II.

KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
1. Tanggal Verivali : VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
2. Nama Petugas Verivali : ................................. Kode
( ........................................ )
Tanda Tangan Petugas Verivali
KEMENTERIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur RAHASIA
3. Tanggal pemeriksaan :
I. PENGENALAN TEMPAT
( ........................................ )
4. Nama pemeriksa : 1. Provinsi 6. Alamat
Kode Tanda Tangan Pemeriksa
5. Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat : Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
1. Selesai di verivali dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Rumah Tangga tidak ditemukan 3. Kecamatan 8. Nama KRT
3. Rumah Tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada ( ................................ )
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
4. Bagian dari rumah tangga sesuai Prelist Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
No. Urut Ruta
5. Data Ganda 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga

1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut: a. KK01 f. KK06
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h.
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. b. KK02 g. KK07
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i.
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. c. KK03 h. KK08
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j.
d. KK04 i. KK09
c. AC 1. Ya 2. Tidak c.
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. e. KK05 j. KK10
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d.
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. III. KETERANGAN PERUMAHAN
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e.
1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. a.
yang ditempati: 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
2. Milik orang lain 4. Lainnya
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g.
o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2. Luas lantai .......... m 2
10 gram emas)

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 3. Jenis lantai terluas: 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah

a. Lahan a. 02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya

1. Ya, ..................... m 2 2. Tidak
03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
4a. Jenis dinding terluas: 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a.
a. d. Babi d. 2. Plesteran anyaman bambu/
a. Sapi kawat 5. Batang Kayu

b. e. b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Kerbau e. Kambing/Domba
5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
c. Kuda c. 02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
2. Tidak --> (R.5) 04. Genteng tanah liat 08. Bambu
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya
b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan:
6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar
Jumlah Tempat/Lokasi Omset usaha perbulan
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
Nama No. urut ART pekerja 1) < 1 juta 3) 5 - < 10 juta
1. Ada 02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
(Sesuai di Blok IV Kol (1)) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) (Orang) 2. Tidak ada 2) 1 - < 5 juta 4) > 10 juta 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
(1) (2) (3) (4) (5) 04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

1) .......................................................... .................................................................................
8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli

2) .......................................................... ................................................................................. 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a.

1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt

b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: b.
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
3) .......................................................... .................................................................................
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 4. Gas kota/biogas 7. Arang
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 1. Ya 2. Tidak a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
1. Ya 2. Tidak e.
3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan
3. Ya 4. Tidak f. b. Jika R.10a berkode 4, No. ID Pelanggan : PGN/Gas Kota/...........................*)
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. f. Asuransi kesehatan lainnya
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada --> (R.12)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g.

c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 2. Plengsengan 4. Tidak pakai
BPJS Kesehatan/Jamkesmas
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya

*) Coret yang tidak sesuai

 RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA KOL Ter ca nt u m Kepem ilika n Untuk UNT UK A RT 5 TA HUN KE ATA S
Pe ny a k it KE IK UT SE RTA A N P RO GRA M (IS I KODE)
(8) = ka rtu Wanita Jen is
Sta tus dal a m
Hu b u n g a n N o m o r u Hu b u n g a n J e n i s k 2 atau 3, kr on is / m JIKA K OL O M (15 ) = 1 atau 2
pe rka wina n identita s Usia Disabilitas
e l a m i n K art u ena h un
den g an ke r u t k e l u a den g an ke K ep e - 10-49 B ekerja/membantu Lapangan St at us K et er an g a n
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA rga K elu ar g a Par- Je nj a ng d an j K el as K P S/ KIS/ KIP/ PKH R a s ki n/
pa l a ru m a pal a kel ua Um ur mili k an 0. Tidak memiliki tahun bekerja s elam a u s a h a d a ri k e d ud u k a n K e b era d a a n KKS Rastr
PBI J K N BS
a kt a / (KK ) d i t isipasi e n i s p e n d i d i k terti n g gi Ijazah A n gg ot a
No. h tangg a rg a 1. Akta Kelahiran dan y a ng seminggu yang lalu pekerjaan d al am M a
1. Laki- ( Ta h u n) sekolah an t er t i n g gi y tertinggi
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK bu ku rum a h 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 utam a p e k erj a an R um a h
laki a n g p e r n a h / s p er n ah/ yang dimiliki 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Urut ni k ah ut a ma Tan g g a
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BA YI. Tuliskan nama sesuai dengan 2. Perem- tan gg a i ni 4. KTP e d a n g d i d u d u s e d a ng 1. Ya, .... jam 2. Tidak 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya
at au Status di d u d uki
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan 8. SIM ki 2. Tidak --> Stop 2. Tidak 2. Tidak
a kt a kehamilan
1. Ya
(Isi kan c er a i
(Isi kan 2. Tidak (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isi kan (Isi kan (Isi kan
KODE) (Isi kan (Isi kan (Isik an K ODE) (Isikan (Isikan (Isikan (Isi kan
2. Tidak (Isikan KODE) KO DE) KO DE ) KO DE )
KODE) KODE) KODE ) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KO DE )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggunga n tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tingga l dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk K ependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk K ependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

KodeKolom 3 KodeKolom 5 KodeKolom 8 KodeKolom13 Kode Kolom14 KodeKolom15 KodeKolom16 KodeKolom17 KodeKolom20 KodeKolom21 KodeKolom22
Hubungan d e n g a n Hu bu n ga n d e ng a n Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisi p asi s ek ol ah: Je nja ng d an je nis pen didik a n Kelas t erti ng gi y an g p er na h/ L ap a ng a n us a ha d ari p ek erj aa n utama : Status kedudukan dalam Status Keberadaan
k ep al a r u m ah t a n g g a : ke p ala k el u ar g a: 1. Belum kawin tertinggi y ang pernah/ se dan g se da ng di du d uki: pe kerj aa n utama : Anggota Rumah Tangga :
2. Kawin/nikah 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tam at) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
tangga 2. Istri/suami 4. Cerai mati cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
Kode Kolo m18
2. Istri/suami 3. Anak 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki : 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/
3. Anak 4. Menantu Kode Kolom9 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh Pindah
tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga
4. Cucu
5. Menantu 5. Orang
6. Cucu tua/ Kepe
ni k ahmili
a ta kuan
a ktakt
a ca/e br ai 04. Tuna
u k: u 05. Tuna rungu
wicara& wicara retardasipenderita
11. Mantan 6.5.Tuberculosis
Diabetes (kencing
(TBC)manis) bersekolah lagi 04. Paket
05. SMP/SMPLB
B 1.0.SD/sederajat
Tidak punya ijazah 6.5. Peternakan
Perikanan budidaya 16.Jasa
17. Keuangan & asuransi
pendidikan dibayar
4. Buruh/karyawan/pegawai swasta Baru
6. Orang tua/ mertua 0. Tidak 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
1. Ya, dapat ditunjukkan
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 2. Ya, tidak dapat 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
ditunjukkan
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar