATON TENO TN-727 ULTIMATE
9. NIKO ARISTIA PUSKESMAS KED.WETAN TENO TN-727 ULTIMATE
10. EKO WAHYUDI PUSKESMAS NGULING TENO TN-727 ULTIMATE
11. IMAM HANDOKO PUSKESMAS SEBANI TENO TN-727 ULTIMATE
12. M. ZULKIFLY PUSKESMAS RACI TENO TN-727 ULTIMATE
.
DINAS KESEHATAN
Kepada
Perihal : Usulan Anggota Tim PASURUAN
Klaster Kesehatan Puskesmas
Dalam rangka meningkatkan pelayanan Tim Klaster Kesehatan

Penanggulangan Krisis Kesehatan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan, maka
diharapkan saudara mengirimkan kembali 2 (dua) orang petugas (paramedis &
driver) dan 1 (satu) orang penanggung jawab rujukan di UGD Puskesmas:
1. Nama Petugas TRC Puskesmas (sesuai lampiran);
2. Nama Penanggung Jawab Rujukan UGD Puskesmas.
4. Usulan nama 1 (satu) petugas paramedis dan 1 (satu) petugas ambulan
untuk menjadi anggota TRC Penanggulangan Krisis Kesehatan di
Kabupaten Pasuruan (sesuai lampiran).
Data-data tersebut di atas segera di kirimkan ke Bidang Yankes Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan paling lambat tanggal 7 Maret 2018.
A.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ /424.072/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth.Kepala Bidang SDMK
Lampiran : - Dinkes Kabupaten Pasuruan
Perihal : Permintaan logistik Krisis di –
Kesehatan dan P3K PASURUAN
Dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan logistik siaga Krisis

Kesehatan selama musim hujan di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan,
maka dengan ini kami mengajukan permintaan logistik obat-obatan yang
akan didistribusikan ke lokasi terdampak Krisis Kesehatan.
Adapun obat-obatan yang dibutuhkan antara lain :
1. Provital Plus 700 tablet
2. Salep Kulit 24 500 pot
3. Amoxicillin 500 mg 1000 kaplet
4. Paracetamol 500 mg 1000 kaplet
5. Asam Mefenamat 500 mg 1000 kaplet
6. Acetil Systein mg 1000 kapsul
7. Chlorpheniramin Maleat 1000 tablet
8. Ibuprofen 1000 tablet
9. Antacida Doen 1000 tablet
10. Dymenhidrinat 1000 tablet
11. Loperamide 1000 tablet
12. Ranitidin 1000 tablet
13. Masker 500 buah
14. Handscoon 500 buah
15. Loratadine 100 tablet
16. Ambroxol 100 tablet
17. Salbultamol 100 tablet.
Demikian surat permintaan logistik kami, atas perhatian dan
Pada Tanggal : 21 Januari 2019
KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ /424.072/2019 Kepada

SURABAYA
Dalam rangka memenuhi kebutuhan logistik siaga Krisis Kesehatan

selama musim hujan di wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan,
maka dengan ini kami mengajukan permintaan logistik Biskuit MP-ASI
sejumlah 100 koli.

kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/ /424.072/2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - di –
Perihal : Permintaan logistik SURABAYA
Dalam rangka memenuhi kebutuhan logistik siaga Krisis Kesehatan

maka dengan ini kami mengajukan permintaan logistik obat-obatan berupa
Salep Kulit 24 sejumlah 750 pot.

kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 005/ /424.072/2018 Yth. Direktur RSUD Grati
Sifat : Penting Kab. Pasuruan
Lampiran : - di –
Dalam rangka rapat persiapan penyusunan perijinan RSUD Grati,

maka dengan ini dimohon kehadiran penanggung jawab ruangan beserta 2
(dua) orang staf ruangan pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 2 dan 3 April 2018
Tempat : Ruang pertemuan RSUD Grati
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Kepada
Lampiran : - di –
Menindaklanjuti pertemuan tanggal 3 April 2018 tentang rapat

persiapan penyusunan perijinan RSUD Grati, maka dengan ini dimohon
kehadiran penanggung jawab ruangan beserta 2 (dua) orang staf ruangan
pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 005/ /424.072/2018 Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Sifat : Penting se-Kab. Pasuruan
Lampiran : - di –
PASURUAN
Perihal : Undangan
Dalam rangka Pertemuan Pelayanan Kesehatan Rujukan di

Kabupaten Pasuruan, maka dengan ini dimohon kehadiran saudara pada
pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 6 Juli 2018
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Pasuruan,12 September 2018
Kepada
Lampiran : - di –
Dalam rangka persiapan operasional RSUD Grati, maka dengan ini

dimohon agar saudara menyiapakan semua staf di masing – masing
ruangan agar bersiap dilakukan visiotasi oleh tim dari PERSI dan Dinkes
Provinsi yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/ /424.072/2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - di –
Perihal : Permintaan logistik SURABAYA
Dalam rangka memenuhi kebutuhan logistik Siaga Krisis Kesehatan

maka dengan ini kami mengajukan permintaan logistik Biskuit MP-ASI
sejumlah 200 koli dan obat-obatan berupa Salep Kulit 24 sejumlah 750 pot.

kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/ /424.072/2019 Yth. Kepala UPTD Kesehatan
Sifat : Penting Puskesmas……..
Lampiran : - di –
Perihal : Bantuan Ambulan dan Tim PASURUAN
Kesehatan
Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Tanggal 19 Februari 2019

tentang Finalisasi Persiapan penyelenggaraan Pekan Olahraga dan Seni
antar Pondok Pesantren Daerah (POSPEDA) Kabupaten Pasuruan ke VIII
Tahun 2019, maka diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan
Tim Kesehatan (2 orang) beserta obat-obatan pada kegiatan dimaksud yang
NO HARI/TANGGAL JAM PUSKESMAS LOKASI KET.

1 Senin, 07.00 wib - Puskesmas SMKN I Pencak Silat
25 Februari 2019 selesai Wonorejo Wonorejo
Puskesmas Lapangan Pos

Wonorejo Kluwuh Kesehatan
Wonorejo
Puskesmas Ponpes Pos

Ngempit Al- Yasini Kesehatan
2 Selasa - Kamis, 07.00 wib - Wonorejo
26 - 28 Feb selesai Puskesmas Lapangan Atletik
ruari 2019 Kejayan Sepak Bola
Kebotohan
Wonorejo
Puskesmas SMKN I Volly, Basket,
Ambal-Ambil Wonorejo Pencak Silat,
Futsal, Video
Cerpen
Puskesmas GOR Raci Bulutangkis
Raci

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Sifat : Penting Puskesmas ……………..
Lampiran : - di –
Kesehatan
Menindaklanjuti surat dari Badan Kepegawaian Dan Pendidikan

Pelatihan Daerah Nomor : 005/286/424.103/2019 Tanggal 22 Februari
2019 tentang Bantuan Tenaga Medis dalam rangka Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahap I Tahun 2019, maka
diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan Tim Kesehatan (3
orang) beserta obat-obatan pada kegiatan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
1 Sabtu, 07.00 wib - Puskesmas SMKN

23 Februari 2019 selesai Purwosari Purwosari Peserta :
Jl. Raya 503 (lima
Purwosari ratus tiga)
Nomor 1 orang
2 Minggu, 07.00 wib - Puskesmas Kabupaten
24 Februari 2019 selesai Purwodadi Pasuruan

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Sifat : Penting Puskesmas ……………..
Lampiran : - di –
Kesehatan
Menindaklanjuti surat dari Komisi Pemilihan Umum Kabupaten

Pasuruan Nomor : 192/PL.02-SD/3514/KPU-Kab/II/2019 tanggal 23
Februari 2019 tentang Pemberitahuan Kegiatan Sortir Lipat Surat Suara
Pemilu 2019, maka diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan
dan Tim Kesehatan (2 orang) beserta obat-obatan pada kegiatan dimaksud yang

1 Senin - Senin, 07.00 wib Puskesmas
25 Februari – 4 - selesai Raci
Maret 2019
2 Selasa - Rabu 07.00 wib Puskesmas GOR Sasana Peserta :
5 – 6 Maret 2019 - selesai Kraton Anoraga 630 (enam
Raci
3 Kamis - Jumat 07.00 wib Puskesmas ratus tiga
7 – 8 Maret 2019 - selesai Rembang puluh) orang
4 Sabtu - Minggu 07.00 wib Puskesmas
9 – 10 Maret 2019 - selesai Bangil

DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ /424.072/2019 Kepada

dalam Frekuensi SURABAYA
Provinsi Jawa Timur

Adapun jajaran di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan yang akan bergabung

antara lain :
NO INSTANSI/PUSKESMAS KETERANGAN
1 DINKES KAB. PASURUAN Sudah bergabung

2 PURWODADI Sudah bergabung
3 NONGKOJAJAR Sudah bergabung
4 SUMBERPITU Belum
5 PUSPO Belum
6 TOSARI Sudah bergabung
7 LUMBANG Proses
8 PASREPAN Belum
9 KEJAYAN Proses
10 AMBAL-AMBIL Belum
11 WONOREJO Belum
12 PURWOSARI Sudah bergabung
13 KARANG REJO Proses
14 PRIGEN Sudah bergabung
15 BULUKANDANG Belum
16 SUKOREJO Proses
17 PANDAAN Proses
18 SEBANI Sudah bergabung
19 GEMPOL Sudah bergabung
20 KEPULUNGAN Belum
21 BEJI Sudah bergabung
22 BANGIL Belum
23 RACI Sudah bergabung
24 REMBANG Proses
25 KRATON Sudah bergabung
26 NGEMPIT Proses
27 POHJENTREK Belum
28 GONDANGWETAN Proses
29 REJOSO Sudah bergabung
DINAS KESEHATAN
30 WINONGAN Sudah bergabung

