KLINIK PRATAMA

UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

Jl. Marsda Adisucipto Yogyakarta, Telp/fax (0274) 519675

JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING PELAKSANAAN

PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BULAN ……….. TAHUN ……..

TANGGAL
NO KEGIATAN HASIL MONITORING PELAKSANAAN KET
PELAKSANAAN
1 Petugas menerima formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium
2 Petugas mengecek kesesuaian identitas pasien
3 Petugas memberikan informasi mengenai
pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan
4 Petugas mendaftarkan pemeriksaan laboratorium
pasien ke aplikasi SIMA
5 Petugas mengambil sampel pemeriksaan
6 Petugas menginformasikan waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium
7 Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium
sesuai prosedur
8 Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada lembar
hasil
9 Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada
pasien

Sleman, 23 Januari 2020

Mengetahui,
Kepala Klinik Pratama UIN Sunan Kalijaga Ketua Tim Mutu
dr Diana Rismajani Nur Rokhmah Hidayati
NIP. NIP.
 JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR DI LABORATORIUM

Sehubungan dengan pelaksanaan pelayanan di Klinik Pratama UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta, maka
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diana Rismajani

NIP : 19710729 200502 2 003

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala Klinik Pratama UIN Sunan Kalijaga

Dengan ini menetapkan jadwal pemantauan dan monitoring Pelaksanaan prosedur di Laboratorium
akan dilakukan setiap bulan pada hari Senin minggu ke 3.

Demikianlah surat keterangan ini saya perbuat dan semoga dapat dilaksanakan dengan sebaik –
baiknya.

Sleman, 23 Januari 2020

Kepala Klinik Pratama UIN Sunan Kalijaga

dr. Diana Rismajani

NIP. 19710729 200502 2 003
 KLINIK PRATAMA
UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
Jl. Marsda Adisucipto Yogyakarta, Telp/fax (0274) 519675

JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING PELAKSANAAN

PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
BULAN ……….. TAHUN ……..

TANGGAL
NO KEGIATAN HASIL MONITORING PELAKSANAAN KET
PELAKSANAAN
1 Petugas menerima formulir permintaan Sudah dilakukan Sudah
pemeriksaan laboratorium
2 Petugas mengecek kesesuaian identitas pasien Sudah dilakukan Sudah

3 Petugas memberikan informasi mengenai Sudah dilakukan/ Sudah

Kadang petugas tidak menjelaskan
pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan
informasi mengenai pem lab
4 Petugas mendaftarkan pemeriksaan laboratorium Sudah dilakukan/ Sudah
Kadang petugas lupa mendaftarkan
pasien ke aplikasi SIMA
pemeriksaan lab pasien ke SIMA
5 Petugas mengambil sampel pemeriksaan Sudah menggunakan teknik yang Sudah
benar
6 Petugas menginformasikan waktu tunggu hasil Sudah dilakukan Sudah
pemeriksaan laboratorium
7 Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium Sudah dilakukan sesuai prosedur/ Sudah
Beberapa pemeriksaan ada yang
sesuai prosedur
tidak dilakukan sesuai prosedur
8 Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada lembar Sudah dilakukan Sudah
hasil
9 Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada Sudah dilakukan Sudah
pasien