Anda di halaman 1dari 13

FR-MMA- MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN

Judul Skema : Skema Sertifikasi Skema Klaster Tanggal


Sertifikasi Level IV pada Kompetensi Keahlian :
Teknik Kendaraan Ringan
No. Skema TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
:
*) coret yang tidak sesuai
LSP
: LSP P-2 PPPPTK BMTI
Tim/Nama
Asesor :

1. Menentukan pendekatan asesmen

1.1. Nama Peserta :


(kelompok
homogen)
Tujuan asesmen :   Pencapaian  Lainnya:
Sertifikasi
 RCC  RPL Proses
pembelajaran
Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat
kerja*

1.2. Pendekatan/Jalur :  Mengikuti proses  Proses pembelajaran  Hasil akhir


(Sumatif dan proses pelatihan.
asesmen kerja ditempat kerja
formatif)
Mengikuti*:
1.3 Strategi asesmen :
Benchmark asesmen (unit kompetensi)
RPL arrangements
Metode dan alat asesmen,
Pengorganisasian asesmen,
Aturan paket kualifikasi,
Persyaratan khusus,
Mekanisme jaminan mutu
Acuan
1.4 : SKKNI/Standar Produk/Standar Sistem/Regulasi Teknis/SOP : (tuliskan)
pembanding/
benchmark Kepmenakertrans Nomor: KEP. 116VII/2004 Bidang Otomotif Sub Sektor
Teknik Kendaraan Ringan

2. Mempersiapkan Rencana Asesmen (pada bagian ini kalau lebih dari 2 unit sisipkan sesuai dengan
jumlah unit kompetensi)
Kode Unit 1. OTO.KR10.016.03
2. OTO.KR20.020.03
: 3. OTO.KR50.012.03
Judul Unit : 1. Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan Kerja
2. Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi
3. Memelihara/Servis dan Memperbaiki Engine Management System

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 1


Kode Unit : OTO.KR10.016.03
Judul Unit : Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan Kerja

ELEMEN : 1.Mengikuti prosedur pada tempat kerja untuk mengidentifikasi bahaya dan penghindarannya
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT
JENIS
*) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
BUKTI
Pertanyaan Wawancara
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE

Demonstrasi

Pihak Ketiga

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi

Verifikasi

Verifikasi
L TL T

Tes Lisan

Kasus
Studi
1.1. Mengenali bahaya Hasil melaksanakan L CLO
pada area kerja pengenalan bahaya
dan melakukan pada area kerja dan
tindakan melakukan tindakan
pengontrolan pengontrolan yang
yang tepat. tepat.
1.2. Mengikuti Hasil jawaban T DPL
kebijakan yang mengikuti kebijakan
syah pada tempat yang syah pada
kerja dan tempat kerja dan
prosedur pengon- prosedur pengon-
trolan resiko. trolan resiko.
1.3. Mematuhi tanda Hasil jawaban mema- T DPL
bahaya dan tuhi tanda bahaya
peringatan. dan peringatan.
1.4. Pemakaian Hasil melaksanakan L CLO
pakaian pemakaian pakaian
peangamanan peangamanan sesuai
sesuai SI SI (Standard
(Standard Intenational).
Intenational).
1.5. Penggunaan Hasil melaksanakan L CLO
teknik dan penggunaan teknik
pengangkatan dan pengangkatan/
/pemindahan pemindahan secara
secara manual manual yang tepat.
yang tepat.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 2


Elemen : 2. Memelihara kebersihan perlengkapan dan area kerja
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT
JENIS
*) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
BUKTI
Pertanyaan Wawancara
KRITERIA UNJUK
BUKTI-BUKTI
KERJA METODE

