Anda di halaman 1dari 2

Nomor :………………….

Kepada Yth :
Lampiran :…………………. Kepala Dinas Penanaman Modal
Prihal : Permohonan Izin Apotek Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dan Tenaga Kerja
Kabupaten Merangin
Di –
Bangko

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek dengan data-
data sebagai berikut:
1. Pemohon:
Nama Lengkap : Eka Rusningwati, S.Farm.,Apt.
Tempat, tanggal lahir : Sarko, 16 Maret 1995
Alamat Rumah : Dusun Beringin, RT 015 RW 006, Desa Meranti, Kec.
Renah Pamenang, Kab. Merangin, Jambi
Nomor Handphone : 082281170013
NPWP :
No. STRA : 19950316/STRA-UNAND/2017/252844
Masa berlaku STRA sampai : 16 Maret 2022

2. Apotek
Nama Apotek : Apotek Habiba Farma
Alamat : Jalan Rangkayo Hitam, RT 006, RW 002, Pematang
Kandis, Bangko, Kab. Merangin, Jambi
Nomor Handphone : 085266193469

3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri/Milik Bersama/Pihak Lain


Dengan Pemilik Sarana : dr. Dona Oktarini, Sp. PD
NPWP : 67.172.547.1-333.000

Bersama permohonan ini kami lampirkan :


1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA);
2. Fotokopi SIPA;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan pemilik sarana;
4. Fotokopi denah ruang dan denah lokasi;
5. Daftar prasarana, sarana dan peralatan;
6. Fotokopi Surat IzinTempat Usaha (SITU)
7. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
8. Surat pernyataan Apoteker;
9. Surat Pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi lain dan
tidak menjadi Apoteker di Apotek lain;
10. Surat Pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat peraturan perundang-undangan di
Bidang Kefarmasian/Obat;
11. Surat Pernyataan APA bersedia melakukan TATAP;
12. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek;
13. Rekomendasi IAI untuk Apoteker;
14. Pas foto 3 x 4 (3 lembar)
15. Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami sampaikan terima kasih.

Bangko, 11 Oktober 2018

(Eka Rusningwati, S.Farm., Apt)

Anda mungkin juga menyukai