31 GRATI Proses
32 KEDAWUNG WETAN Sudah bergabung
33 LEKOK Belum
34 NGULING Sudah bergabung


kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Kepada
Sifat : Penting Puskesmas Sukorejo
Kesehatan
DINAS KESEHATAN
Menindaklanjuti surat dari Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten

Pasuruan Nomor : 024/628/424.081/2019 tanggal 1 Maret 2019 tentang
Bantuan Ambulan dan Tenaga Medis dalam rangka Peringatan Hari Peduli
Sampah Nasional (HPSN) di Kabupaten Pasuruan Tahun 2019, maka
diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan Tim Kesehatan
beserta obat-obatan pada kegiatan dimaksud yang dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tempat/Acara :
1. Apel HPSN di Jl. Matoa Raya Halaman Kantor Kecamatan Sukorejo;
2. Puncak HPSN di Bank Sampah Induk di Jl. KH. Mustofa Dusun
Genengan Desa Glagahsari Kecamatan Sukorejo.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 005/1462/424.072/2019 Kepada

Lampiran : 1 lembar Puskesmas se_Kab.Pasuruan
PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Sehubungan akan dilaksanakannya Pertemuan Koordinasi Tim

Reaksi Cepat Penanggulangan Krisis Kesehatan Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan dan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan Tahun
2019, maka diharap saudara menugaskan 2 (dua) anggota TRC di
Puskesmas untuk menghadiri pertemuan dimaksud yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tempat : Ruang Hall lantai III Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan.
Catatan : Membawa surat usulan nama anggota TRC
Puskesmas dan Penanggung Jawab Rujukan IGD
(sesuai lampiran).

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Kepada
Lampiran : 3 (tiga) bendel di –
Perihal : Pemanggilan Peserta PASURUAN
Workshop
Sehubungan akan dilaksanakannya Workshop Tim

Penanggulangan Krisis Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten
DINAS KESEHATAN
Pasuruan dan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan Tahun 2019, maka

diharap saudara menugaskan 2 (dua) anggota TRC di Puskesmas (sesuai
lampiran) untuk menghadiri Workshop dimaksud yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Jumat - Sabtu
Tanggal : 29 - 30 Maret 2019
Jam : sesuai lampiran
Tempat : Royal Outbond Indonesia
Jl. Raya Trawas KM.17 Desa Sukosari Trawas
Mojokerto.
Catatan :
1. Peserta membawa :
 Peta Wilayah Kerja Puskesmas (cetak di kertas F4)
 Pemetaan Profil (sesuai lampiran)
 Alat komunikasi Radiomedik HT.
2. Panitia menyediakan akomodasi dan konsumsi, untuk
biaya transport dan uang saku dibebankan ke masing –
masing Puskesmas.
3. Selama TRC Puskesmas (paramedis dan driver) mengikuti
Workshop, harap puskesmas menyiapkan petugas
pengganti.
4. Teknis keberangkatan peserta sesuai dengan kesepakatan
pertemuan tanggal 13 Maret 2019.


KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2019 Yth. Kepala Bidang................
Sifat : Penting Dinkes Kab.Pasuruan
Lampiran : 1 (satu) bendel di –
DINAS KESEHATAN

Pasuruan dan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan Tahun 2019, maka
diharap kehadiran Tim Penanggulangan Krisis Kesehatan :
1. Sub Klaster …
2. Sub Klaster…
3. Sub Klaster…
untuk menghadiri Workshop dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Mojokerto.

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
Kepada
Nomor : 005/1462/424.072/2019 Yth. ....................................
Sifat : Penting ...................................
DINAS KESEHATAN

Pasuruan dan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan Tahun 2019 dan
untuk meningkatkan koordinasi dan kerjasama dengan Tim Urkes
Polres Pasuruan, maka diharap kehadiran 2 (dua) anggota Urkes Polres
Pasuruan untuk menghadiri Workshop dimaksud yang akan
dilaksanakan pada :
Mojokerto.

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002

Kepada
Perihal : Permohonan Narasumber SURABAYA
Dalam rangka Peningkatan Kapasitas dan Workshop Tim

Penanggulangan Krisis Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, maka
kami mohon kesediaan Bapak untuk menugaskan 2 (dua) orang (1 PNS dan 1
Non PNS) Penanggung Jawab PSC 119 dan Radiomedik di Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur untuk menjadi Narasumber dalam kegiatan Workshop
Penanggulangan Krisis Kesehatan yang akan dilaksanakan pada :
DINAS KESEHATAN

Tanggal : 29 – 30 Maret 2019
Jam : Sesuai KAK
Jl. Raya Trawas KM.17 Desa Sukosari Trawas Mojokerto.


KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
Tembusan :
1. Bidang Yankes (Sie Yankes Rujukan)
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/ /424.072/2019 Kepada

Sifat : Penting
Yth. Kepala Bidang SDMK
Lampiran : -
Dinkes Kabupaten Pasuruan
Perihal : Permintaan logistik Krisis
Kesehatan di –
PASURUAN
Dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan logistik siaga Krisis

Kesehatan selama siaga Erupsi Gunung Bromo di Puskesmas Tosari
Kabupaten Pasuruan, maka dengan ini kami mengajukan permintaan
logistik Masker sebanyak 2000 (dua ribu) biji dan akan didistribusikan ke
lokasi terdampak Krisis Kesehatan Erupsi Gunung Bromo.


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Kepada
Lampiran : - di –
Kesehatan
Meninjaklanjuti surat Komandan Denkesyah Malang Kesehatan

Daerah Militer V Brawijaya Detasemen Kesehatan Wilayah Malang Nomor :
B/162/IV/2019 tanggal 1 April 2019 Tentang Permohonan Tim Kesehatan
dalam rangka Kunjungan Kerja Kapolri dan Panglima TNI ke wilayah
Kabupaten Pasuruan, maka diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit
DINAS KESEHATAN
ambulan dan Tim Kesehatan (2 orang) beserta obat-obatan pada kegiatan

dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
NO HARI/TANGGAL JAM PUSKESMAS LOKASI

1 Selasa, 07.00 wib - Dinas Pangkalan AU
2 April 2019 selesai Kesehatan Raci
2 07.00 wib - Puskesmas Raci Ponpes
selesai Darullughoh
Wadda’wah
3 07.00 wib - Puskesmas Ponpes Sidogiri
selesai Ngempit

kerjasamanya disampaikan terima kasih

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Kepada
Sifat : Penting Puskesmas Rembang
Lampiran : - di –
Kesehatan
Menindaklanjuti surat Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten

Pasuruan Nomor : 003.0/182/424.076/2019 tanggal 22 Maret 2019
Tentang Permohonan Bantuan Tenaga Medis dalam rangka Hari Ulang
Tahun (HUT) Polisi Pamong Praja ke 69, Satuan Perlindungan Masyarakat
ke 57 dan Pemadam Kebakaran ke 100 dan Gelar Pasukan, maka diharap
DINAS KESEHATAN
saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan Tim Kesehatan 3 (tiga)

orang beserta obat-obatan pada kegiatan dimaksud yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Jam : 07.00 wib - selesai
Tempat : Halaman Dinas Pendidikan Kabupaten Pasuruan

kerjasamanya disampaikan terima kasih

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2019
Sifat : Penting
Provinsi Jawa Timur
Lampiran : -
di –
SURABAYA
Penanggulangan Krisis Kesehatan Dinkes Kabupaten Pasuruan selama Tahun
2018, maka kami mohon kesediaan Bapak untuk menugaskan 2 (dua) orang (1
PNS dan 1 Non PNS) Penanggung Jawab Radiomedik di Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
Provinsi Jawa Timur untuk menjadi Narasumber dalam kegiatan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 12 Februari 2019

Kepada
Lampiran : - di –
Kesehatan
Meninjaklanjuti surat Sekretariat Daerah Pemkab Pasuruan Nomor :

460/252/424.087/2019 Tanggal 29 Maret 2019 Tentang Permohonan Tim
Kesehatan dalam rangka Jalan Sehat 2019, maka diharap saudara
menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan Tim Kesehatan (2 orang) beserta
obat-obatan pada kegiatan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
DINAS KESEHATAN
HARI/TANGGAL JAM PUSKESMAS ACARA LOKASI

Minggu, 06.00 wib 1. Rembang Jalan Sehat Lapangan
7 April 2019 - selesai 2. Raci 2019 Sepak Bola
Desa
3. Kraton
Pekoren
Rembang


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/5396/424.072/2019 Yth. Kepala Bidang P2P
Sifat : Penting Dinkes Kab. Pasuruan
Lampiran : - di –
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai PASURUAN
Alat Kesehatan
Dalam rangka meningkatkan dan menunjang kegiatan Tim

Penanggulangan Krisis Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan saat
bertugas di lapangan, maka kami mengajukan permohonan pinjam pakai alat
kesehatan (Posbindu Kit) di Bidang P2P untuk kegiatan dimaksud.
DINAS KESEHATAN


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Tembusan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas Kedawung Wetan
Ambulan PASURUAN
`
Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Tanggal 9 April 2019 Tentang
Persiapan Jalan Sehat di Wilayah Grati Kabupaten Pasuruan, maka diharap
saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan 2 (dua) tenaga medis beserta
obat-obatan pada acara dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
DINAS KESEHATAN
Hari : Sabtu
Jam : 06.00 WIB
Acara : Jalan Sehat
Tempat : Lapangan Sepak Bola A.Yani Grati.


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas Grati
Ambulan PASURUAN
`
Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Tanggal 9 April 2019 Tentang
Persiapan Jalan Sehat di Wilayah Grati Kabupaten Pasuruan, maka diharap
saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan tenaga medis beserta obat-
DINAS KESEHATAN
obatan untuk pelayanan kesehatan pada acara dimaksud yang akan

dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Jam : 06.00 WIB
Acara : Jalan Sehat
Tempat : Lapangan Sepak Bola A.Yani Grati.


