Anda di halaman 1dari 2

Perihal: Permohonan Ijin Kerja Perawat (SIKP) KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tulungagung

Di

TULUNGAGUNG

Dengan hormant,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar
Jenis Kelamin :
Pendidikan Keperawatan :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Masa berlaku STR :
Nomor HP :
Alamat rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)
pada : .............................................................Sesuai Dengan Kepmenkes Nomor No. 17 Tahun 2013,
Tentang Perubahan Atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang
Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organiasi profesi
5. Foto copy KartuTanda Anggota (KTA)
6. Pas foto berwarna Beackground merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
7. Pas foto berwarna Beackground merah ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI bigreund merah
8. Foto copy KTP
9. Foto copy SIK (bagi yang perpanjangan)
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tulungagung, ...............................

Pemohon

http//PPNITulungagung.wordpress.com
Catatan : Surat Permohonan harap di ketik ( ___________________ )

http//PPNITulungagung.wordpress.com