Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : INDAH SYAIDATUL MURSIDAH

NIK : 1116086012010001
Tanggal Lahir : 12/12/2002
Nomor Ujian : 419-111-10435

Menyatakan bersedia membayar uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)/Uang Pangkal/Biaya Pengembangan
Institusi (BPI) jika dinyatakan lulus

PTN : UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
SPI Minimum (RP) : 250.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 250.000.000

PTN : UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

Prodi : PENDIDIKAN DOKTER
SPI Minimum (RP) : 125.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 125.000.000

Demikian pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

________________,10-07-2019
Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai 6000

Syafwanul Hakim INDAH SYAIDATUL MURSIDAH

Formulir ini wajib ditandatangani dan diberi materai serta dibawa saat registrasi ulang jika dinyatakan lulus