PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPTOMULYO
Jl. Kol.Sugiono.VIII No. 54 Telp. (0341)329918 Malang
e-mail : pkmciptomulyo@gmail.com
MALAN G

NO REKAM MEDIS:...........................

FORMULIR PILIHAN TINDAKAN KEDOKTERAN

* coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………….(Lk / Pr)* , Umur : …………..Tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan MEMILIH tindakan kedokteran berupa:

a. Rujukan ke RS……………………………………………………………………………………….

b. Permintaan Laboratorium yang dituju……………………………………………………………….

c. Tindakan yang dilakukan……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………........

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
Terhadap saya / ………………………………………….. saya *)
Nama : ……………………………………………………….(Lk / Pr)* , Umur : …………..Tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa

Malang, .................................
Dokter/Paramedis Saksi Saksi Yang menyatakan,

(…………………) (…………….....…) (…………………) (…………………)

tanda tangan & nama tanda tangan & nama tanda tangan & nama tanda tangan & nama
terang terang terang terang