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Ambulan PASURUAN
`
Menindaklanjuti surat dari Panitia Kejuaraan Pencak Silat Yudharta
Satria Championship I Universitas Yudharta Pasuruan Tanggal 18 Maret 2019
Nomor : - Perihal Permohonan Pendampingan Ambulance dalam rangka
DINAS KESEHATAN
Kejuaraan Pencak Silat, maka diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit

ambulan dan 2 (dua) tenaga medis beserta obat-obatan untuk kegiatan
dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
NO PUSKESMAS HARI/TANGGAL JAM ACARA LOKASI

1 Puskesmas Kamis, 07.00 wib Kejuaraan Universitas
Purwosari 18 April 2019 - selesai Pencak Yudharta
2 Silat Pasuruan
Puskesmas Jumat, 07.00 wib
Yudharta
Karangrejo 19 April 2019 - selesai
Satria
3 Puskesmas Sabtu, 07.00 wib Champion
Sukorejo 20 April 2019 - selesai ship I


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/1850/424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas ………
Perihal : Pemanggilan Peserta di –
Seminar dan Pelatihan PASURUAN
Untuk meningkatkan kemampuan dan kapasitas Tim Penanggulangan

Krisis Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, maka diharap saudara
menugaskan 1 (satu) Paramedis Tim Reaksi Cepat di Puskesmas (sesuai lampiran)
DINAS KESEHATAN
untuk mengikuti Seminar dan Pelatihan Nasional Disaster Nursing Management

HARI /
TEMPAT NO NAMA INSTANSI
TANGGAL
JUMAT – Gedung PGRI 1 RINI SISWATI.S.ST.M.Kes DINKES
MINGGU dan Pantai
26 - 28 APRIL Selatan Ngliyep 2 MOKH. SYAIKHUDDIN, A.md.Kep DINKES
2019 Kab. Malang 3 SAMSUL HUDA DINKES
4 AINUR ROFIK, A.Md.Kep PKM LUMBANG
5 USMAN, A.Md.Kep PKM BEJI
6 SISWANTO, A.Md.Kep PKM NGEMPIT
7 YUGA DESI PRATAMA, A.Md.Kep PKM REJOSO
8 NOVIAN DWI F., A.Md.Kep PKM GRATI
9 ABDUL JALIL, A.Md.Kep PKM WINONGAN
10 RIBUT SUMARNO PKM PURWODADI
11 SAMSUL HIDAYAT, A.Md.Kep PKM TOSARI
12 RANGGA PASUBAYA, S.Kep. Ns PKM PANDAAN
13 SUGENG MARIYONO, A.Md.Kep PKM SUKOREJO
14 EDI SISWANTO, A.Md.Kep PKM GEMPOL
15 WIDIANTO, A.Md.Kep PKM LEKOK

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas Gempol
Ambulan PASURUAN
Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Tanggal 9 April 2019 tentang

Persiapan Peringatan Hari Buruh se-Dunia (May Day) Tahun 2019, maka
DINAS KESEHATAN
diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan tenaga medis

beserta obat-obatan pada acara dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Jam : 06.00 WIB
Acara : Jalan Sehat
Tempat : Lapangan Sepak Bola Kepulungan.

Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas Kepulungan
Ambulan PASURUAN
Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Tanggal 9 April 2019 tentang

Persiapan Peringatan Hari Buruh se-Dunia (May Day) Tahun 2019, maka
DINAS KESEHATAN
diharap saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan tenaga medis

beserta obat-obatan untuk pelayanan kesehatan pada acara dimaksud yang
Hari : Rabu
Jam : 06.00 WIB
Acara : Jalan Sehat
Tempat : Lapangan Sepak Bola Kepulungan

Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Ambulan PASURUAN
`
Menindaklanjuti surat dari Sekretaris Daerah Pemkab Pasuruan
Tanggal 29 April 2019 Nomor : 019.1/391/424.104/2019 Tentang
DINAS KESEHATAN
Permohonan Ambulance dan Petugas P3K dalam rangka Upacara

Memperingati Hari Pendidikan Nasional Tahun 2019, maka diharap saudara
menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan tenaga medis beserta obat-obatan
untuk kegiatan dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
HARI/TANGGAL NO PUSKESMAS JAM LOKASI

Kamis, 1 Dinas Kesehatan 06.30 wib - Halaman
2 Mei 2019 2 Puskesmas Raci selesai Komplek
Perkantoran
3 Puskesmas Rembang
Pemda Raci
4 Puskesmas Bangil

Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur RSUD Grati
Lampiran : 1 (satu) lembar Kab. Pasuruan
Perihal : Permohonan Rujukan di –
RSUD Grati Pasuruan PASURUAN
Menindaklanjuti surat BRIGIF PARA RAIDER 18/SARVATRA EVA

