Laporan Kasus Sulit

Ileus Obstruktif Total ec Invaginasi

Disusun oleh :
dr. Alrein Putrananda

Pembimbing:
dr. Bondhan Prajati
dr. Iik Rachmawati

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
PERIODE FEBRUARI 2019-2020
 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : An. S

Usia : 6bln

Alamat : Klutuk

No. Rekam medik : 00.19.98.xx

Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2019

Ruangan : Instalasi Gawat Darurat-Rawat Inap

DPJP : dr.Rinaldo spB, dr. Arfianti spA

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis kepada keluarga pasien pada saat datang ke
IGD RSUD Balaraja

Keluhan Utama :

Bab cair disertai darah sejak 1 hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 hari smrs ibu pasien mengatakan pasien masih bab cair disertai darah
berwarna merah segar, selain itu juga ibu pasien mengatakan bahwa perut pasien
kembung dan tegang. BAK sedikit.
3 hari smrs ibu pasien mengatakan bahwa pasien bab cair sebanyak 3x dalam
sehari, air (+) ampas (+) lender (-) darah (-)
Pasien mengkonsumsi ASI namun selama 1 bulan terakhir pasien beberapa kali
diberi pisang oleh ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal serupa.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa pada keluarga dan saudara kandung pasien disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini

Riwayat Psikososial
Pasien ASI semenjak lahir. Pasien sering diberi makan pisang 1 bulan SMRS
(usia 5 bulan).

C. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum

o Kesadaran : composmentis

o Kesan sakit : tampak sakit sedang

 Tanda Vital

o Nadi : 110x/menit

o RR : 29x/menit

o Suhu : 36.4˚C

o Saturasi : 99%

 Status Generalis

o Kepala : Normocephal. UUB cekung

o Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflex
cahaya langsung +/+

o Telinga : Normotia, sekret (-/-)

o Hidung : Tidak ada deformitas, deviasi septum (-), discharge (-), nyeri
tekan (-)

3
 o Mulut : mukosa bibir kering

o Leher : pembesaran KGB (-).

o Thoraks :

 Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan napas simetris, pernapasan

thorakoabdominal, sela iga normal, sternum datar, retraksi (-),

 Palpasi : pernapasan simetris

 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,

BJ I & II regular, gallop (-), murmur (-)

o Abdomen

 Inspeksi : cembung

 Auskultasi : BU menurun , venous hump (-), arterial bruit (-)

 Perkusi : Timpani 4 kuadran

 Palpasi : distended LP 47cm

o Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT < 2detik.

o Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT < 2detik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tangggal 25/12/2019 pukul 01.38 wib

Hematologi Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 10,8 g/dL 10,4-15,6

Hematokrit 31 % 31-41

4
 Eritrosit 4,41 10^6/uL 3,60-5,20

Lekosit 10,82 10^3/uL 6,00-18,00

Trombosit 463 10^3/uL 150 – 450

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0-2

Eosinofil 0 % 1-4

Batang 0 % 0-6

Segmen 49 % 20-40

Limfosit 33 % 48-78

Monosit 18 % 2-11

MCV 71 % 76-92

MCH 25 % 23-31

MCHC 35 % 32-36

Kimia Klinik

Natrium 128 mmol/L 129-143

Kalium 4,3 mmol/L 3,6-5,8

Clorida 100 mmol/L 93-112

Imunoserologi

CRP 16-32 mg/dL NEGATIF (<6)

RESUME

5
 1 hari smrs ibu pasien mengatakan pasien masih bab cair disertai darah
berwarna merah segar, selain itu juga ibu pasien mengatakan bahwa perut pasien
kembung dan tegang. BAK sedikit. 3 hari smrs ibu pasien mengatakan bahwa pasien
bab cair sebanyak 3x dalam sehari, air (+) ampas (+) lender (-) darah (-). Pasien
mengkonsumsi ASI namun selama 1 bulan terakhir pasien beberapa kali diberi pisang
oleh ibu pasien.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran Compos mentis, nadi 110x/menit,
UUB cekung, mukosa bibir kering, akral hangat, abdomen distended, serta
pemeriksaan laboratorium, segmen 49, limfosit 13, monosit 18, MCV 71, Natrium 128,
CRP 16-32.

DIAGNOSIS

1. Diare cair akut dehidrasi sedang

2. Susp. Ileus paralitik

DIAGNOSIS BANDING

Ileus obstruktif susp invaginasi

PENATALAKSANAAN Di IGD

a. Medikamentosa
- IVFD RL 175/kgBB/24jam
b. Non medikamentosa
- Pasang NGT
- Konsultasi dengan Sp. Anak
- Rawat Inap

Hasil konsultasi dengan dr. Arfianti, Sp.A

Diagnosis : Susp. Ileus paralitik

Saran :

 Rawat inap
 Rehidrasi IVFD RL 175cc/kgBB/24jam

6
 Maintenance IVFD RL 3cc/kgBB/jam
 IV ceftriaxone 2x180mg
 IV metronidazole 90mg (loading dose) 3x 45mg (maintenace dose)