Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN

LANSIA DENGAN STROKE NON HEMORAGIK


DIRUANG KELAS I DI RUMAH SAKIT ISLAM PATI

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners


Stage Gerontik

Disusun Oleh :
Yusuf Effendi
NIM : 62019040224

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019/2020
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Kertomulyo 3/1 Trangkil
Agama : Islam
No CM : 387441
Kelas :I
Masuk : 19 November 2019
Masuk Kelas I : 19 November 2019
Tanggal pengkajian : 21 November 2019

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI


Klien saat dikaji tidak dapat memberikan respon verbal (kelien mengalami
afasia total). Klien saat dikaji hanya memberikan respon melihat saja. Saat dikaji
suhu Pasien :38,5oC, nadi:100x/menit, TD baring: 150/90 mmHg, RR: 24x/menit
dan terpasang O2 nasal kateter 2 liter. Klien terpasang infus di ekstremitas
bawah kiri, dan terpasang dower kateter. Klien mengalami kelumpuhan pada sisi
kiri ekstrenitasnya (hemiplegi) dan dilakukan fisioterapi alih baring dan ROM
pasif.

III. STATUS KESEHATAN MASA LALU


Klien pernah stroke 1 tahun yang lalu dan masuk RS Mitra Bangsa, Klien
menderita hipertensi kurang lebih sudah 10 tahun. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit DM maupun jantung. Sejak kurang lebih 20 hari sebelum masuk RS
klien sesak nafas, tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas/posisi. Batuk +, riak+,
demam-, nyeri dada-.

IV. STATUS KESEHATAN KELUARGA


Dalam keluarga Pasien ada yang mempunyai penyakit DM yang sama
seperti Pasien yaitu adik Pasien. Dalam keluarga Pasien tidak ada yang
mempunyai riwayat sakit hipertensi dan penyakit jantung

V. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


Klien adalah seorang janda, klien adalah petani dengan penghasilan +/Rp
800.000/bulan, tinggal di rumah dengan anak bungsu dan 2 cucu yang berusia 11
tahun dan 10 tahun. Rumah ukuran 10x15 m, dinding kayu, lantai tanah, dengan
3 kamar tidur. 1 kamar mandi, WC jongkok. Jarak kamar mandi dengan kamar 3
meter, lantai datar. Lingkungan sekitar naik turun.. air sumur , listrik 900 watt.
Biaya RS klien dengan menggunakan KIS.
Anak I adalah wanita, ibu rumah tangga, suami Tukang kayu penghasilan 1,5
jt/bulan dengan anak 2 orang di Pati .
Anak II wanita, pekerjaan Ibu Rumah tangga suami serabutan, penghasilan Rp
1,5 juta/bulan dengan 1 orang anak di Pati
Anak III laki-laki, wiraswasta, istri Penjahit, penghasilan rata-rata Rp 1 juta/bln,
dengan 2 orang anak di Pati

VI. MASALAH PSIKOLOGI DAN FUNGSI


 Fungsi depresi : Tidak bisa dinilai
 Skor mini mental : Tidak bisa dinilai
 Skor Norton : < 12 (9: kemungkinan besar terjadi dekubitus)
 Status gizi : Underweight
 Skor Goldman : 16
 AKS : (tidak mandiri pada keseluruhan enam fungsi: bathing,
dressing,toileting, transferring, continence, feeding)

