askep Halusinasi penglihatan

LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Halusinasi penglihatan

II. TINJAUAN TEORITIS

a) Pengertian
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu
baik.
b) Rentang Respon Halusinasi
Rentang Adaptif Rentang MalAdaptif

- Pikiran logis - Distorsi pikiran - Gangguan

pikiran/delusi
- Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi
- Emosi konsisten - Reaksi emosi berlebihan - Sulit
berespon emosi
dengan pengalaman / berkurang
- Perilaku sesuai - Perilaku aneh/tidak biasa - Perilaku
disorganisasi
- Berhubungan sosial - Menarik diri - Isolasi
sosial
c) Macam-Macam Halusinasi
1. Halusinasi pendengaran
Individu mendengar suara membicarakan, mengejek,
menentukan, mengancam, tetapi tidak ada suara di
sekelilingnya
2. Halusinasi penglihatan
Individu melihat pandangan orang, binatang, atau sesuatu
yang tidak ada.
3. Halusinasi pembauan
Individu yang mengalami mengatakan mencium bau seperti :
bau bunga, kemenyang, dan mayat yang tidak ada
disekelilingnya.
4. Halusinasi pengecapan
 Biasanya merasa mengecap rasa seperti : darah, urine/feses.
5. Halusinasi perabaan
Individu merasa ada seseorang yang meraba/memukulnya.

d) Fase-Fase Halusinasi
1) Fase I Comforting (Ansietas sedang : halusinasi
menyenangkan)
Karakteristik : Kx mengalami perasaan, mendalam seperti ansietas, kesepian,
rasa bersalah, dan takut serta mencoba untuk berfokus pada
pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu
mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori
berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat
ditangani non psikotik
Perilaku kx : - Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai
- Menggerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Jika sedang asyik diam dan asyik sendiri
2) Fase II Cumdemning (Ansietas berat : halusinasi menjadi
menjijikkan)
Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan kx mulai
lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Kx mungkin
mengalami oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari
orang lain Psikotik ringan
Perilaku kx : Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat
ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan, TD.
Rentang perhatian menyempit asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi
dan realita.
3) Fase III Controlling (Ansietas berat : pengalaman sensori
menjadi berkuasa)
Karakteristik : Kx berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi
dan menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi
menarik. Kx mungkin mengalami pengalaman kesepian jika
sensori halusinasi berhentipsikotik
Perilaku kx : - Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti
- Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
- Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit
- Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat, berkeringat, tremor,
tidak mampu mematuhi perintah
 4) Fase IV Canquering (panik : umumnya menjadi melebur
dalam halusinasinya)
Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika kx mengikuti
perintah halusinasi. Halusinasi berakhir dari beberapa
jam/hari jika tidak ada intervensi terapeutikpsikotik berat
Perilaku kx : - Perilaku kekerasan
- Agitasi
- Menarik diri
- Katatonia
- Tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks
- Tidak mampu berespon lebih dari satu orang
e) Penyebab
Halusinasi disebabkan oleh Skizofrenia gangguan mental
organik, penggunaan zat halusinofenik, ketidakseimbangan
endokrin, gangguan afektif, depresi, sindrom putus asa dan
keracunan obat.
f) Tanda dan Gejala
- Bicara, senyum, tertawa sendiri
- Melihat dan merasa sesuatu yang tidak nyata
- Ketakutan
- Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
- Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
- Tidak dapat memusatkan perhatian (konsentrasi)
- Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal
- Sikap curiga dan bermusuhan
- Menarik diri, menghindar dari orang lain
- Sulit membuat keputusan
- Mudah tersinggung, jengkel, marah
- Muka merah, kadang pucat
- Ekspresi wajah tegang
- TD meningkat
- Nafas terengah-engah
- Nadi cepat
- Banyak keringat

III. A. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan ….(CP)

Isolasi social : menarik diri

 Gangguan konsep diri : harga diri rendah

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Isolasi social, menarik diri
4. Gangguan konsep diri, harga diri rendah

DATA YANG PERLU DIKAJI

a. Isi halusinasi yang dialami oleh klien
Tanyakan pada klien apa bentuk bayangan yang dilihat
b. Waktu dan frekuensi halusinasi
Tanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul ?
berapa kali sehari ?
c. Situasi pencetus halusinasi
Tanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami
sebelum halusinasi muncul
d. Respon klien
Tanyakan kepada klien apa yang dilakukan oleh kx saat
mengalami pengalaman halusinasi

IV. DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d
halusinasi penglihatan
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan b/d
menarik diri
3. Isolasi sosial menarik diri b/d harga diri rendah

