Nama Pasien :.……………........................

Tanggal Lahir :.……………........................

Jl. Raya Cibarusah no 5, Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah
Kab. Bekasi, Jawa Barat,17340 No. Telp. (021) 89952340, Fax. (021) 89952460 No. RM :.……………........................
Email : rshm_cbr@yahoo.com
Kelas/Kamar :.……………........................

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

I. Pengkajian Keperawatan
Keluhan utama :_________________________________________________________________________

Nama & TTD

Tanda Vital Antropometri Fungsional
Perawat/bidan
1. TD :____ mmHg 1. Berat badan :_____Kg 1. Alat bantu :______________
2. Nadi :____ x/mnt 2. Tinggi badan :____ Cm 2. Protesa :______________
3. Suhu :_____ 0C 3. Lingkar kepala* :_____ 3. Cacat tubuh :____________
4. Respirasi :____ x/mnt 4. IMT :________ 4. ADL:  Mandiri  Dibantu
5. Skor nyeri :__________ * Khusus pediatri 5. Riwayat jatuh : +/_
6. Skor jatuh :__________ IMT : Indeks Masa Tubuh 6. Skrining nyeri : ada/tidak
Status Psikologis :  Depresi  Takut  Agresif  Melukai diri sendiri/orang lain
Hambatan edukasi :
 Bahasa :_____________
 Cacat/fisik/kognitif (Gangguan penglihatan/pendengaran lain_______________**
Agama/nilai kepercayaan :_______________ Pendidikan : ________________
Pekerjaan : _________________
Alergi : _____________________________________
( Beri tanda () pada kolom sesuai, (**) coret yang tidak perlu).
Discharge planning :__________________________________
Status Obstetri dan Ginekologi:

II. Pengkajian Medis

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O) Rencana dan Terapi (P) :

Kesan status gizi : Edukasi :

 Gizi kurang/buruk
 Gizi cukup
 Gizi lebih

Diagnosis (A) : Dirujuk/Konsul ke :

 
 
Kode ICD 10
Nama dan tanda tangan dokter

( )
 Catatan Terapi dan TTD dan
Tgl Poliklinik Diagnosa
(T, N, R,S, BB dan Anamnesa) Tindakan Nama Jelas