YUDHA DETASEMEN MARKAS Tanggal 09 April 2019 Nomor :
DINAS KESEHATAN
B/177/IV/2019 Tentang Permohonan Rujukan RSUD Pasuruan Dalam

Rangka Mendukung Kegiatan Latjungar Statik Denma Brigif Para Raider
18/SEY TA. 2019, maka diharap RSUD Grati menjadi Rumah Sakit Rujukan
dalam rangka mendukung kegiatan tersebut diatas yang akan dilaksanakan
pada :
Tanggal : 10 – 11 Mei 2019
Jumlah : 208 Peterjun
Tempat : Puslatpur Marinir Kec. Grati Kabupaten Pasuruan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama disampaikan

terima kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas Kepulungan
Ambulan PASURUAN
Menindaklanjuti surat Dinas Perindustrian Dan Perdagangan

Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tanggal 8 Mei 2019 Nomor :
DINAS KESEHATAN
510/836/424.093/2019 Tentang Bantuan Tenaga Kesehatan dalam rangka

Pembukaan Pasar Murah 2019, maka diharap saudara menyiagakan 1 (satu)
unit ambulan dan tenaga medis beserta obat-obatan pada acara dimaksud
Hari : Selasa
Tempat : Lapangan Desa Jeruk Purut Kecamatan Gempol.


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/ /424.072/2019 Kepada

dalam Frekuensi SURABAYA
Provinsi Jawa Timur
DINAS KESEHATAN

Adapun jajaran di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan yang akan bergabung

antara lain :
NO INSTANSI/PUSKESMAS KETERANGAN
1 DINKES KAB. PASURUAN Sudah bergabung

2 PURWODADI Sudah bergabung
3 NONGKOJAJAR Sudah bergabung
4 SUMBERPITU Proses
5 PUSPO Belum
6 TOSARI Sudah bergabung
7 LUMBANG Sudah bergabung
8 PASREPAN Proses
9 KEJAYAN Sudah bergabung
10 AMBAL-AMBIL Belum
11 WONOREJO Belum
12 PURWOSARI Sudah bergabung
13 KARANG REJO Sudah bergabung
14 PRIGEN Sudah bergabung
15 BULUKANDANG Proses
16 SUKOREJO Sudah bergabung
17 PANDAAN Sudah bergabung
18 SEBANI Sudah bergabung
19 GEMPOL Sudah bergabung
20 KEPULUNGAN Proses
21 BEJI Sudah bergabung
22 BANGIL Belum
23 RACI Sudah bergabung
24 REMBANG Sudah bergabung
25 KRATON Sudah bergabung
26 NGEMPIT Sudah bergabung
27 POHJENTREK Belum
28 GONDANGWETAN Sudah bergabung
29 REJOSO Sudah bergabung
30 WINONGAN Sudah bergabung
31 GRATI Sudah bergabung
32 KEDAWUNG WETAN Sudah bergabung
33 LEKOK Sudah bergabung
34 NGULING Sudah bergabung

DINAS KESEHATAN

kasih.

KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Nomor : 440/1462/424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas Rejoso
Ambulan PASURUAN
Dalam rangka Buka Puasa Bersama Bapak Bupati, Wakil Bupati,

Forkopimda dan Masayikh Kabupaten Pasuruan, maka diharap saudara
menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan tenaga medis beserta obat-obatan
pada acara dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tempat : UPTD Tenaga Kerja LKD Kabupaten Pasuruan
(BLK) Rejoso Jl. Raya Rejoso KM.05 Pasuruan.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440/2431/424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas SeKab. Pasuruan
Perihal : Rapat Koordinasi di –
PASURUAN
Dalam rangka persiapan dan koordinasi Penyelenggaraa Pelayanan

Kesehatan Pada Situasi Khusus Libur Keagamaan Tahun 2019 dan Tahun
Baru 2020, maka diharap saudara menugaskan 1 (satu) petugas Tim Reaksi
Cepat di Puskesmas untuk menghadiri pertemuan yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Jumat
Tempat : Ruang Pertemuan Dinkes Kabupaten Pasuruan
Jl. Raya Raci KM. 15 Pasuruan.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440/2431/424.072/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. ………………………………..
Perihal : Rapat Koordinasi di –
PASURUAN
Dalam rangka persiapan Penyelenggaraa Pelayanan Kesehatan Pada

Situasi Khusus Libur Keagamaan Tahun 2019 dan Tahun Baru 2020 di
Kabupaten Pasuruan, maka akan dilaksanakan pertemuan koordinasi
kegiatan dimaksud. Sehubungan dengan hal tersebut dimohon Saudara
menugaskan 1 (satu) Petugas Penanggungjawab Pelayanan
IGD/Kegawatdaruratan untuk menghadiri pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tempat : Ruang Pertemuan Dinkes Kabupaten Pasuruan
DINAS KESEHATAN


