PEMETAAN (PROFIL)

PENANGGULANGAN KRISIS KESEHATAN

PUSKESMAS……………

A. GAMBARAN UMUM
1. Secara Kependudukan

JENIS RAWAN JUMLAH

KECAMATAN DESA DUSUN
BENCANA PENDUDUK
1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

3 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

4 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst dst
 2. Secara Geografis
- Sebelah Utara :……………
- Sebelah Selatan :…………
- Sebelah Timur :……………
- Sebelah Barat :……………

Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas

“PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS DI KOPI DI FLASDISC”

Gambar. Peta Administratif Kecamatan……….

3. Secara Hidrografis
Secara Hidrografis wilayah Kecamatan ………… Kabupaten Pasuruan dilalui
beberapa aliran sungai yaitu :
- Sungai …………..
- Sungai……………
- dst

B. DATA KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

Data kejadian krisis kesehatan Bulan Januari - Mei 2017 adalah sebagai berikut :

JENIS FASKES TERDAMPAK

JUMLAH
TANGGAL KEJADIAN LOKASI WAKTU (PUSTU,
KORBAN
KRISIS POLINDES,PONKESDES)

dst dst
C. DATA FASILITAS KESEHATAN

KAPASITAS JUMLAH TENAGA JUMLAH

PUSKESMAS BOR
TT DOKTER PERAWAT BIDAN DRIVER AMBULAN

D. SARANA PRASARANA LAIN

NO. JENIS SARANA PRASARANA JUMLAH

1. SD unit

2. SLTP unit

3. SLTA unit

4. POLINDES + PONKESDES unit

5. PUSTU unit

6. MASJID unit

7. JEMBATAN buah

E. UPAYA PENCEGAHAN, MITIGASI DAN KESIAPSIAGAAN

1.
2.
3.

Pasuruan, Mei 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( )
Lampiran :

USULAN NAMA PETUGAS TIM REAKSI CEPAT DINAS KESEHATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2017 :

Dengan hormat,

Dengan ini kami kirimkan nama-nama petugas sebagai Tim Reaksi Cepat di Dinas
Kesehatan dan Puskesmas di Kabupaten Pasuruan.

1. NAMA :
INSTANSI :
JABATAN : Paramedis
NO HP (WA) :

2. NAMA :
INSTANSI :
JABATAN : Sopir Ambulan
NO HP (WA) :

Pasuruan, Mei 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( )