LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD KOTA SERANG

Nomor : 800/Per.002-RSUD/2019
Tanggal : 16 Desember 2019

BENTUK, SUSUNAN, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj, PARAF,
DAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

PERATURAN DIREKTUR RSUD KOTA SERANG

NOMOR :

TENTANG
................................................
...................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SERANG,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………

……………………………………………………….;
b. bahwa ………………………………………………………………
……………………………………………………….;
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang …………………………………………………..

………………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah …………………………………………….
………………………………………………………..;
3. Peraturan Daerah …………………………………………………
………………………………………………………..;
4. dan seterusnya.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD KOTA SERANG TENTANG

……………………………………………………………………………;

BAB I
KETENTUAN UMUM
........................................................
Pasal 1

(1) .................................................................................................;
(2) .................................................................................................;

Pasal 2
.........................................................................................................
........................................................................................................;

BAB II
(dan seterusnya)
........................................................

Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : ………………. (tgl-bln-thn)

DIREKTUR RSUD KOTA SERANG,

NAMA
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KOTA SERANG

NOMOR :
TENTANG
................................................
...................................................................

DIREKTUR RSUD KOTA SERANG,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………

……………………………………………………….;
b. bahwa ………………………………………………………………
……………………………………………………….;
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang …………………………………………………..

………………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah …………………………………………….
………………………………………………………..;
3. Peraturan Daerah …………………………………………………
………………………………………………………..;
4. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………………………….;
KEDUA : …………………………………………………………………………….;
KETIGA : dan seterusnya.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : ………………. (tgl-bln-thn)

DIREKTUR RSUD KOTA SERANG,

NAMA
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

Serang, .........................(tgl-bln-thn)

Kepada :

Yth. ..............................................
....................................

di -
....................................

SURAT EDARAN
NOMOR :
TENTANG
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

Serang,......................(tgl-bln-thn)

Kepada

Nomor : ................................................ Yth. .........................................

Sifat : ................................................ .........................................
Lampiran : ................................................
Hal : …………………………………. di -
..........................

.....................................................................................................
...........................................................................................................
.....................................................................................................
...........................................................................................................

.....................................................................................................
.......................................................................................................

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ...................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ...................................................................

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : .................................. / NIP. ......................

b. Pangkat/Golongan : ............................... / ................................
c. Jabatan : ..................................................................
d. Maksud : ..................................................................
..................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : ………………. (tgl-bln-thn)

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

SURAT PERINTAH
NOMOR : .........................

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ..........................................................................
b. Jabatan : ..........................................................................

Untuk :

.............................................................................................................
.................................................................................................................
.............................................................................................................
.................................................................................................................

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : ………………. (tgl-bln-thn)

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

SURAT IZIN DIREKTUR RSUD KOTA SERANG

NOMOR : ...........................

TENTANG
................................................
...................................................................

Dasar : a. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………;
b. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………

MEMBERI IZIN :

Kepada :
Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Untuk : ................................................................................

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : ………………. (tgl-bln-thn)

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.
 PERJANJIAN
NOMOR : ………. / ………. / ………

TENTANG
................................................

Pada hari .............., Tanggal .............., Bulan ....................... dan Tahun

................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.................................................................................. PIHAK PERTAMA.

2. ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.................................................................................. PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK, selanjutnya PARA PIHAK
setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian
………………………………………… dengan terlebih dahulu menyatakan dan
menerangkan hal-hal sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................ (isi perjanjian)

PASAL ....
.........................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................
 PASAL .....
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama
diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta
ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang dari Para Pihak. Masing-masing
memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan
penuh rasa tanggung jawab.
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

METERAI

NAMA NAMA
Pangkat.
NIP.

Saksi-saksi :
1. .................................... (tandatangan);
2. .................................... (tandatangan);
3. Dst ..............................
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ...........................

Dasar : a. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………;
b. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………..;
Pangkat/gol : ………………………………………………..;
NIP : ………………………………………………..;
Jabatan : ………………………………………………..;
2. Nama : ………………………………………………..;
Pangkat/gol : ………………………………………………..;
NIP : ………………………………………………..;
Jabatan : ………………………………………………..;

Untuk : 1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………;

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : ………………. (tgl-bln-thn)

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl.Jendral Ahmad Yani No. 159, Ciwaktu, Serang-Banten, Telp/Fax (0254)
221061
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Nomor : ‘

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
3
menurut PP No. 15 Tahun 2019

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat
6
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas
7
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat
baru*)
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SERANG

NAMA
Pangkat.
NIP.
 I. Berangkat dari :
(Tempat
Kedudukan)
Ke :

Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA SERANG

NAMA
Pangkat.
NIP.
I. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
:
Pada Tanggal : Pada Tanggal

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SERANG KOTA SERANG

NAMA NAMA
Pangkat. Pangkat.
NIP. NIP.
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

SURAT KUASA
NOMOR : ......................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .....................................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................................

MEMBERI KUASA

Kepada:

a. Nama : .....................................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................................
c. NIP. : .....................................................................................................