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
Kepada
Sifat : Penting Puskesmas……………….
Perihal : Pos Pelayanan Kesehatan PASURUAN
Mudik Idul Fitri 1440 H
Tahun 2019
Menindaklanjuti Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : HK.02.01/Menkes/292/2019 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Baru 2020 serta hasil Rapat Koordinasi dengan Polres / Polresta Tanggal 24
Mei 2019, maka akan dilaksanakan Pelayanan Kesehatan 24 jam di Pos
Pengamanan Operasi Ketupat Hari Raya Idul Fitri 1440 H / 2019 M pada
tanggal 29 Mei 2019 sampai tanggal 10 Juni 2019 (sesuai lampiran).
Sehubungan dengan hal tersebut diharap Saudara menyiagakan 1 (satu) unit
ambulan dan 2 (dua) Petugas Kesehatan beserta obat-obatan pada kegiatan
dimaksud.
DINAS KESEHATAN


KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
Kepada
Nomor : 440/1462/424.072/2019 Yth. ……………………………..
Sifat : Penting …………….……………….
Perihal : Pos Pelayanan Kesehatan PASURUAN
Mudik Idul Fitri 1440 H
Tahun 2019
Menindaklanjuti Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor : HK.02.01/Menkes/292/2019 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Baru 2020 serta hasil Rapat Koordinasi dengan Polres / Polresta Tanggal 24
Mei 2019, maka akan dilaksanakan Pelayanan Kesehatan 24 jam di Pos
Pengamanan Operasi Ketupat Hari Raya Idul Fitri 1440 H / 2019 M pada
tanggal 29 Mei 2019 sampai tanggal 10 Juni 2019 (sesuai lampiran).
Sehubungan dengan hal tersebut diharap Saudara menyiagakan 1 (satu) unit
ambulan dan 2 (dua) Petugas Kesehatan beserta obat-obatan pada kegiatan
dimaksud.

KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
Kepada
Sifat : Penting Puskesmas Prigen
Lampiran : - di –
Perihal : Bantuan Tenaga Medis dan PASURUAN
Ambulan
Dalam rangka mendukung acara “Ngopibareng@pintulangit” bersama

Bapak Bupati Pasuruan, maka diharap Saudara menyiagakan 1 (satu) unit
ambulan dan tenaga medis beserta obat-obatan pada acara dimaksud yang
HARI/TANGGAL JAM NO INSTANSI LOKASI

Rabu, 19.00 wib 1. Dinkes Kab. Pasuruan Dusun Jeruk
12 Juni 2019 - selesai 2. Puskesmas Prigen Leduk Prigen
Pasuruan


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES
DINAS KESEHATAN

NIP. 19710305 200212 1 002
Kepada
Ambulan
Menindaklanjuti surat dari PORDASI Jawa Timur Tanggal 15 Mei 2019

Nomor : 10/PENGPROV.JATIM/V/2019 Tentang Permohonan Bantuan P3K
dalam rangka Kejuaraan Pacuan Kuda Tingkat Nasional “Jatim Derby 2019
Memperebutkan Piala KAPOLRI”, maka diharap Saudara menyiagakan 1 (satu)
unit ambulan dan tenaga medis beserta obat-obatan pada acara dimaksud
HARI/TANGGAL JAM NO PUSKESMAS ACARA LOKASI

Minggu, 08.00 - 1. Kejayan Kejuaraan Gelanggang
16 Juni 2019 16.30 wib 2. Pohjentrek Pacuan Pacuan
Kuda Kuda Desa
Tingkat Coban Joyo
Nasional Kejayan

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19600504 198902 1 002
Kepada
Nomor : 440/ /424.072/2019 Yth.Kepala Bidang SDMK
Sifat : Penting Dinkes Kabupaten Pasuruan
Lampiran : - di –
Perihal : Permintaan logistik P3K PASURUAN
Dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan logistik obat – obatan

bagi Kontingen Porprov VI Jatim KONI Kabupaten Pasuruan Tahun 2019,
maka dengan ini kami mengajukan permintaan logistik obat-obatan yang
akan disiapkan untuk Atlet dan Offisial sejumlah 200 orang selama Porprov
VI Jatim berlangsung.
Adapun obat-obatan yang dibutuhkan antara lain :
1. Caviplex
2. Ciprofloxacin 500 mg
3. Molacream Gel
4. Ranitidine
5. GG
18. Amoxicillin 500 mg
19. Paracetamol 500 mg
20. Asam Mefenamat 500 mg
21. Chlorpheniramin Maleat
22. Ibuprofen
23. Antacida Doen
24. Dymenhidrinat
DINAS KESEHATAN
25. Loperamide
26. Ranitidin
27. Ambroxol
28. Salbultamol
29. Betadine kecil
30. Plester Roll
31. Kassa Steril
32. Kassa Roll
33. Tensocrape
34. Infus set
35. IV Cateter (18 & 20)
36. NS 1 box

Pada Tanggal : 17 Juni 2019
KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Kepada
Ambulan
Menindaklanjuti surat dari Panitia Pelaksana Halal Bihalal dan

