Navane (Antipsikotik thiothixene) dan Norvasc (antihipertensi amlodipine) masuk dalam

kategori obat look-alike sound-alike (LASA). Pada kasus diatas, kemungkinan penyebab
terjadinya kesalahan pengobatan pada pasien adalah karena:

1. Tidak proporsionalnya rasio antara jumlah staff yang bertugas dengan banyaknya
jumlah resep yang harus dipenuhi, serta besarnya tekanan untuk segera memenuhi
resep-resep tersebut. Selain itu, panjangnya shift kerja sangat mungkin membuat
farmasis dan pegawai menjadi kelelahan dalam bekerja, hingga akhirnya melakukan
kesalahan-kesalahan yang sebenarnya dapat dicegah.
2. Jika apoteker berkomunikasi dan memberikan edukasi kepada pasien terkait obat baru
yang diterima oleh pasien tersebut, sangat mungkin kesalahan pemberian obat tidak
terjadi.
3. Tidak dilakukannya penggalian riwayat pengobatan pasien termasuk tidak
dilakukannya review indikasi dari tiap-tiap obat yang diresepkan bagi pasien. Selama
beberapa bulan, bahkan selama pasien menjalani rawat inap untuk kedua kalinya,
berbagai petugas medis telah mengabaikan penggunaan navane yang dikonsumsi oleh
pasien tersebut.
4. Dosis amlodipine yang diresepkan untuk pasien melebihi dosis maksimal harian (10
mg). Sedangkan pada kemasan obat navane atau thiothixene terdapat kotak hitam
yang berisi peringatan bahwa thiothixene dapat meningkatkan resiko kematian pada
pasien lansia. Thiothixene biasanya dimulai pada dosis terendah sekitar 2 mg untuk
kemudian dosis dinaikkan dengan cara dititrasi. Jika saat penebusan resep, apoteker
menyadari kesalahan dosis tersebut dan mengkomunikasikannya dengan dokter,
sangat mungkin pasien tidak akan mendapatkan obat yang salah.