Demonstrasi

Pihak Ketiga

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi

Verifikasi

Verifikasi
Tes Lisan
L TL T

Kasus
Studi
2.1. Perlengkapan Hasil melaksanakan L CLO
dipilah sebelum pemilahan
melakukan perlengkapan
pembersihan sebelum melakukan
dan perawatan pembersihan dan
secara rutin. perawatan secara
rutin.
2.2. Penggunaan Hasil jawaban T DPL
metode yang menggunakan
aman dan benar metode yang aman
untuk dan benar untuk
pembersihan dan pembersihan dan
pemeliharaan pemeliharaan
perlengkapan. perlengkapan.
2.3. Peralatan dan Hasil melaksanakan L CLO
area kerja diber- membersihkan/me
sihkan/dipelihara melihara peralatan
sesuai dengan dan area kerja
keamanan, sesuai dengan
jadwal keamanan, jadwal
pemeliharaan pemeliharaan
berkala, tempat berkala, tempat
penerapan dan penerapan dan
spesifikasi spesifikasi pabrik.
pabrik.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 3


Elemen : 3. Menempatkan dan mengindentifikasi jenis pemadam kebakaran, penggunaan dan prosedur
pengoperasian di tempat kerja
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT
JENIS
*) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
BUKTI
Pertanyaan Wawancara
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
METODE

Demonstrasi

Pihak Ketiga

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi

Verifikasi

Verifikasi
Tes Lisan
L TL T

Kasus
Studi
3.1. Pengidentifikasia Hasil jawaban T DPL
n pemadaman mengidentifikasi
kebakaran yang pemadaman
sesuai pada tipe kebakaran yang
yang tepat untuk sesuai pada tipe
lingkungan yang tepat untuk
tempat kerja. lingkungan tempat
kerja.
3.2. Seluruh Hasil jawaban T DPL
kegiatan mengidentifkasi
penerapan seluruh kegiatan
pemadaman penerapan
kebakaran dan pemadaman
prosedur kerja kebakaran dan
diidentifikasikan prosedur kerja ber-
berdasarkan dasarkan SOP
SOP (Standard (Standard Operation
Operation Procedures),
Procedures), undang-undang K 3
undang-undang (Keselamatan dan
K3 Kesehatan Kerja),
(Keselamatan peraturan
dan Kesehatan perundang-
Kerja), undangan dan
peraturan prosedur/ kebijakan
perundang- perusahaan.
undangan dan
prosedur/
kebijakan
perusahaan.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 4


Elemen : 4. Melaksanakan prosedur darurat
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan,
JENIS
DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus,
BUKTI
PW: Pertanyaan Wawancara
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE

Demonstrasi

Pihak Ketiga

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi

Verifikasi

Verifikasi
L TL T

Tes Lisan

Kasus
Studi
4.1. Mengikuti Hasil jawaban mengikuti T DPL
prosedur prosedur perlindungan
perlindungan mesin pada saat tanda
mesin pada saat bahaya muncul.
tanda bahaya
muncul.
4.2. Mengikuti Hasil jawaban T DPL
prosedur mengikuti prosedur
alarm/peringatan/ alarm/peringatan/evaku
evakuasi di tempat asi di tempat kerja.
kerja.
4.3. Mengikuti Hasil jawaban T DPL
prosedur gawat mengikuti prosedur
darurat secara gawat darurat secara
profesional yang profesional yang tepat
tepat untuk untuk melindungi mesin
melindungi mesin pada saat keadaan
pada saat tanda bahaya muncul.
keadaan tanda
bahaya muncul.
4.4. Pelayanan darurat Hasil jawaban pelayanan T DPL
yang profesional darurat yang profesional
dan tepat untuk dan tepat untuk
memanggil memanggil pertolongan
pertolongan dengan segera dilakukan
dengan segera oleh orang yang
dilakukan oleh berkuasa untuk
orang yang melakukan hal tersebut.
berkuasa untuk
melakukan hal
tersebut.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 5


Elemen : 5. Menjalankan dasar-dasar prosedur keamanan

PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT
JENIS
*) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
BUKTI
Pertanyaan Wawancara
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE

