SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari Alm/Almh …………,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Alm/Almh …………
meniggal dunia karena…………………… di ………………… Tanggal Bertempat tinggal
terakhir di ……….. Semasa hidupnya menikah ………. Kali dengan ……………………….dan
dikaruniai …...... orang anak, sehingga meninggalkan Ahli Waris sebagai berikut :

1. NIK : 1173021507740006
Nama :
Tempat/Tgl lahir : Sigli, 15-07-1974
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Gampong Blang Weu Baroh Kec. Blang Mangat
Kota Lhokseumawe.
2. NIK : 1173021507740006
Nama :
Tempat/Tgl lahir : Sigli, 15-07-1974
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Gampong Blang Weu Baroh Kec. Blang Mangat
Kota Lhokseumawe.
Dan kami adalah Ahli Waris dari Alm/Almh ………… bila mana dikemudian hari terbukti
tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak
manapun juga.
Blang Weu Baroh, 12 Desmber 2010
Ahli Waris

1 ……………………….
2 ……………………….
Mengetahui :
1. Sekretaris Gampong…………………………...( ……………………)
2. Kepala Dusun …………………………………(….…………………)
3. Tgk. Imum Gampong …………………………( ……………………)

Bahwa Ahli Waris adalah benar warga kami, surat

pernyataan ini tercatat dalam register
Nomor : ………………….
Tanggal : ………………….
Keuchik Gampong Blang Weu Baroh
Kecamatan Blang Mangat

( NURDIN AHMAD )
Surat pernyataan ini tercatat dalam register :
Nomor : ………………….
Tanggal : ………………….
Camat Blang Mangat

( MUNADI. S. Sos )
Penata TK.I.Nip. 197012311994031021
 SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari Alm/Almh …………,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Alm/Almh …………
meniggal dunia karena…………………… di ………………… Tanggal Bertempat tinggal
terakhir di ……….. Semasa hidupnya menikah ………. Kali dengan ……………………….dan
dikaruniai …...... orang anak, sehingga meninggalkan Ahli Waris sebagai berikut :

1. NIK : 1173021507740006
Nama :
Tempat/Tgl lahir : Sigli, 15-07-1974
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Gampong Blang Weu Baroh Kec. Blang Mangat
Kota Lhokseumawe.
2. NIK : 1173021507740006
Nama :
Tempat/Tgl lahir : Sigli, 15-07-1974
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Gampong Blang Weu Baroh Kec. Blang Mangat
Kota Lhokseumawe.
Dengan ini memberi hak kuasa penuh kepada Abang kandung kami :

1. NIK : 1173021507740006
Nama :
Tempat/Tgl lahir : Sigli, 15-07-1974
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Gampong Blang Weu Baroh Kec. Blang Mangat
Kota Lhokseumawe.
Untuk bertindak dan atas nama pemberi kuasa
........................................................................KHUSUS.........................................................................
Untuk : menjual tanah milik kami yang tercantum dalam Akta Jual Beli, dengan Nomor : 906 / KTM /
1984 dengan Luas + 2860 M2, tanah tersebut terletak di Jalan Buloh Blang Ara Dusun Mesjid Lama
Gampong Blang Weu Baroh Kecamatan Blang Mangat Kota Lhokseumawe, dengan batas-batas :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Kebun Saudah ............ 105 M

Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Lorong ........................... 36 M
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Syarifuddin Ar............. 115 M
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Kariya / Saudah ............ 16 M
Demikian Surat Kuasa ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur paksaan
dan tekanan dari pihak manapun juga.
Apabila dalam surat ini kami ingkar, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Blang Weu Baroh, 12 dember 2010
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
1..................................Materai 6000
2 .................................
( .................................. )