VII. TINJAUAN SISTEM


1. Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
GCS : Tidak dapat diukur.
Tanda vital
TD : 150/90 mmHg
RR : 24x/menit
Nadi : 100x/menit
Suhu : 38,5oC.
BB : 40 Kg
TB : 160 cm
BMI : 15,6 kg/m2
RBW : 66,7%
2. Integumen
Pada kulit Pasien terdapat aging spot kecoklatan. Rambut sudah
mengalami perubahan yaitu memutih. Kuku-kuku Pasien cukup bersih
dan terpotong rapi.
3. Hemopoitik
Pasien tidak tampak mengalami anemia, konjungtiva tidak anemis
4. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut memutih tapi belum semua, lembab,
kotor, bau, tidak berkutu dan tidak berketombe.
5. Mata
kondisi mata Pasien bersih. Sclera tidak ikterik, mata tidak kering, reflek
pupil positif, adanya katarak senilis. Retinopathy hipertensi grade II,
konjungtiva tidak anemis.
6. Telinga
bersih tidak ada serumen. Pendengaran klien baik terbukti saat klien
dipanggil klien memberikan respon dengan melihat.
7. Hidung dan sinus
Bersih, tidak tampak adanya polip. Terpasang NGT. bersih
8. Mulut dan tenggorok
Klien tampak ompong tanpa gigi (masih ada gigi di bagian atas tapi tidak
utuh/keropos). Klien kesulitan untuk menelan. Klien mengalami afasia
total, klien terlihat tidak dapat berkomunikasi verbal dan non verbal. Bibir
kotor dan kering
9. Leher
Tidak tampak/tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan tekanan vena jugularis.Terlihat adanya kekakuan pada leher
klien, terbukti saat dilakukan alih baring, leher klien kaku dan sulit untuk
digerakkan.
10. Pernafasan
Klien terkadang terlihat sesak nafas. Klien terkadang terlihat kesulitan
untuk mengeluarkan dahak.hasil pemeriksaan:
Inspeksi : simetris, retraksi dada-
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : ronki-, wheezing+, hantaran+.
11. Kardiovaskuler
Ro thorak: Kardiomegali (LVH)
Inspeksi IC : tidak tampak
Auskultasi : HR 100 X/menit regular, bising/gallop(-).
12. Gastrointestinal
Klien terpasang NGT dengan diet sonde 1900 kkal 75 gram
protein.Peristaltik + (3-10x/menit). Bising usus +.
13. Perkemihan
Pasien BAB ditempat tidur(ngobrok). BAK dengan dipasang dower
kateter.
14. Genito reproduksi
Tampak terpasang kateter, kebersihan bersih.
15. Musculoskeletal
Klien tidak dapat menggerakkan anggota badan dan sendi, tetapi masih
ada tahanan gravitasi.
16. Punggung:
Adanya luka dekubitus pada daerah sacrum

VIII. HASIL LABORATORIUM


Pemeriksaan tanggal 19 November 2018
HEMATOLOGI
Hb : 9,59 gr % (12-18 L)
Hematokrtit : 29,1%(36-46 L)
Eritrosit : 3,54 juta/mmk (4.10-5.30 L)
MCH : 28,20 pg (31-37 L)
MCV : 82,60 fl (80-99)
MCHC : 34,20 g/dl (29-36)
lekosit : 12,20 ribu/mmk (4.10-13.00)
trombosit : 425 ribu/mmk (140-440)
KIMIA KLINIK
Protein total : 7,2 gr/dl (6,4-8,2)
Albumin : 2,4 gr/dl (3,4-5.0)
Globulin : 4,80 gr/dl (2,30-3,50 )
Faeses warna: coklat
Konsistensi: lembek
FAESES RUTIN
Sel eritrosit +0/1 LPB
Bakteri +
Jamur +

IX. DX. MEDIS


Tanggal 19/11/2019
 SNH dengan hemiplegi sisnistra
 Ischemic anterior
 LVH

X. THERAPY
 Diet sonde 1900 kkal, 75 gram protein.
 O2 2 liter/menit
 Infus RL 20 tts/menit
 Piracetam 2 x 1 gr
 Ceftriaxone 2 x 1 gr
 Paracetamol 3 x 500 K/P
 Digoxin 2x1 ablet

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tanggal 19/11/2019
 Program: EKG: LVH dan ischemic anterior
 Ro thorak: Kardiomegali

A. ANALISA DATA
TANGGAL DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH TTD
21/11/2019 DS:- Akumulasi sekret Bersihan jalan napas
DO: pada jalan napas tidak efektif
 RR 24x/menit
 Nadi: 100x/menit
 Suhu
tubuh:38,5oC.
 Auskultasi: ronki-,
wheezing+,hantar
an+.
 Pasien terkadang
terlihat sesak
nafas. Pasien
terkadang terlihat
kesulitan untuk
mengeluarkan Kurangnya intake

