SURAT PENYATAAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN

RAKYAT REPUBLIK INDONESIA/DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

DAERAH PROVINSI/KOTA/KABUPATEN PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

BismillahirRahmaanirRahiim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : …………………………………..
Alamat : …………………………………...
Jabatan : …………………………………… (tulis jabatan di Partai jika ada)
Jenjang Keanggotaan : ……………………………………
Menyatakan sebagai berikut:
1. Tidak akan membuat pernyataan melalui media cetak, elektronik, dan sosial yang di dalamnya
mengandung muatan materi yang berdampak pada berkurangnya tsiqah (kepercayaan) kepada
Pimpinan Partai yang telah mendapatkan mandat dan sedang bertugas menjalankan amanah Partai
Keadilan Sejahtera sesuai ketentuan AD ART Partai, atau dapat mengganggu keutuhan dan
soliditas Partai serta merusak ukhuwah sesama anggota dan pimpinan Partai.
2. Tidak akan mengadakan dan/atau mengikuti kegiatan-kegiatan di luar sepengetahuan struktur
Partai yang di dalamnya terdapat muatan materi yang berdampak pada berkurangnya tsiqah
(kepercayaan) kepada Pimpinan Partai yang telah mendapatkan mandat dan sedang bertugas
menjalankan amanah Partai Keadilan Sejahtera sesuai ketentuan AD ART Partai, atau dapat
mengganggu keutuhan dan soliditas Partai serta merusak ukhuwah sesama anggota dan pimpinan
Partai.
3. Tetap setia dan taat kepada pimpinan Partai yang terpilih secara sah pada Musyawarah Majelis
Syura ke-1 tahun 2015 di Kabupaten Bandung Barat.
4. Jika saya melanggar pernyataan ini maka saya siap menerima konsekuensi tidak ditetapkan sebagai
Calon Anggota DPR-RI/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten, Kota dari Partai Keadilan Sejahtera
pada pemilu legislatif 2019, dan sanksi lain sebagaimana diatur dalam peraturan Partai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya dan tanpa paksaan dari siapapun. Semoga Allah
Subhanahu wa Ta’ala melindungi saya dan dakwah ini serta pimpinannya.
Jakarta, 26 Mei 2018
Yang menyatakan,
-materai6000-

(……………………….)