52

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : Senin, 02 Mei 2011

Tanggal MRS : 28 April 2011

Ruang Perawatan : Dahlia

3.1.1. Pengumpulan Data

a. Identitas Klien

Nama : Ny. “M”

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bima

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Jempong Baru Sekarbela Lombok Barat

Status Perkawinan : janda

Informan : Klien dalam status rawat inap

No. RM : 026362

Nama keluarga yang dapat dihubungi : Tn.”P”

Hubungan dengan klien : bapak

Alamat lengkap : Jempong Baru Sekarbela Lombok Barat

 53

b. Alasan Masuk

Klien masuk Rumah Sakit Jiwa untuk yang pertama kalinya

di bawa oleh keluarganya dengan keluhan di rumah sejak 2 bulan

yang lalu, klien sering mengamuk, berbicara sendiri, senyum

sendiri, berteriak dan sering menyendiri di kamar, semenjak klien

mengalami keluhan itu klien lansung rawat jalan dipoli klinik RSJ

mataram. Tetapi sewaktu dibawa untuk kontrol ke poli klinik klien

mengamuk dan klien lansung dibawa keruang dahlia pada tanggal

28 April 2011 jam 11.15 wita

c. Faktor Predisposisi

1) Gangguan jiwa masa lalu

Sebelumnya klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di

masa lalu.

2) Pengobatan sebelumnya

Pengobatan sebelumnya klien selalu rawat jalan di poli klinik

RSJ Mataram

3) Aniaya fisik

Klien dan keluarga mengatakan klien pernah melakukan aniaya

fisik pada orang lain ingin mencoba bunuh diri,dan klien

mengamuk.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku mencederai diri

sendiri lingkungan dan orang lain.

 54

4) Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

pernah atau sedang mengalami gangguan jiwa seperti yang

dialami klien sekarang ini.

5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan mengalami masalah semenjak dicerai

suaminya terus istrinya tidak mau dicerai karna dia masih

sayang sama suaminya

Masalah keperawatan : -

d. Fisik

1) Tanda Vital : Tekanan Darah = 120/80 mmHg,

Nadi = 84 x/menit,

Suhu = 36,8oC,

Pernapasan = 18 x/menit,

2) Ukur : Tinggi Badan = 150 cm,

Berat Badan = 58 Kg,

3) Keluhan Fisik : tidak ada.

 55

e. Psikososial

1) Genogram

Gambar 3.1 Genogram Ny “W”

Keterangan :

= Laki-laki = Garis Perkawinan

= Perempuan = Garis Keturunan

= Meninggal Dunia = Tinggal Serumah

= Klien

2) Konsep Diri

a). Citra Tubuh/citra diri

Klien mengatakan semua bagian tubuh merupakan anugrah

Tuhan dan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai klien

.
 56

b). Identitas Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu bagi

anak-anaknya.

c). Peran diri

Klien mengatakan bahwa dirinya memiliki peran sebagai

seorang ibu bagi anak-anaknya

d). Ideal diri

Klien mengataka ingin cepat sembuh dan ingin kembali

berkumpul bersama keluarganya.

e). Harga diri

Klien mengatakan merasa malu bergaul dengan orang lain

karna klien berpikir orang-orang menganggap dirinya gila.

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah.

3) Hubungan Sosial

a) Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya yaitu

keluaraga dan anak-anaknya

b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Klien mengatakan jarang mengikiti/ikut berpartisifasi dalam

kegiatan-kegiatan kelompok yang ada di masyarakat.

 57

c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan jarang bergaul sama tetangganya dan kata

keluarganya klien orangnya pendiam.

Masalah Keperawatan :

4) Spiritual

Klien mengatakan menganut agama hindu dan yakin atas

kepercayaan yang di anutnya. Klien mengatakan walaupun klien

di rawat di RSJP, klien tetap menjalankan sholat.

f. Status Mental

1) Penampilan

Penampilan klien tampak rapi dan klien terkadang ceria

terkadang murung.