Demonstrasi

Pihak Ketiga

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi

Verifikasi

Verifikasi
L TL T

Tes Lisan

Kasus
Studi
5.1. Kebijakan/prose Hasil melaksanakan L CLO
dur keamanan menjalankan
dijalankan kebijakan/prosedur
berdasarkan keamanan berdasar-
pelatihan kan pelatihan
perusahaan dan perusahaan dan
undang-undang undang-undang
yang berlaku. yang berlaku.
5.2. Seluruh Hasil melaksanakan L CLO
keamanan yang pencatatan/pelapor
berhubungan an seluruh
dengan kejadian keamanan yang
dicatat\dilaporka berhubungan
n pada formulir dengan kejadian
yang sesuai. pada formulir yang
sesuai.
5.3. Seluruh staf disa- Hasil melaksanakan L CLO
rankan menyarankan
menggunakan seluruh staf
prosedur ke- menggunakan
amanan prosedur keamanan
perusahaan dan perusahaan dan
metode yang te- metode yang tepat
pat dalam dalam
penerapannya. penerapannya.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 6


Elemen : 6. Melaksanakan prosedur penyelamatan pertama dan Cardio-Pulmonary- Resusciation (CPR)
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:
Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT
JENIS
*) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
BUKTI
Pertanyaan Wawancara
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI METODE

Demonstrasi

Pihak Ketiga

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi

Verifikasi

Verifikasi
L TL T

Tes Lisan

Kasus
Studi
6.1 Melaksanakan Hasil melaksanakan L CLO
prosedur prosedur penyela-
penyelamatan matan pertama dan
pertama dan Cardio-Pulmonary-
Cardio-Pulmo- Resusciation (CPR)
nary-Resus-
ciation (CPR)

Sumber Daya Phisik/Material :


 Observasi Demonstrasi : Tempat : ..................................
Alat: APD (Alat Pelindung Diri), masker, sarung tangan
Bahan: Kotak P3K, pemadam kebakaran
Perangkat: Ceklis Observasi, Instruksi Kerja
 Tes Lisan : Ruang teori, Daftar pertanyaan lisan dan jawaban yang diharapkan

Catatan : *) L = Buklti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Kode Unit : OTO.KR20.020.03


Judul Unit : Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi
ELEMEN : 1. Memperbaiki sistem pendingin dan komponen komponennya
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi
Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar
JENIS Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
BUKTI Wawancara
KRITERIA UNJUK
BUKTI-BUKTI
KERJA METODE
Demonstrasi

Pihak Ketiga

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi

Verifikasi

Verifikasi
Tes Lisan

Kasus
Studi

L TL T

1.1. Pemeliharaan/s Hasil melaksanakan L CLO


ervis sistem pemeliharaan/servis
kontrol emisi sistem kontrol emisi
dilaksanakan tanpa menyebabkan
tanpa kerusakan terhadap
menyebabkan komponen atau
kerusakan sistem
terhadap lainnya.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 7


komponen atau Hasil jawaban T DP
sistem lainnya. melaksanakan L
pemeliharaan/servis
sistem kontrol emisi
tanpa menyebabkan
kerusakan terhadap
komponen atau
sistem lainnya.
1.2. Informasi yang Hasil jawaban T DPL
benar diakses mengakses dan
dari spesifikasi memahami informasi
pabrik dan yang benar dari
dipahami. specisikasi pabrik
1.3. Pemilihan Hasil memilih L CLO
peralatan peralatan pengujian
pengujian yang yang sesuai
sesuai
1.4. Pengujian Hasil melaksanakan L CLO
dilaksanakan dan pengujian dan
menganalisa menganalisa hasilnya
hasilnya berdasarkan
berdasarkan spesifikasi pabrik.
spesifikasi pabrikHasil jawaban T DPL
melaksanakan
pengujian dan
menganalisa hasilnya
berdasarkan
spesifikasi pabrik
1.5. Seluruh kegiatan Hasil melaksanakan L CLO
perbaikan dan Seluruh kegiatan
penyetelan perbaikan dan
pemasangan penyetelan
sistem kontrol pemasangan sistem
emisi dan kontrol emisi dan
komponen komponen
dilaksanakan berdasarkan SOP
berdasarkan SOP (Standard Operation
(Standard Procedures), undang
Operation undang K3
Procedures), (Keselamatan dan
undang-undang Kesehatan Kerja),
K3 (Keselamatan peraturan
dan Kesehatan perundang-
Kerja), peraturan undangan dan
perundang- prosedur/kebijakan
undangan dan perusahaan.
prosedur/kebijak
an perusahaan.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 8


Sumber Daya Phisik/Material :
 Observasi Demonstrasi : Tempat PPPPTK BOE Malang
 Alat : Mobil/engine stand, peralatan penguji termasuk: exhause gas analyzer, hand held meter, gas
analyzer, peralatan bertenaga/power tools, peralatan khusus/special tools untuk pengujian, melepas
atau menyetel, dinamometer.
 Bahan kertas paking, sealent
 Perangkat: Ceklis Observasi, Instruksi Kerja
 Tes Lisan : Ruang teori, Daftar pertanyaan lisan dan jawaban yang diharapkan
 Tes Tertulis : Ruang teori, Daftar Pertanyan Tertulis, Kunci jawaban, Lembar jawaban, ATK
Catatan : *) L = Buklti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Kode Unit : OTO.KR50.012.03

Judul Unit : Memelihara/servis dan memperbaiki engine management system

ELEMEN : 1. Memelihara/servis dan memperbaiki engine manajemen system dan komponen-


komponennya
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi
Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar
JENIS Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
BUKTI Wawancara
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI
METODE
Demonstrasi

Pihak Ketiga

Lainnya …….
Wawancara
Tes Tertulis
PortoFolio
Observasi

Verifikasi

Verifikasi
Tes Lisan

Kasus
Studi
L TL T

1.1. Pemeliharaan/se Hasil melaksanakan


rvis dan pemeliharaan/servis
perbaikan dan tanpa CLO
dilaksanakan menyebabkan L
tanpa kerusakan terhadap
menyebabkan komponen atau
kerusakan sistem lainnya
terhadap
komponen atau
sistem lainnya.
1.2. Informasi yang Hasil mengakses dan
benar diakses memahami informasi T DPT
dari spesifikasi yang benar dari
pabrik dan spesifikasi pabrik
dipahami.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 9


1.3. Pengujian pada Hasil menguji injeksi
injeksi bahan bahan bakar secara
bakar secara elektronik dan engine CLO
elektronik dan manajemen dan L
engine menentukan
manajemen kesalahan /
system dilakukan kerusakan dengan
untuk menggunakan
menentukan peralatan dan tehnik
kesalahan / yang sesuai.
kerusakan
dengan
menggunakan
peralatan dan
tehnik yang
sesuai.
1.4. Pemeliharaan/se Hasil
rvis, perbaikan, memelihara/menserv
CLO
penggantian is , memperbaiki dan L
komponen dan mengganti komponen
penyetelan dan menyetel dengan
dilaksanakan menggunakan
dengan peralatan, tehnik dan
menggunakan material yang sesuai
peralatan, tehnik
dan material
yang sesuai.
1.5. Seluruh kegiatan Hasil
pemeliharaan/se memelihara/menser
CLO
rvis dan vis dan memperbaiki L
perbaikan yang dilaksanakan
dilaksanakan berdasarkan SOP
berdasarkan SOP (Standard Operation
(Standard Procedures),
Operation undang-undang K 3
Procedures), (Keselamatan dan
undang-undang K Kesehatan Kerja),
3 (Keselamatan peraturan
dan Kesehatan perundang-
Kerja), undangan dan
peraturan- prosedur/kebijakan
perundang- perusahaan
undangan dan
prosedur/kebijak
an perusahaan.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 10


Sumber Daya Phisik/Material :
 Observasi Demonstrasi : Tempat LSP 2 P4TK-BMTI
Alat :
1).Mobil/Mesin EFI atau Engine Management System. (2) Scann tool 4) Tool
box

Bahan : (1) Bahan bakar bensin (2) Workshop manual


Perangkat: Ceklis Observasi, Instruksi Kerja

 Tes Lisan : Ruang teori, Daftar pertanyaan lisan dan jawaban yang diharapkan
 Tes Tertulis : Ruang teori, Daftar Pertanyan Tertulis, Kunci jawaban, Lembar jawaban, ATK

Catatan : *) L = Buklti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan Variabel Panduan Asesmen


bagian unit standar kompetensi :
(bila tersedia) Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait: *) Khusus persetujuan Peserta dapat dilakukan pada saat
Konsultasi Pra Uji dan ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan asesmen.

Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal


asesmen

Asesor Melakukan konsultasi pra asesmen


Melaksanakan Asesmen :
- Mengumpulkan bukti-bukti
yang berkwalitas
- Memverifikasi dan memvalidasi
bukti –bukti
- Mengevaluasi bukti-bukti
- Merekomendasikan hasil dari
evaluasi sesuai aturan bukti
dan prisip prinsip asesmen
- Meminta umpan balik kepada
peserta
- Membuat laporan
- Meninjau proses asesmen

M. Wahyudi Kepala TUK Memfasilitasi sarana dan


prasarana yang diperlukan dalam
proses asesmen

Lead Asesor Menkoordinir lelaksnaan sesesmen

Jangka dan periode  Tanggal Asesmen :


waktu asesmen  Durasi per metode :
1. Observasi Demonstrasi : 60 menit
2. Tes Tertulis : 30 menit
Lokasi asesmen PPPPTK BMTI
Jln. Pasantren KM.2 Cibabat Cimahi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 11


3. Kontekstualisasi dan meninjau rencana asesmen :

3.1. Karakteristik Peserta : Penyesuaian kebutuhan spesifik asesi:

Pada batasan variabel :


3.2. Kontekstualisasi
standar kompetensi :
(untuk
mengakomodasi
persyaratan spesifik Pada panduan penilaian :
industri, pada batasan
variabel dan pedoman
bukti)

3.3. Memeriksa metoda dan perangkat asesmen yang dipilih (sesuai/tidak sesuai) dengan skema
sertifikasi
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmen Catatan
dipertimbangkan terhadap : (Tuliskan bila ada penyesuaian)
1. Berbagai kontekstualisasi Standar Kompetensi
2. Penyesuaian yang beralasan
3. Kegiatan asesmen terintegrasi
4. Kapasitas untuk mendukung RPL
3.4. Meninjau Perangkat asesmen yang disesuaikan terhadap Catatan
spesifikasi standar kompetensi (Ya/Tidak) (Tuliskan bila ada)

4. Mengorganisasikan asesmen :

4.1. Pengaturan sumber Sumber daya Asesmen :


daya asesmen
Semua sumber saya assessmen sudah tersedia satu hari sebelum
pelaksanaan assessmen.
Saat assessmen dilaksanakan, ada teknisi.

4.2. Pengaturan dukungan Tidak ada


spesialis
4.3. Pengorganisasian Personil :
personil yang terlibat • Asesor - Hadir 30 menit sebelum pelaksanaan asesmen
dengan membawa SPT
- Memeriksa kelengkapan dokumen asesmen
- Melakukan Konsultasi Pra asesmen sebelum
pelaksanaan asesmen
- Melaksanakan proses asemen sampai selesai
- Menyerahkan rekaman dan laporan ke LSP (mengacu
SOP LSP-2 PPPPTK BMTI)

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 12


• Peserta uji - Hadir 15 menit sebelum pelaksanaan asesmen
- Mematuhi tata tertib yang sudah ditentukan
- Mengikuti Konsultasi pra asesmen
- Mengikuti proses asemen dari awal sampai akhir
- Mendapatkan informasi hasil asesmen
• Kepala TUK - Mamastikan seluruh sarana dan prasarana sudah
tersedia dan siap digunakan
- Memastikan lingkungan aman dan nyaman
• Panitia - Menyiapkan transportasi dan akomodasi

4.4. Strategi Komunikasi (pilih yang sesuai)

 Wawancara, baik secara berhadapan maupun melalui telepon

 Email, memo, korespondensi

 Rapat

 Video Conference/Pembelajaran Berbasis Elektronik

 Fokus Group

4.5. Penyimpanan Penyimpanan rekaman dan laporan asesmen mengacu SOP LSP ………..
Rekaman Asesmen
dan Pelaporan

Konfirmasi dengan pihak yang relevan :

Nama Jabatan Paraf/Tanggal

Penyusun Rencana dan Pengorganisasi Asesmen : Nama Asesor :


No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

Diverifikasi oleh Manajemen Sertifikasi Nama :


Jabatan :

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM MMA-Rev.02 13