dahak sekunder terhadap


kesulitan menelan
21/11/2019 DS:- Gangguan nutrisi

DO: kurang dari


kebutuhan
 BB:40KG.
 TB: 160 CM.
 RBW: 66,7%
 BMI: 15,6 kg/m2
 Terpasang NGT,
diet sonde 1900
kalori 75 gram
protein.
 Klien kesulitan
menelan.
 Klien tampak
ompong tanpa gigi
(masih ada gigi di
bagian atas tapi
tidak
Kerusakan fungsi
utuh/keropos.
motoris dari otot-
otot bicara
21/11/2019 sekunder akibat Gangguan
DS:-
afasia ekspresif. komunikasi verbal
DO:
 Klienn mengalami
afasia total.
 Klien terlihat tidak
dapat
berkomunikasi Intoleransi aktifitas
verbal dan non fisik
verbal.
21/11/2019 Kurang perawatan
DS:- diri
DO:
 Klien tidak dapat
menggerakkan
anggota badan
dan sendi, tetapi
ada tahanan
gravitasi
 Skor Norton: < 12
(9)
 AKS : G
 BAB: dipempres
 Terpasang infus
dan kateter.

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
pada jalan napas, sekunder teradap proses inflamasi pada paru
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurangnya
intake sekunder terhadap kesulitan menelan
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik
dari otot-otot bicara sekunder akibat afasia ekspresif
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan intoleran mobilitas fisik

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.S
Umur : 78 tahun
NO WAKTU Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
DP
1. 21/11/2019 Setelah dilakukan tindakan  Kaji ulang sekresi,
keperawatan selama 3x24 kualitas, warna dan
jam, jalan nafas menjadi konsistensinya.
efektif..  Monitar frekuensi
Kriteria hasil: pernafasan
 Frekuensi pernafasan:16-  Auskultasi bunyi dada
20x/menit. untuk mengetahui adanya
 Tidak ada suara nafas bunyi nafas tambahan
tambahan (ronkhi, krekels).
 Produksi sputum berkurang  Lakukan postural
 Jalan nafas bersih. drainase dengan melihat
kondisi Pasien .
 Berikan banyak minum
hangat untuk membantu
mengencerkan sekresi.
 Kolaborasi: berikan obat
ekspektoran, berikan O2.
2. 21/11/2019 Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi bising usus,
keperawatan selama 3x24 catat adanya nyeri
jam, kebutuhan nutrisi Pasien abdomen/perut kembung.
terpenuhi.  Tentukan program diet
Kriteria hasil: TKTP dan pola makan
 Tidak terjadi penutunan yang tepat.
berat badan.  Berikan perawatan gigi
 Menunjukan status nutrisi dan mulut Pasien .
yang baik.  Kolaborasi: berikan
 Terjadi peningkatan nilai vitamin Bcomplek, vitamin
Hb. C dan kalsium.
 Terjadi peningkatan BMI
dan RBW.
3. 21/11/2019 Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan faktor-faktor
keperawatan selama 3x24 yang meningkatkan
jam, komunikasi Pasien dapat pendengaran dan
terpenuhi. pengertian:
Kriteria hasil:  Bicara secara terang
 Pasien mampu menerima dan jelas, menghadap
pesan-pesan melalui ke arah klien.
metode-metode alternative  Gunakan sentuhan dan
seperti komunikasi tertulis, gerakan untuk
bahasa isyarat, bicara yang meningkatkan
jelas.. komunikasi. Jika klien
 Memperlihatkan dapat membaca bibir,
peningkatan kemampuan pandang langsung klien
untuk mengerti. dan bicara perlahan dan
jelas.
2. Berikan metode
alternative komunikasi:
 Gunakan kertas dan
pensil, kedipan mata,
anggukan kepala.
3. Berikan lingkungan yang
tenang
4. Bila individu dapat
memahami hanya bahasa
isyarat, sediakan
penerjemah untuknya
sebanyak mungkin.
5. Validasi pemahaman
individu
denganmengajukan
pertanyaan yang
memerlukan jawaban “ya”
atau “tidak”. Hindari
menanyakan anda
mengerti?
6. Kaji apakah ada impaksi
serumen yang
mengganggu
pendengaran.
4. 21/11/2019 Setelah dilakukan tindakan  Kaji faktor penyebab
keperewatan selama 3x24 kegagalan mobilisasi.
jam, kebutuhan perawatan diri  Tingkatkan partisipasi
kelaya terpenuhi. optimal
Kriteria hasil:  Berikan oral higiene
 mendemontrasikan sebelum dan sesudah
kebersihan optimal makan.
setelah bantuan dalam  Berikan makanan sesuai
perawatan diberikan. diet pasien .
 Bantu pasien dalam
kebersihan diri.
 Bantu pasien dalam
berpakaian.
 Bantu pasien untuk BAB
dan BAK.

D. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S
Umur : 78 tahun
No.DP Waktu Implementasi Evaluasi ttd
1. 21/11/2019
08.00  Memonitor frekuensi S:-
pernafasan O:
08.30  Melakukan auskultasi  RR: 24X/menit.
bunyi dada untuk  Masih terdegar suara
mengetahui adanya bunyi nafas serak.
nafas tambahan.. A: Masalah teratasi
09.00  Kolaborasi: memberikan sebagian.
O2. P: lanjutkan intervensi:
 Lakukan fisioterapi dada.
 Kolaborasi untuk
pemberian ekspektoran.
 Lakukan postural
drainage.

2. 07.30  Memberikan diet sonde S:-


Pasien 1900 kkalori 75 O:
gram protein.  Bising usus positif.
08.00  Kolaborasi: memberikan  Abdomen lembek.
metrinidasol 100 gram.  Bibir dan mulut bersih.
08.30  Melakukan auskultasi  Obat masuk.
bising usus, catat adanya
 Diet masuk
nyeri abdomen/perut
A: Masalah teratasi sebagian.
09.00 kembung.
P: Lanjutkan intervensi:
 Memberikan perawatan
 Berikan oral higiene.
gigi dan mulut.
 Berikan diet sesuai
jumlah diet pasien .

3. 10.00
 Berbicara secara terang
S:-
dan jelas, menghadap ke
O:
arah klien.
11.00 Klien belum dapat
 Menggunakan sentuhan
memberikan respon berarti.
dan gerakan untuk
A: Masalah teratasi sebagian.
meningkatkan komunikasi.
P: Pertahankan intervensi
jika klien dapat membaca
bibir, pandang langsung
klien dan bicara perlahan
dan jelas.
12.00
 Memberikan lingkungan
yang tenang
4. 08.10
 Mengkaji faktor penyebab S:-
08.45 kegagalan mobilisasi. O:
 Meningkatkan partisipasi  Kebutuhan klien terpenuhi
09.00 optimal dengan bantuan total.
09.30  Memberikan oral hygiene.  Pasien belum dapat
 Bantu Pasien untuk BAB melakukan aktivitasnya.
13.00 dan BAK A: Masalah teratasi sebagian.
 Bantu Pasien untuk P: Pertahankan intervensi
makan (lewat sonde)

No. Waktu Implementasi Evaluasi ttd


DP
1. 22/11/2019
08.00  Memonitar frekuensi S:-
pernafasan O:
08.30  Melakukan auskultasi  RR: 22X/menit.
bunyi dada untuk  Masih terdengar suara
mengetahui adanya bunyi nafas serak.
nafas tambahan.. A: Masalah teratasi
 Melakukan postural sebagian.
drainage. P: lanjutkan intervensi:
 Lakukan fisioterapi dada.
 Lakukan postural
drainage.
2. 07.30  Memberikan diet sonde
Pasien 500cc kkalori, 75 S:-
gram protein. O:
08.00  Kolaborasi: memberikan  Bising usus positif.
therapy peros (gerus lewat  Bibir dan mulut bersih.
sonde).  Obat masuk.
08.30  Melakukan auskultasi
 Diet masuk
bising usus, catat adanya A: Masalah teratasi sebagian.
nyeri abdomen/perut P: Lanjutkan intervensi:
09.00 kembung.  Berikan oral hygiene
 Memberikan perawatan setiap hari..
gigi dan mulut.  Berikan diet sesuai
jumlah diet Pasien .
3. 10.00
 Berbicara secara terang S:-
dan jelas, menghadap ke O:
arah klien. Klien dapat memberikan
11.00
 Menggunakan sentuhan
dan gerakan untuk respon dengan melihat
meningkatkan komunikasi. dan mengerutkan dahi.
jika klien dapat membaca A: Masalah teratasi sebagian.
bibir, pandang langsung P: Pertahankan intervensi
klien dan bicara perlahan
dan jelas.
12.00  Memberikan lingkungan
yang tenang

4. 08.10  Membantu Pasien ROM


pasif. S:-
09.00  Memberikan oral hygiene. O:
09.15  Membersihakn mata dan  Kebutuhan klien terpenuhi

oral hygiene. dengan bantuan total.