Masalah Keperawatan :

2) Pembicaraan

Pembicaraan klien cepat, dan terkadang tidak nyanbung atas apa

yang ditanyakan oleh perawat.

Masalah keperawatan :

3) Aktivitas Motorik : Klien tampak lesu dan mondar-mandir

dalam kamar.

Masalah keperawatan : -

4) Alam Perasaan : Klien tampak sedih.

Masalah keperawatan : -
 58

5) Afek dan emosi

Klien menunjukkan afek emosi ambivalensi,(terjadi

pertentanagan emosi sehinga klien sulit mengambil keputusan)

namun klien mengekpresikann sesuatu hal yang dianggap lucu.

Masalah keperawatan : -

6) Interaksi selama wawancara

Saat berinteraksi klien agak kurang kooperatif, kontak mata

kurang, klien lebih banyak menghadap lain sewaktu di ajak

berbicara oleh perawat.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial menarik diri.

7) Persepsi

Klien mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi

pendengaran, klien mengatakan mendengar suara pada malam

hari yang mengatakan saya akan menyakiti kamu.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi

pendengaran

8) Proses Pikir
Klien tidak mengalami kelainan proses pikir, daya ingat klien

cukup bagus, mampu mengingat kejadian-kejadian masa lalu,

kemarin dan saat ini, klien mampu berbicara dengan kalimat

yang koherent dan logis.

Masalah keperawatan : -
 59

9) Isi Pikir

Tidak ditemukan kelainan isi pikir pada klien seperti obsesi,

fobia, hipokondria, depersonalisasi, pikiran logis dan waham,

klien hanya berpikir setelah dia pulang apakah masyarakat mau

menerima klien lagi.

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri harga diri

rendah

10) Tingkat kesadaran

Kesadaran klien sangat baik, klien tidak mengalami disorientasi

waktu, tempat, dan orang. masih mengetahui tentang jam, hari,

tanggal, bulan dan tahun

11) Memori

Kemampuan daya ingat klien masih bagus, mampu mengingat

kejadian-kejadian yang dialami atau yang terjadi padanya di

masa lalu maupun yang sekarang.

12) Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien masih mampu konsentrasi dan berhitung dengan benar.

13) Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil suatu keputusan dengan bantuan,

klien juga dapat menilai atau membedakan antara yang bersih

dan kotor.
 60

14) Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami gangguan

jiwa yang memerlukan bantuan pengobatan dan perawatan di

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Nusa Tenggara Barat, klien tidak

pernah menolak pengobatan dan perawatan yang diberikan.

g. Kebutuhan Persiapan Pulang

1). Makan

Klien makan tiga kali sehari secara mandiri tanpa bantuan

orang lain dengan menghabiskan porsi yang diberikan di Rumah

Sakait dan tanpa ada pantangan.

2). BAB/BAK

Klien dapat melakukan BAK dan BAB secara mandiri

tanpa bantuan dengan frekuensi BAB 1-2 x/hari, dengan warna

dan bau yang has dan kosistensi lembak, sedangkan frekuensi

BAK 3-6 x/hari dengan bau has urine warna jernih kekuningan,

dan tidak ada masalah.

3). Mandi

Klien mandi 2-3 x/hari dengan menggunakan sabun, walau

terkadang tidak memakai sabun dan tanpa bantuan.

4). Berpakaian/Berhias

Dalam berpakaian dan berhias klien dapat melakukannya

secara mandiri dan setiap selesai mandi klien selalu menyisir

rambutnya.
 61

5). Istrahat dan Tidur

Tidur siang dari 13.30 s/d 17.30 Wita sedangkan tidur malam

dari 20.00 s/d 06.00 Wita. Tidak ada persiapan yang dilakukan

klien sebelum tidur seperti menyikat gigi, cuci kaki, dan berdoa

akan tetapi klien sering berbicara dan ketawa sendirin sebelum

tidur, serta tidak ada aktivitas yang dilakukan klien sebelum dan

sesudah tidur seperti menyiapkan dan merapikan tempat tidur,

cuci muka dan menyikat gigi.

