KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN HAM
Jalan Raya Gandul Cinere Telepon / Fax : (021) 7540125
Website : http://bpsdm.kemenkumham.go.id Email : elearningtekpimkumham@gmail.com
LEMBAR KONFIRMASI / DATA PESERTA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Lengkap (Gelar) : Akhmad Hasan Ashari

NIP : 19920703 201712 1 003

Tempat/Tanggal Lahir : Sampang/ 03 Juli 1992

Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda/(II/a)

Jabatan : Pengadministrasi Umum

Unit Kerja : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Lumajang

Telepon / Fax (Kantor) : (0334) 881387/(0334) 889797

Telepon / HP (Peserta) : 089664358330/087750419595

No. Surat Pemanggilan : SDM.2.SM.02.03-948

Email Peserta : aha.azhari@gmail.com

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai Peserta untuk mengikuti

Pelatihan Reformasi Birokrasi metode e-learning Angkatan LXXI dan Pelatihan Administrasi
Perkantoran Tingkat Dasar metode e-learning Angkatan LXXI, serta akan mentaati semua
ketentuan yang ditetapkan oleh BPSDM Hukum dan HAM.

Lumajang, 14 September 2019

Akhmad Hasan Ashari

NIP.19920703 201712 1 003 001

Catatan :
 Lembar Konfirmasi ini merupakan dokumen BPSDM Hukum dan HAM;
 Data dalam Lembar Konfirmasi ini sekaligus digunakan sebagai dasar pembuatan sertifikat kelulusan;
 Mohon untuk tidak mengubah bentuk formulir ini;
 Isilah data secara lengkap dan teliti;
 Lembar Konfirmasi ini wajib dikirim kembali melalui e-mail : elearningtekpimkumham@gmail.com.