Anda di halaman 1dari 5

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta Tanggal/Waktu : .................... 2017


:

TUK : Sewaktu/Tempat
Nama Asesor Kerja/Mandiri*)
: 1.
*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek
kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K)
atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang
anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema
Sertifikasi
Skema Sertifikasi Skema Klaster Level IV pada Kompetensi Keahlian Teknik
Judul Skema Sertifikasi
Kendaraan Ringan
1. OTO.KR10.016.03

Kode Unit Kompetensi 2. OTO.KR20.020.03


3. OTO.KR50.012.03
1. Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan Kerja

Judul Unit Kompetensi 2. Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi


3. Memelihara/Servis dan Memperbaiki Engine Management System

Kode Unit Kompetensi OTO.KR10.016.03

Judul Unit Kompetensi Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan Kerja

1. Mengikuti prosedur pada tempat kerja untuk mengidentifikasi bahaya dan


penghindarannya
2. Memelihara kebersihan perlengkapan dan area kerja
3. Menempatkan dan mengindentifikasi jenis pemadam kebakaran,
penggunaan dan prosedur pengoperasian ditempat kerja
Elemen Kompetensi
4. Melaksanakan prosedur darurat

5. Menjalankan dasar-dasar prosedur keamanan


6. Melaksanakan prosedur penyelamatan pertama dan Cardio-Pulmonary-
Resusciation (CPR)

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02


1
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi
Nomor Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Penduku Asesor
KUK
K BK ng V A T M

Apakah Anda dapat mengenali bahaya pada area
1.1 kerja dan melakukan tindakan pengontrolan yang
tepat?

Apakah Anda dapat mengikuti kebijakan yang syah
1.2 pada tempat kerja dan prosedur pengontrolan
resiko?

Apakah Anda dapat mematuhi tanda bahaya dan
1.3
peringatan?

Apakah Anda dapat memakai pakaian penga-
1.4
manan sesuai SI (Standard Intenational)?

Apakah Anda dapat menggunakan teknik dan
1.5 pengangkatan/ pemindahan secara manual yang
tepat?

Apakah Anda dapat memilah perlengkapan
2.1 sebelum melakukan pembersihan dan perawatan
secara rutin?
Apakah Anda dapat menggunakan metode yang
2.2 aman dan benar untuk pembersihan dan
pemeliharaan perlengkapan?
Apakah Anda dapat membersihkan/memelihara
perlengkapan dan area kerja sesuai dengan
2.3
keamanan, jadwal pemeliharaan berkala, tempat
penerapan dan spesifikasi pabrik?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi pemadaman
3.1 kebakaran yang sesuai pada tipe yang tepat untuk
lingkungan tempat kerja?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi seluruh
kegiatan penerapan pemadaman kebakaran dan
prosedur kerja berdasarkan SOP (Standard
3.2 Operation Procedures), undang-undang K 3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan
perundang-undangan dan prosedur/ kebijakan
perusahaan?
Apakah Anda dapat mengikuti prosedur per-
4.1 lindungan mesin pada saat tanda bahaya muncul?

Apakah Anda dapat mengikuti prosedur


4.2 alarm/peringatan/evakuasi di tempat kerja?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02


2
Apakah Anda dapat mengikuti prosedur gawat
darurat secara profesional yang tepat untuk
4.3
melindungi mesin pada saat keadaan tanda
bahaya muncul?
Apakah Anda dapat memanggil pertolongan
4.4 dengan segera kepada orang yang berkuasa untuk
pelayanan darurat yang profesional dan tepat?
Apakah Anda dapat menjalankan
kebijakan/prosedur keamanan berdasarkan
5.1
pelatihan perusahaan dan undang-undang yang
berlaku?
Apakah Anda dapat mencatat/melaporakn
5.2 seluruh keamanan yang berhubungan dengan
kejadian pada formulir yang sesuai?
Apakah Anda dapat menyarankan seluruh staf
5.3 menggunakan prosedur keamanan perusahaan
dan metode yang tepat dalam penerapannya?

Apakah Anda dapat mencatat/melaporkan seluruh


kegiatan pertolongan pertama yang dilakukan
berdasarkan SOP (Standard Operation Proce-
6.1
dures), undang -undang K 3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan
dan prosedur/kebijakan perusahaan?

Kode Unit Kompetensi OTO.KR20.020.03

Judul Unit Kompetensi Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi

Elemen Kompetensi 1. Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi


Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat melaksanakan
pemeliharaan/servis sistem kontrol emisi tanpa
1.1
menyebabkan kerusakan terhadap komponen
atau sistem lainnya?
Apakah Anda dapat mengakses dan memahami
1.2 informasi yang benar dari specisikasi pabrik?

Apakah Anda dapat memilih peralatan pengujian


1.3 yang sesuai?

Apakah anda dapat melaksanakan pengujian dan


menganalisa hasilnya berdasarkan spesifikasi
1.4
pabrik?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02


3
Apakah anda dapat melaksanakan Seluruh
kegiatan perbaikan dan penyetelan
pemasangan sistem kontrol emisi dan
komponen berdasarkan SOP
1.5
(Standard Operation Procedures), undang undang
K3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan?

Kode Unit Kompetensi OTO.KR50.012.03

Judul Unit Kompetensi Memelihara/servis dan memperbaiki engine management system


1. Memelihara/servisdan memperbaiki engine manajemen system dan
Elemen Kompetensi
komponen-komponennya
Penilaia Diisi
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Nomor n Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukun
KUK B
K g V A T M
K
Apakah Anda dapat melaksanakan
pemeliharaan/servis dan tanpa menyebabkan
1.1 kerusakan terhadap komponen atau sistem
lainnya

Apakah Anda dapat mengakses dan memahami


1.2
informasi yang benar dari spesifikasi pabrik
Apakah Anda dapat menguji injeksi bahan bakar
1.3 secara elektronik dan engine manajemen dan
menentukan kesalahan / kerusakan dengan
menggunakan peralatan dan tehnik yang sesuai.
Apakah Anda dapat memelihara/menservis ,
1.4 memperbaiki dan mengganti komponen dan
menyetel dengan menggunakan peralatan, tehnik
dan material yang sesuai
Apakah anda dapat memelihara/menservis dan
memperbaiki yang dilaksanakan berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-
1.5 undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
peraturanperundang-
undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02


4
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02 – Rev.02


5