Shalawat ngopibareng@pintulangit Nomor : 002/PP.HBS/VI/2019 Tanggal 17
Juni 2019 tentang Bantuan Ambulan dan Tenaga Medis dalam rangka Halal
Bihalal dan Sholawatan Bersama HABIB SYECH BIN ABDUL QODIR
ASSEGAF, maka diharap Saudara menyiagakan 1 (satu) unit ambulan dan
tenaga medis beserta obat-obatan pada acara dimaksud yang akan
dilaksanakan pada :
HARI/TGL TEMPAT ACARA NO INSTANSI LOKASI

Minggu, Area Wisata Halal Bihalal 1 Dinas Area Wisata
23 Juni 2019 Halal dan Kesehatan Ring Halal
ngopibareng Sholawatan 2 I ngopibareng@
Pusk. Prigen
@pintulangit bersama pintulangit
HABIB SYECH 3 Pusk. Ring Puncak
BIN ABDUL Pandaan II Prigen
QODIR
4 Pusk. Ring Hortensia
ASSEGAF
Bulukandang III
DINAS KESEHATAN
5. Pusk. Sebani Ring Pacuan Kuda

IV Kel. Ledug
6. Pusk. Ring Perempatan
Sukorejo V Dayurejo


KABUPATEN PASURUAN
KABID YANKES

NIP. 19710305 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/ /424.072/2019 Kepada

Lampiran : - Puskesmas se Kab. Pasuruan
PASURUAN
Dalam rangka Evaluasi Pos Pengamanan Arus Mudik dan Balik selama
Libur Hari Raya Idul Fitri 1440 H Tahun 2019, maka diharap Saudara
menugaskan 2 (dua) orang TRC di Puskesmas dan 1 (satu) Penanggung
Jawab Rujukan Gawatdarurat untuk menghadiri pertemuan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 24 Juni 2019
Tempat : Ruang Pertemuan Hall Dinkes Kabupaten Pasuruan
Keterangan : Memakai pakaian seragam yang berlaku pada hari itu

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/ /424.072/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur…………………
PASURUAN
menugaskan 1 (satu) Penanggung Jawab Rujukan Gawatdarurat untuk
menghadiri pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/ /424.072/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Penanggungjawab
Lampiran : - Klinik…………………
Perihal : Undangan Kabupaten Pasuruan
di –
PASURUAN
menugaskan 1 (satu) Penanggung Jawab Rujukan Gawatdarurat untuk
menghadiri pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin

DINAS KESEHATAN

Lampiran PEMETAAN (PROFIL) KRISIS 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran PEMETAAN (PROFIL) KRISIS 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Pasuruan, Mei 2017

Dalam rangka pembentukan Tim Reaksi Cepat Penanggulangan

Pasuruan, Mei 2017

Nomor : 440/ /424.072/2017 Kepada

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan Tim

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pasuruan, November 2017

Nomor : 005/1462/424.072/2017 Kepada

Dalam rangka koordinasi dan pertemuan rutin Tim Reaksi Cepat

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pasuruan, Juli 2017

Sebagai tindak lanjut dari kunjungan Tim Pusat Krisis Kesehatan

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pasuruan, Agustus 2017

Berdasarkan Rujukan Surat Telegram Kapolri Nomor :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pasuruan, 27 September 2017

Berdasarkan Permenkes RI Nomor 19 Tahun 2016 Tentang

Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenannya

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pasuruan, 20 Oktober 2017

Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Dalam rangka Hari Sumpah Pemuda ke 89 Tahun 2017, maka dimohon

Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasama

dr. UGIK SETYO DARMOKO, M. Kes

Pasuruan, 1 November 2017

Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Dalam rangka memeriahkan Hari Kesehatan Nasional ke 53 Tahun

Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasama

dr. UGIK SETYO DARMOKO, M. Kes

Pasuruan, 6 November 2017

Nomor : 440/5501/424.072/2017 Kepada

Dalam rangka memeriahkan Hari Kesehatan Nasional ke 53 Tahun

Hari : Kamis dan Jum’at (jadwal terlampir)

Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasama

Pasuruan, 6 November 2017

Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Dalam rangka memeriahkan Hari Kesehatan Nasional ke 53 Tahun

Hari : Kamis dan Jum’at

Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasama

dr. UGIK SETYO DARMOKO, M. Kes

Pasuruan, 6 November 2017

Nomor : 440/1462/424.072/2017 Kepada

Dalam rangka memeriahkan Hari Kesehatan Nasional ke 53 Tahun

dr. UGIK SETYO DARMOKO, M. Kes

Pasuruan, November 2017

Nomor : 005/1462/424.072/2017 Kepada

Sehubungan akan dilaksanakan Pertemuan Koordinasi Pelayanan

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik

Pasuruan, November 2017

Nomor : 005/1462/424.072/2017 Kepada

Sehubungan akan dilaksanakan Pertemuan Koordinasi Pelayanan

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik