Anda di halaman 1dari 4

RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 4295554


CLINICAL PATWAYS
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN HADLIRIN JEPARA
HERNIA INGUINALIS TANPA KOMPLIKASI

Nama Pasien : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :


Umur : hr/bln/Th …… Kg
……………………………………………….. …… Cm …………………………………

Diagnosa Awal : …………………… Kode ICD 10 : ……. Rencana Rawat : Hari


R. Rawat Tgl/jam masuk Tgl/ jam keluar Lama rawat Klas : Traif/hari(Rp)
………….. ……………… ……………….. ……… hari ……………… ………………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari sakit :
Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :
……………….
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
.
Gelang TPPRJ ¨(+)¨(-) TPPRT ¨(+)¨(-)
Diagnosis :

l Penyakit utama :

— Penyakit Penyerta :

l Komplikasi :

¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)


Asessmen Klinis
l Pemeriksaan dokter : ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
l Konsultasi :
1. Anestesi ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
2. Interna ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Pemeriksa Penunjang :
-
1. Darah rutin ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
CT,BT ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Elektrolit ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
EKG
Ureum, Creatinin ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Tindakan :
Herniorapy ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Obat-obatan :
Injeksi
Ketorolac/ Tramadol ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Oral
Asam Mefenamat ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Omeprazole ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
KEPERAWATAN
1. Assesmen keperawatan ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
2. Masalah keperawatan
3. Intervensi keperawatan
4. Observasi ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Nutrisi :

1. Diit TKTP/Biasa
2. Asuhan gizi ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Farmasi
Pemantauan terapi obat ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Rehabilitasi Medik
1. Assement
2. Tindakan
Mobilisasi : ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Hasil (Outcome)
¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians :

¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-) ¨(+)¨(-)


Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan :
………………………. l Utama l
Nama Dokter : l
l Penyerta
………………………. l
Nama Pelaksana l
l Komplikasi
Verifikasi : l
……………………….
LRM 3.23b
Hal : 1

………

Biaya (Rp)
……………..

KETERANGAN

LOS MAX 3 hari

………………

………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………

………………
………………
………………
30 mg/8 jam
………………

500 mg/8 jam


20 mg/12 jam (K/P)

………………
VVIP/VIP
Kelas I
Kelas 2
Kelas 3

………………
………………
………………

………………
………………

Kode ICD 9