09.20  Menyisir rambut Pasien  Pasien belum dapat
09.30 melakukan aktivitasnya.
 Membantu Pasien untuk
BAB dan BAK  Rambut rapi dan kotor
10.00  Bibir dan mulut bersih.
 Memberikan terapi sinar
matahari. A: Masalah teratasi sebagian.
13.00
 Membantu Pasien untuk P: Pertahankan intervensi
makan (lewat sonde).

No. Waktu Implementasi Evaluasi ttd


DP
1. 23/11/2019
08.00  Memonitar frekuensi S:-
pernafasan O:
08.30  Melakukan auskultasi  RR: 20X/menit.
bunyi dada untuk  Masih terdengar suara
mengetahui adanya bunyi nafas serak.
nafas tambahan.. A: Masalah teratasi
 Melakukan postural sebagian.
drainage. P: lanjutkan intervensi:
 Lakukan fisioterapi dada.
 Lakukan postural
drainage.

2. 07.30  Memberikan diet sonde S:-


Pasien 500cc kkalori, 75 O:
gram protein.  Bising usus positif.
08.00  Kolaborasi: memberikan
therapy peros (gerus lewat  Bibir dan mulut bersih.
sonde).  Obat masuk.
08.30  Melakukan auskultasi  Diet masuk
bising usus, catat adanya A: Masalah teratasi sebagian.
nyeri abdomen/perut P: Lanjutkan intervensi:
09.00 kembung.  Berikan oral hygiene
 Memberikan perawatan setiap hari..
gigi dan mulut.  Berikan diet sesuai
jumlah diet Pasien .

3. 10.00  Berbicara secara terang


dan jelas, menghadap ke S:-
arah klien. O:
11.00  Menggunakan sentuhan Klien dapat memberikan
dan gerakan untuk respon dengan melihat
meningkatkan komunikasi. dan mengerutkan dahi.
jika klien dapat membaca A: Masalah teratasi sebagian.
bibir, pandang langsung P: Pertahankan intervensi
klien dan bicara perlahan
dan jelas.
12.00  Memberikan lingkungan
yang tenang

4. 08.10  Membantu Pasien ROM


pasif. S:-
09.00
 Memberikan oral hygiene. O:
09.15
 Membersihakn mata dan  Kebutuhan klien terpenuhi
oral hygiene. dengan bantuan total.
09.20
 Menyisir rambut Pasien  Pasien belum dapat
09.30
 Membantu Pasien untuk melakukan aktivitasnya.
BAB dan BAK  Rambut rapi
10.00
 Memberikan terapi sinar  Bibir dan mulut bersih.
matahari. A: Masalah teratasi sebagian.
13.00
 Membantu Pasien untuk P: Pertahankan intervensi
makan (lewat sonde).

E. EVALUASI
Nama : Ny.S
Umur : 78 tahun
Waktu No DP Catatan Perkembangan TTD
23/11/2019 1. S:-
O:
 Masih terdengar suara nafas serak.
 RR:20x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
Lakukan postural drainage bila kondisi Pasien
memungkinkan.
Lakukan foto therapy.

2. S: -
O:
 Diet Pasien 1900 kkal 75 gram protein masuk.
 BB: 40 kg.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
 Berikan diet sonde Pasien sesuai jumlah diet.
 Diskusikan dengan ahli gizi.
 Oral hygiene setiap hari.

3.
S:-
O:
 Klien dapat memberikan respon dengan melihat dan
mengerutkan dahi.
A: Masalah teratasi sebagian..
P: Pertahankan intervensi.

4.
S:-
O:
 Kebutuhan klien terpenuhi dengan bantuan total.
 Pasien belum dapat melakukan aktivitasnya.
 Rambut rapi
 Bibir dan mulut bersih.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Pertahankan intervensi.

LEMBAR PENGESAHAN

Tugas Gerontik
Telah disahkan dan disetujui, pada :

Hari : ____________________________
Tanggal : ____________________________

Mahasiswa Perceptor

Yusuf Effendi, S.Kep Abdul Kamid, S.Kep, Ners

LEMBAR KONSUL

NAMA : _________________________________
NPM : _________________________________
RUANG : _________________________________
PERCEPTOR : _________________________________

Hari/Tanggal Materi Tanda Tangan