YAYASAN ASSALAFIYYAH ASYSYAFI’IYYAH DEMAK (YASAFI)

Akte Notaris : No. 05 Tanggal 14 April 2014SK. MENHUM dan HAM RI Nomor. Ahu-2772.ah.01.04 ; 22 Mei 2014(perubahan dari Akte Notaris Nomor 04 Tanggal 16 Oktober 1985)
PERKUMPULAN MADRASAH DINIYYAH ASSALAFIYYAH ASYSYAFI’IYYAH
Akte Notaris : No. 312 tanggal 28 April 2016 – SK Kemenkumham : AHU – 0051717. AH.01.07 Tahun 2016
MADRASAH DINIYYAH ASSALAFIYYAH ASYSYAFI’IYYAH
JATIROGO BONANG DEMAK
Alamat : Jl. Demak - Moro 04 Gempol Jatirogo Bonang Demak 59552 Hp. 085225334446 - 085229708489

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : KH. Ismail

NIK : 3321120507600001
Tempat/tgl lahir : Demak, 05 Juli 1960
Alamat Lengkap : Jatirogo Rt. 001 /Rw. 002 Bonang Demak
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyyah
Nama Lembaga : Madrasah Diniyyah Assalafiyyah Asysyafi’iyyah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : MUHAMMAD NASIRIN

Alamat Lengkap : Jetak Rt.004 Rw.001 Jatirogo Bonang Demak
Jabatan : Ustadz/Pengajar
Nama Lembaga : Madrasah Diniyyah Assalafiyyah Asysyafi’iyyah

Sudah tidak aktif/meninggal dunia sejak tanggal 1 (satu) bulan Januari tahun 2020.
Oleh karena itu sehubungan dengan penyaluran program bantuan insentif ustadz dari
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah, dengan ini saya mohon agar
penyaluran dana bantuan insentif ustadz kepada yang bersangkutan untuk dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 23 Januari 2020

Hormat saya,

KH. Ismail