Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : Dr. dr. Endang Herliyanti Darmani, SpKK, FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Utari Gusti Yulimdra NIM : 1708435985

NAMA PASIEN : Nn. AA PENDIDIKAN : Mahasiswa

UMUR/TGL LAHIR : 22 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Perempuan
PEKERJAAN : Mahasiswa NO RM RSAA : 91.69.xx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 08 September 2018
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak keputihan yang mengeras dan kaku pada wajah dan jari-jari tangan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan kaku pada wajah dan jari-jari tangan sejak 5 tahun yang lalu.
Awalnya timbul bercak putih dan mengeras di ujung jari telunjuk kanan dan kiri. Bercak putih
yang mengeras tidak terasa gatal dan tidak nyeri. Semakin lama bercak semakin meluas ke
tangan kanan dan kiri. Kemudian tangan pasien terasa membengkak dan sakit, lalu jari-jari tangan
kanan dan kiri terasa kaku dan tertarik kemudian membengkok. Ujung-ujung jari pasien menjadi
luka namun tidak sakit. Pasien mengeluhkan jari-jari tangan akan pucat apabila beraktivitas
terlalu pagi dan kondisi udara yang dingin.
Pasien juga mengeluhkan timbul bercak putih dan mengeras di wajah namun tidak gatal
dan tidak nyeri. Bercak putih semakin meluas, lalu wajah terasa kaku dan mulut sulit untuk
dibuka. Kulit pasien juga terasa kering. Keluhan timbul bercak yang bulat dan mengkilat
disangkal. Keluhan tidak memberat bila terpapar sinar matahari. Kemudian pasien berobat ke poli
kulit dan kelamin RSUD AA dikatakan pasien mengalami penyakit kulit karena kelainan bawaan
daya tahan tubuh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti ini.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan ekstremitas
: Baik, BB = 35 Kg TB= 145 cm
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: atas: tidak ada nyeri tekan
bawah: tidak ada nyeri tekan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Regio facialis
Efloresensi : Makula hiperpigmentasi,ukuran lentikular, multiple batas difus, simetris, terdapat
face mask dan mikrostomia, tidak ditemukan butterfly rash
Penyebaran : regional

Lokasi : Regio digiti manus dextra et sinistra

Efloresensi : Hiperkeratosis, ukuran lentikuler, multiple, ditemukan adanya sklerodaktili dan
akrosklerosis
Penyebaran : Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan

( Raba- Nyeri – Suhu )

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAIANAN SELAPUT / MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : kuku normal, sklerodaktili, dan akrosklerosis,

pada jari-jari tangan.

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJAR LYMFE : tidak ada pembesaran KGB ( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :Hb………. Leuko……… Eri............... LED............. Dift………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan
FAECES : - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM :tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :tidak dilakukan
- Kuantitatif :tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :tidak dilakukan
- Kuantitatif :tidak dilakukan
Tes Serologi Lain :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : DPL, fungsi ginjal, rontgen toraks, pemeriksaan histopatologi,

tes ANA, immunoflourescence

RESUME :
Nn. AA, 22 tahun mengeluhkan kaku pada wajah dan jari-jari tangan sejak 5 tahun
yang lalu. Awalnya timbul bercak putih dan mengeras di ujung jari telunjuk kanan dan kiri.
Bercak tidak terasa gatal dan tidak sakit. Semakin lama bercak semakin luas ke seluruh tangan
kanan dan kiri. Kemudian tangan pasien terasa membengkak dan terasa sakit, lalu jari-jari tangan
kanan dan kiri terasa kaku dan tertarik kemudian membengkok. Ujung-ujung jari pasien menjadi
luka namun tidak sakit. Selain itu terdapat bercak putih di wajah. Bercak putih semakin meluas,
lalu wajah terasa kaku dan mulut sulit untuk dibuka. Kulit juga terasa kering. Keluhan tidak
dipengaruhi bila terpapar cahaya matahari.
Pada pemeriksaan status dermtologi ditemukan di regio facialis : Makula hiperpigmentasi
multiple, batas difus, simetris, terdapat face mask, dan mikrostomia. Pada regio digiti manus
dextra dan sinistra didapatkan hiperkeratosis, ukuran lentikuler, dan multiple. Selain itu terdapat
kuku normal, sklerodaktili dan akrosklerosis pada jari-jari tangan.

DIAGNOSIS BANDING :
- Skleroderma
- Raynaud Phenomenon
- Diskoid Lupus Eritematosus

DIAGNOSIS :
Skleroderma

TERAPI
 UMUM :
o Menghindari faktor pencetus yaitu dingin dan stres agar tidak terjadi fenomena
Raynaud
o Mengonsumsi makanan yang bernutrisi untuk menjaga daya tahan tubuh dan kulit
agar tidak terjadi infeksi sekunder
o Kontrol ulang setelah 1 bulan

 KHUSUS :
SISTEMIK : Metil prednisolon 2x8 mg/hari selama 1 bulan
Cyclosporine 1x100 mg /hari selama 1 bulan
Nifedipine 1x10 mg/hari selama 1 bulan

LOKAL: Inerson cream 20 mg + Fuson cream 10 mg

 TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

- QUO AD SANAM : Malam

- QUO AD VITAM : Malam
- QUO AD KOSMETIK : Malam

RESEP
Dokter : Utari Gusti Yulimdra
SIP/STR: 2/II/2017
Alamat : Jalan Kartini
Hp : 085363965977
Pekanbaru, 08 September 2018

R/ Metilprednisolon tab 8 mg No. LX

ʃ 2 dd tab 1

R/ Cyclosporine cap 100 mg No. XXX

ʃ 1 dd cap 1

R/ Nifedipine tab10 mg No. XXX

ʃ 1 dd tab1

R/ Inerson cr 20 mg
Fuson cr 10 mg
ʃ ue

Pro : Nn. AA
Umur : 22 tahun