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. TUM :
Tidak terjadi perilaku kekerasan
b. TUK :
1. Kx dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya
- Sapa kx dengan ramah, baik verbal maupun non verbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya
- Berikan kx perhatian kebutuhan dasar kx
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
c. Dengarkan ungkapan kx dengan sikap empati
2. Kx dapat mengenal halusinasinya
a. Adakan kontak sering dan singkat secara jelas
b. Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi
c. Bantu kx mengenal halusinasinya
d. Diskusikan dengan kx apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi
3. Kx dapat mengontrol halusinasi
a. Identifikasi bersama kx cara tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi
b. Diskusikan cara dan manfaat yang digunakan kx
c. Diskusikan cara baru untuk memutuskan atau mengontrol
timbulnya halusinasi
d. Ajarkan kx mengikuti kx aktivitas kelompok
4. Kx dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi
a. Anjurkan kx untuk memberi tahu keluarga jika mengalami
halusinasi
b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung
atau kunjungan rumah)
5. Kx dapat memanfaatkan dengan baik untuk mengontrol
halusinasinya
a. Diskusi dengan keluarga dan kx tentang jenis, dosis, frekuensi,
dan manfaat obat
b. Anjurkan kx meminta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya
c. Anjurkan kx berbicara dengan dokter tentang manfaat dan
efek samping obat yang dirasakan
d. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
e. Bantu kx menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
f. Beri informasi waktu, follow up atau kapan perlu mendapatkan
bantuan, bilamana halusinasi tidak terkontrol dan resiko
mencederai orang lain
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN

Masalah : Halusinasi penglihatan

Pertemuan : Pertama

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Kx merasa bingung, px gelisah, merasa ketakutan
2. Diagnosa keperawatan
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d
perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Tujuan khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasi
4. Tindakan keperawatan
a. Membina hubungan saling percaya
- Sapa kx dengan ramah baik verbal maupun non verbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya
- Berikan pada kx, perhatian kebutuhan dasar kx
- Beri kesempatan kepada kx untuk mengungkapkan
perasaannya
- Dengarkan ungkapan px dengan sikap empati
b. Kx dapat mengontrol halusinasi
1. Adakan kontak sering dan singkat secara jelas
2. Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi
3. Bantu kx mengenal halusinasinya
4. Diskusikan dengan px apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi

B. STRATEGI KOMUNIKASI
a. Orientasi
1. Salam terapeutik :
“Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya IFRAHATUL
ISTIANAH, saya dipanggil iif, saya akan merawat ibu selama di
RSJ Menur. Nama ibu siapa, ibu senang dipanggil siapa ?”
2. Evaluasi/validasi :
“Bagaimana perasaan mbak selama ini ?”
3. Kontrak : “Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang
bayangan yang mbak lihat ? berapa lama kita akan berbincang
? bagaimana kalau 10 menit ? dimana tempat yang menurut
mbak cocok untuk kita berbincang-bincang ? Bagaimana kalau
di sini saja ?”
b. Kerja
“Coba mbak ceritakan bayangan yang sering mbak lihat ?
Apakah mbak bisa melihat bayangan tersebut ? Kalau mbak
melihat bayngan apa ? kapan saja mbak melihat bayangan itu ?
Situasi yang bagaimana yang menjadi pencetus munculnya
bayangan tersebut ? Berapa kali mbak melihat bayangan itu ?
Apakah mbak merasa terganggu ? Apa yang mbak lakukan
pada saat melihat bayangan tersebut ? Bagaiamana perasaan
mbak ketika melihat bayangan itu ?”
c. Terminasi
1. Evaluasi subyektif : saya senang sekali mbak sudah
menceritakan bayangan yang mbak lihat. Bagaimana perasaan
mbak setelah kita berbincang-bincang ?
2. Evaluasi obyektif : jadi seperti mbak katakan seperti tadi
bayangan yang mbak lihat, bayangan muncul saat …., dalam
sehari bayangan muncul sebanyak, dan yang mbak rasakan …,
yang dilakukan setelah melihat bayangan tersebut.
3. Tindak lanjut :
Kalau mbak melihat bayangan itu lagi mbak panggil perawat
agar dibantu oleh perawat.
4. Kontrak yang akan datang
Nanti kita berbincang-bincang lagi ya mbak, kita akan
diskusikan bagaimana bayangan itu dikendalikan ? bagaiamana
kalau kita bercakap-cakap di depan TV ?