Untuk :
.....................................................................................................................
...........................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Serang, .............................. (tgl-bln-thn)

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, DIREKTUR RSUD KOTA SERANG

NAMA NAMA
Pangkat. Pangkat.
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

Serang,......................(tgl-bln-thn)

Kepada :

Nomor : ........................................... Yth. .........................................

Sifat : ........................................... .........................................
Lampiran : ...........................................
Hal : Undangan di -
.................

.....................................................................................................
................................................................................................................

Hari : ................................................................;

Tanggal : ................................................................;

Pukul : ................................................................;

Tempat : ................................................................;

Acara : .................................................................

.....................................................................................................
................................................................................................................

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.

Catatan :
1. ......................................................;
2. .......................................................
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................;
NIP : ................................................................;
Pangkat/Golongan : ................................................................;
Jabatan : .................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ................................................................;
NIP : ................................................................;
Pangkat/Golongan : ................................................................;
Jabatan : .................................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..........................................................

Nomor ......................... terhitung ......................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ..............................................................
di -
.........................................................................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Serang, ............................. (tgl-bln-thn)

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

Serang, ..................... (tgl-bln-thn)

Kepada :

Nomor : ........................................... Yth. ..........................................

Sifat : ........................................... .........................................
Lampiran : ...........................................
Hal : Panggilan. di -
...........................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .......................

......................................................................................................, pada :

Hari : ..................................................................;
Tanggal : ..................................................................;
Pukul : ..................................................................;
Tempat : ..................................................................;
Menghadap
kepada : ..................................................................;
` Alamat : ..................................................................;
Untuk : ..................................................................;
...................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

Direktur RSUD Kota Serang

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

NOTA – DINAS

Kepada : ................................................................................................;
Dari : ................................................................................................;
Tanggal : ................................................................................................;
Nomor : ................................................................................................;
Sifat : ................................................................................................;
Lampiran : ................................................................................................;
Hal : ................................................................................................;

..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................

..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................

..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat.
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

Serang, ...................... (tgl-bln-thn)

Kepada :

Nomor : ………………………………. Yth. ............................................

.........................................

di -
...........................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ..........................................................

Tentang : ..........................................................

Catatan : ..........................................................

Lampiran : ..........................................................

Untuk Mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : .........................................................

........................................................

DISPOSISI PIMPINAN, NAMA JABATAN,

Tindak lanjut staf NAMA

Pangkat.
NIP.

Catatan : Coret yang tidak perlu.

 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Hal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

............................................... Tanggapan dan Saran

............................................... Proses lebih lanjut
............................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………......... …………………………….........................
…………………………….........................

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal,

NAMA
Pangkat.
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

TELAAHAN STAF

Kepada : ................................................................................................;
Dari : ................................................................................................;
Tanggal : ................................................................................................;
Nomor : ................................................................................................;
Sifat : ................................................................................................;
Lampiran : ................................................................................................;
Hal : ................................................................................................;

I. Persoalan.

II. Pra anggapan.

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi.

IV. Analisis.

V. Kesimpulan.

VI. Saran.

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat.
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

PENGUMUMAN
NOMOR : .............................

TENTANG

................................................
...................................................................

..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................................................................................................

..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................................................................................................

..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................................................................................................

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : ………………. (tgl-bln-thn)

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat.
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

LAPORAN
TENTANG
............................................................................

I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang;
B. Landasan hukum;
C. Maksud dan tujuan.

II. Kegiatan yang dilaksanakan.

III. Hasil yang dicapai.

IV. Kesimpulan dan saran.

V. Penutup.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal : ………………. (tgl-bln-thn)

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat.
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

Serang, ...................... (tgl-bln-thn)

Kepada :

Nomor : ………………………………. Yth. .............................................

.........................................

di -
.............................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………………..

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Ket.

Diterima : ……………... (tgl-bln-thn)

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

NAMA NAMA
Pangkat. Pangkat.
NIP. NIP.

Nomor tlp. : ……………...

 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

BERITA ACARA
NOMOR : ......................

Pada hari ini tanggal ........................................................................................

................................................................................ kami masing-masing:

1. .................................................................................................. yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama;

2. .................................................................................................. yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua.

............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Nama Jabatan, Nama Jabatan,

NAMA NAMA
Pangkat. Pangkat.
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

NOTULEN

Sidang/Rapat : ..........................................................................;
Hari/Tanggal : ..........................................................................;
Waktu Panggilan : ..........................................................................;
Waktu sidang/rapat : ..........................................................................;
Acara : 1. ......................................................................;
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ..........................................................................;
Sekretaris : ..........................................................................;
Pencatat : ..........................................................................;

Peserta sidang/rapat : 1. ......................................................................;

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ......................................................................;

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ..........................................................................;

2. Pembahasan : ..........................................................................;
3. Peraturan : ..........................................................................;
..........................................................................;

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat.
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG

Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten
Telp. (0254) 7932007

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ............................................................................................;

Tanggal : ............................................................................................;

Waktu : ............................................................................................;

Tempat : ............................................................................................;

Acara : .............................................................................................

JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.

2.

3.

dst.

Serang, .......................(tgl-bln-thn)

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat.
NIP.