6). Penggunaan obat

Klien minum obat pada pagi, siang dan malam hari dengan

bantuan minimal.

7). Pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan melakukan pemeliharaan dengan

memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan di puskesmas dan

pustu yang ada di wilayah sekerbela

Masalah keperawatan : -

h. Mekanisme Koping

Jika klien menghadapai suatu masalah klien jarang mau

mengungkapkan dan mengutarakannya atau bercerita pada orang

lain.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial menarik diri

 62

i. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1) Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien jarang mengikuti/berpartivasi dalam kegiatan-kegiasan

sosial di masyarakat, klien lebih memilih dirumah saja.

2) Masalah dengan dukungan kelompok

Klien merasa kurang mendapat dukungan dari keluarga dan

masyarakat.

3) Masalah dengan pekerjaan

Klien dulu bekarja sebagai buruh tani.

4) Masalah dengan ekonomi

Kehidupan ekonomi klien cukup untuk menapkahi anak dan

keluarganya.

5) Masalah dengan pendidikan

Pendidikan klien sampai SMA.

6) Masalah dengan perumahan

Klien tinggal bersama anak dan keluarganya.

7) Masalah dengan pelayana kesehatan.

Klien kurang memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada.

Masalah keperawatan :
 63

j. Kurang Pengetahuan Tentang

Klien tidak memiliki pengetahuan tentang penyakit jiwa yang

dialaminya saat ini, seperti faktor predisposisi, mekanisme koping,

sistem pendukung, dan obat-obatan.

Masalah keperawatan : -

k. Aspek Medik

Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid

Therapi Medik : - Primania 2 x 200 mg

- Haloperidol 3x 5 mg

- Diazepam 3 x 5 mg

3.1.2. Daftar Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan yang muncul pada gangguan persepsi sensori

halusinasi pendengaran adalah antara lain :

a. Resiko perilaku Mencederai diri sendiri lingkungan dan orang lain.

b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

c. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

d. Isolasi sosial : menarik diri

 64

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1. Analisa Data

Tabel 3.1 Analisa Data

No Data Masalah
Keperawatan
1 Data Subjektif Gangguan persepsi
klien mengatakan mendengar suara bisikan sensori : halusinasi
yang mengatakan saya akan menyakiti kamu. pendengaran

Data Objektif
- Klien tampak
gelisah.
- Wajah klien
tampak ketakutan.
- Klien senyum
2 sendiri, bicara sendiri
Resiko perilaku
mencederai diri sendiri,
Data Subjektif lingkungan dan orang
- Klien lain.
mengatakan mendengar suara yang
mengatakan saya akan menyakiti kamu,
dan mengatakan akan membunuh klien.

Data Objektif
- Klien tampak
3 gelisah
- Klien tampak Isolasi sosial :
ketakutan Menarik diri
- Klien tampak
mondar-mandir dalam kamar

Data Subjektif
Klien mengatakan merasa malu bergaul
dengan orang lain yang ada di
lingkungannya karna klien merasa tidak
ada yang mau bergaul dengan klien
karna sakit yang di deritanya.

Data Objekrif
- Klien mengatakan jarang berpartivasi
dalam kegiatan sosial di masyarakat,
klien lebih memilih diam dirumah.
 65

- Klien mengatakan jarang mau

mengungkapkan dan menceritakan
masalahnya pada orang lain.
- Klien lebih banyak memilih diam dan
menyendiri dalam rumah karena merasa
malu bergaul dengan orang lain.

3.2.2. Pohon masalah

Resiko perilaku mencederai

Akibat
diri sendiri, orang lain dan
Effect /
lingkungannya
 66

Gangguan sensori /
Core Problem /
persepsi :
masalah utama
Halusinasi
pendengaran

Causa /
penyebab Isolasi sosial : menarik
diri

Gambar 3.2 Pohon masalah pada kasus Halusinasi

3.2.3. Rumusan Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

b. Resiko perilaku mencederai diri, orang lain, dan lingkungan

c. Isolasi sosial : menarik diri