Pertemuan II
1. Kondisi Klien
 Kx tampak menyendiri
 Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d
halusinasi penglihatan.
 3. Tujuan
Kx dapat mengontrol halusinasinya.
4. Tindakan Keperawatan
 Diskusikan dengan klien cara yang dilakukan selama ini
untuk mengontrol halusinasinya
 Diskusikan manfaat dan kerugian cara yang dilakukan
selama ini
 Diskusikan dengan kx cara baru mengontrol halusinasinya
5. Strategi Komunikasi
a. Orientasi
 Salam terapeutik : Selamat pagi
 Evaluasi/validasi : Bagaimana perasaan mbak hari ini, apakah mbak masih
melihat bayangan-bayangan lagi ?
 Kontrak : Seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan berbincang-
bincang tetnang bagaimana agar bayangan yang mbak lihat
dapat kendalikan ? mbak mau berapa menit ? bagaimana kalau
10 menit ? mau di mana kita berdiskusi ?
b. Kerja
Kalau mbak melihat bayangan seperti yang mbak katakan
kemarin sangat menganggu mbak. Apa yang mbak lakukan ?
Bagaimana perasaan mbak waktu itu ? Apa yang pikirkan ?
Apakah dengan cara seperti itu yang mbak lihat berkurang ?
Cara yang mbak sebutkan tadi sudah bagus, saya punya
berbagai alternative untuk mengendalikan bayangan yang
mbak lihat. Caranya adalah : pertama kalau mbak melihat
bayangan itu, langsung mbak katakan dalam hati, saya tidak
mau lihat … pergi, pergi…coba ulangi lagi.
Cara yang kedua mbak langsung pergi ke perawatnya,
katakan pada perawat bahwa mbak melihat bayangan. Perawat
akan mengajak mbak ngobrol sehingga bayangan itu akan
hilang dengan sendirinya.
Cara yang ketiga menyibukkan diri dengan berbagai
kegiatan yang bermanfaat, jangan biarkan waktu luang dibuat
untuk melamun dan menyendiri.
c. Terminasi
 Evaluasi subyektif : Bagaimana perasaan mbak setelah kita berbincang-bincang ?
 Evaluasi obyektif : Jadi ada empat cara untuk mengendalikan halusinasi
- Pertama : Menghindari halusinasi
- Kedua : Berbincang-bincang dengan orang lain
- Ketiga : Mengatur aktivitas sehingga tidak ada waktu luang
- Keempat : Minum obat teratur
 Tindak lanjut : Mbak kalau bayangan itu muncul lagi langsung mbak mencoba
cara-cara yang saya sebutkan tadi.
 Kontrak yang akan datang : Nanti kita bercakap-cakap lagi ya mbak, kita akan diskusikan
obat-obatan yang akan mbak minum. Untuk mengatasi
bayangan yang mbak lihat dan menganggu mbak. Nanti kita
bercakap-cakap di sini, ya ?

Pertemuan III
1. Kondisi Klien
- Kx tampak menyendiri
- Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d
halusinasi penglihatan.
3. Tujuan Khusus
Klien dapat :
a. Membina hubungan saling percaya
b. Menghilangkan halusinasi px secara bertahap
c. Meningkatkan rasa kepercayaan diri px secara bertahap
d. Mendapat dukungan :
1. Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan keadaan yang
dialami px
2. Anjurkan keluarga menjenguk px lebih sering
e. Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara
benar bagi kesembuhan
4. Tindakan Keperawatan
Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar
bagi kesembuhan.
a. Jelaskan pentingnya minum obat secara teratur
b. Berikan obat sesuai dengan instruksi dokter
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM
PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN

1. Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi mbak ?”
b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan mbak setelah makan ?”
“Bagaimana mbak, perasaan mbak hari ini apakah masih
melihat bayangan?”
c. Kontrak
“Mbak ingat apa yang akan kita lakukan sekarang, sesuai
dengan janji kita tadi, sekarang kita membicarakan pentingnya
minum obat, tujuannya agar mbak cepat sembuh.”
“Mbak mau berapa lama bercakap-cakap bagaimana kalau 10
menit, mbak mau bercakap-cakap dimana, bagaimana kalau di
ruangan ini?”
2. Kerja
- Mbak kalau makan berapa kali sehari ?
- Apakah mbak habis 1 porsi sekaAli makan ?
- Mbak kalau mau cepat sembuh obatnya harus diminum teratur ?
3. Terminasi
a. Evaluasi respon px terhadap keperawatan
1. Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mbak setelah ngobrol dengan kita dan
teman-teman?”
2. Evaluasi obyektif
“Coba mbak sebutkan apa saja manfaat dari obat yang mbak
minum?”
b. Rencana lanjut px
“Mbak jadwal yang telah dibuatkan dijalankan dengan teratur
ya? Jika mbak menemui kesulitan mbak bisa bertanya kepada
saya nanti atau besok.”
c. Kontrak yang akan datang
“Mbak jangan lupa apa yang telah dipelajari dan dijadwalkan
dilaksanakan dengan teratur. Jika ada kesulitan silahkan
menemui saya di tempat biasa.”