Bab/ Pelayanan/ Upaya:…………………………………………...

Kriteria/………………………………………Nomor :……

UPT PUSKESMAS
JURANG MANGU TINDAKAN PERBAIKAN (KOREKTIF).
Input Tindakan Perbaikan (Ketidak sesuaian antara lain dari): No.Temuan
Ketidak sesuaian implimentasi Sistem/ SOP.dll.
Pencapaian sasaran mutu/ Kinerja Tinjauan Manajemen/ Telaah manajemen
Keluhan Pelanggan Produk Off Spec.
Temuan Audit Internal atau Eksternal
Lain- lain (………………………………………………………………..)
Temuan Masalah: Diisi oleh Auditor/ personil terkait:

Lokasi/ Bab/ Standar :

Temuan terhadap : Tanggal:
: Kriteria :……………………………………………………
Dokumen Nomor :…………………………………………………………..
Lain- lain :………………………………………………………….
Auditor/ Personil terkait*): Auditee/ Atasan terkait *):

……………………………………………. …………………………………………….
Akar masalah: Diisi oleh Auditee/ Personil terkait *)

Tindakan Perbaikan: Diisi oleh Auditee/ personil terkait*)

Penanggung jawab yang ditunjuk melakukan tindakan perbaikan (jika ada):

Prioritas: Biasa/ Segera/ Sangat Segera *) Tanggal penyelesaian:
Disiapkan Oleh: Disetujui oleh :

Staf :… Ka………….
Verifikasi Efektifitas Tindakan perbaikan
Dicek oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh

Auditor/ Staf*) Lead Auditor/ Ka…. Wakil Manajemen

Status:
Closed/ Selesai dengan efektif
Belum & rekomendasi:…………………………………………………………………………………...
Belum dan perlu dibahas di tinjauan manajemen

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu.